全腔鏡下胸內(nèi)吻合術(shù)在下段食管癌中的應(yīng)用

沈飛 虞桂平 黃斌 吳松（通訊作者）

（江陰市人民醫(yī)院 江蘇 江陰 214400）

食管癌是目前常見的惡性腫瘤之一，其有效的治療仍是以手術(shù)為主[1]。隨著腔鏡技術(shù)的日益發(fā)展，食管癌微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)勢(shì)被越來越多的學(xué)者認(rèn)可。目前對(duì)于下段食管癌的微創(chuàng)仍以Mckeown術(shù)式為主（頸部吻合），我科采用胸腔鏡下Ivor-Lewis手術(shù)（胸內(nèi)吻合）治療下段食管癌20例，取得較好的近期療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組病例20例（男性16例、女性4例），年齡55～71歲，平均64.5歲。

入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前胃鏡檢查提示為單發(fā)腫瘤、腫瘤上緣距門齒距離32cm以上；（2）術(shù)前CT及上消化道造影提示腫瘤無明顯外侵、腫瘤≤T3、病變長度≤5cm；（3）無胸腹部其他病變及手術(shù)史；（4）術(shù)前檢查明確無明顯頸部、縱隔及腹腔淋巴結(jié)腫大、成團(tuán)（考慮手術(shù)切除困難的）；（5）無嚴(yán)重心肺疾病，心肺功能好，能耐受較長時(shí)間單肺通氣的。

1.2 手術(shù)方式

（1）腹部手術(shù)：患者平臥位，腹部做5個(gè)切口：臍下1cm處長約1cm切口作為腔鏡孔，右側(cè)鎖骨中線與臍上3cm水平線交點(diǎn)做長約1cm切口做主操作孔，右側(cè)鎖骨中線與肋弓交點(diǎn)偏外側(cè)做長約0.5cm切口為輔助操作孔，劍突下做長約0.5cm切口為輔助操作孔，左側(cè)鎖骨中線與臍上兩橫指水平線交點(diǎn)做長約0.5cm切口為輔助操作孔，建立人工氣腹，超聲刀游離胃小彎側(cè)，顯露胃左動(dòng)靜脈，用Hemo-lock夾閉胃左動(dòng)靜脈，然后游離胃大彎側(cè)，術(shù)中注意保護(hù)胃右動(dòng)脈及胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈，適當(dāng)擴(kuò)大膈肌裂孔，游離部分下段食管。術(shù)中清掃賁門旁、胃左動(dòng)脈旁、胃大小彎、肝總動(dòng)脈旁、脾動(dòng)脈旁、腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。取劍突下上腹正中切口約6cm，賁門處離斷下段食管，并制作管狀胃，胃底部與下段食管用雙7號(hào)線連接。腹部切口簡單縫合后用無菌貼膜封閉。

（2）胸部手術(shù)：左側(cè)臥位、單肺通氣。腋前線第4肋間長約6cm切口并用保護(hù)套撐開做為主操作孔，腋中線第7肋間長約1cm為觀察孔，腋后線與肩胛線之間第7肋間做長約1.5cm切口為輔助操作孔。游離食管前至氣管膜部。后至椎體前緣，下至膈肌裂孔，上至胸頂。清掃全胸段食管旁、隆突下、雙側(cè)喉返神經(jīng)旁、膈上淋巴結(jié)。經(jīng)主操作孔置入荷包鉗并行荷包縫合，切口食管置入吻合器底座，經(jīng)食管裂孔將管狀胃上提至胸腔并提出主操作孔，切開胃底置入吻合器主干，送入胸腔完成吻合，管胃殘端直線切割縫合器切除。

（3）傾斜45度，打開腹部切口后經(jīng)鼻置入胃管至膈肌上方、營養(yǎng)管至十二指腸以遠(yuǎn)，并向腹腔輕拉管胃保持管胃平順，放置腹腔引流管后關(guān)腹。

2.結(jié)果

20例手術(shù)均在胸腔鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開胸。腹部手術(shù)時(shí)間60～90min，平均81min；胸部手術(shù)時(shí)間80～200min，平均145min；清掃淋巴結(jié)16～27枚，平均19枚；陽性8例21枚（陽性率5.5%，21/380）。術(shù)中出血量50～220ml，平均105ml。無圍手術(shù)期死亡、無吻合口漏、無乳糜胸、無呼吸衰竭、無喉返神經(jīng)損傷等；肺部感染2例（10%），抗炎治療后痊愈、吻合口狹窄1例（5%），術(shù)后1月經(jīng)胃鏡下擴(kuò)張治療后恢復(fù)、心律失常2例（10%），復(fù)律后恢復(fù)。術(shù)后病理及分期：20例均為鱗癌，Ⅱ期15例（T2N0M0 13例、T2N1M0 2例），Ⅲa期5例（T3N1M0）。

3.討論

手術(shù)目前仍是食管癌的首選治療方式，Ivor-Lewis手術(shù)被認(rèn)為是開放手術(shù)中治療中下段食管癌的經(jīng)典術(shù)式[2-3]，其優(yōu)點(diǎn)在于：（1）右胸徑路能較徹底的切除位于主動(dòng)脈弓后或侵犯奇靜脈、胸導(dǎo)管的食管腫瘤，增加了腫瘤的切除成功率；（2）能完成胸腹腔二野淋巴結(jié)的完全清掃，特別是喉返神經(jīng)旁淋巴結(jié)的清掃，有利于提升腫瘤分期，能更好的指導(dǎo)后期的放化療；（3）能擴(kuò)大食管的切除范圍，做到胸段食管的全切除，減數(shù)食管癌的復(fù)發(fā)率（食管癌跳躍式轉(zhuǎn)移的概率可達(dá)到10～40%）；（4）該術(shù)式不需要切開膈肌，減少了術(shù)后呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生率。隨著胸腔鏡技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)食管癌手術(shù)因其創(chuàng)傷小、出血少、并發(fā)癥少、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)越來越被患者所接受[4]。目前食管癌治療的主要微創(chuàng)手術(shù)仍以Mckeown術(shù)式為主（頸部吻合），但相對(duì)于下段食管癌而言，其頸部淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移極低，若行頸部吻合（Mckeown術(shù)式），可能會(huì)增加以下風(fēng)險(xiǎn)：（1）管胃上提過高加之頸部胸廓出口擠壓影響血供，增強(qiáng)吻合口漏的發(fā)生率；（2）增加頸部切口，延長手術(shù)時(shí)間，頸部吻合時(shí)對(duì)管胃的牽拉、食管后壁的暴露不佳增加了吻合口漏的發(fā)生率，特別是吻合口后壁漏的發(fā)生率；（3）頸部切口需分離更高位的食管，增加了氣管、喉返神經(jīng)等損傷的發(fā)生率。

綜上所述，胸腔鏡Ivor-Lewis手術(shù)治療下段食管癌具有以下優(yōu)勢(shì)：（1）手術(shù)創(chuàng)傷小，出血少，術(shù)后恢復(fù)快；（2）能完全清掃二野淋巴結(jié)，提供準(zhǔn)確分期；（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，有效降低吻合口漏發(fā)生率、喉返神經(jīng)損傷率、肺部感染及腸梗阻等的發(fā)生率；（4）因肺功能損傷小，可以相對(duì)擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)癥，是安全可行的[5]。