1例雙側(cè)髂總動脈球囊置入術(shù)后并發(fā)股動脈血栓產(chǎn)婦的護(hù)理

劉金明 梁春燕 黃美鳳 賴玉娥 樊文玲 韋樹梅

兇險型前置胎盤(pernicious placenta previa)是指既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于子宮瘢痕部位[1]。前置胎盤是妊娠晚期出血的主要原因，兇險型前置胎盤合并胎盤植入患者在終止妊娠時常發(fā)生致命性大出血，其死亡率高達(dá)7%以上[2]。應(yīng)用球囊導(dǎo)管術(shù)中阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動脈可顯著降低球囊遠(yuǎn)端的動脈血壓，使異常胎盤產(chǎn)婦術(shù)中失血量大大減少[3-4]。但球囊壓力過大可能會損傷動脈血管壁，導(dǎo)致動脈血栓形成[5]。如果不能及時處理，將導(dǎo)致肢體嚴(yán)重循環(huán)障礙，缺血缺氧，從而壞死導(dǎo)致截肢致殘，甚至危及患者生命。我院產(chǎn)科2018年6月收治了1例兇險型前置胎盤行雙側(cè)髂總動脈球囊置入術(shù)后并發(fā)股動脈附壁血栓的產(chǎn)婦，由于及時發(fā)現(xiàn)，積極配合醫(yī)生給予抗凝與抗血小板治療，采用個體化護(hù)理，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，產(chǎn)婦術(shù)后8天病情好轉(zhuǎn)出院?，F(xiàn)將護(hù)理體會報道如下。

1 病例介紹

產(chǎn)婦，37歲，診斷為“完全性前置胎盤、胎盤植入、妊娠合并輕度貧血、晚期妊娠(G3P1 36+5周)”于2018年6月19日09∶23入院。既往史：因“宮腔黏連、左卵巢囊腫”于2016年行“宮腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)+宮腔占位清除+宮腔黏連分離術(shù)”。入院時查D-二聚體1 750 ng/mL，余項正常。6月20日行“雙側(cè)骼總動脈球囊置入術(shù)后行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+腸粘連松解術(shù)+雙側(cè)子宮動脈上行支、下行支結(jié)扎術(shù)+子宮修補術(shù)+雙側(cè)輸卵管結(jié)扎術(shù)+腹腔引流術(shù)+腹壁整形術(shù)”。術(shù)前查D-二聚體12 850 ng/mL，術(shù)中出血1 400 mL，遵醫(yī)囑給予輸注同型去白細(xì)胞懸浮紅細(xì)胞4U，新鮮冰凍血漿600 mL。術(shù)中助娩出一活嬰。手術(shù)結(jié)束產(chǎn)婦回病房，生命征平穩(wěn)，雙下肢皮膚溫度正常，可觸及雙足背動脈搏動，術(shù)后予雙下肢制動，預(yù)防感染，促進(jìn)子宮復(fù)舊等治療。6月21日02∶10護(hù)士剪開產(chǎn)婦股動脈穿刺壓迫繃帶，測量發(fā)現(xiàn)右大腿圍比左大腿圍粗1 cm，右側(cè)足背動脈搏動較左側(cè)稍弱，雙腿皮膚溫度正常，產(chǎn)婦無不適主訴，告知醫(yī)生查看后囑密切觀察。6月21日08∶00護(hù)士發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦右側(cè)大腿圍較左側(cè)大腿圍粗5 cm，右側(cè)下肢皮膚溫度較左側(cè)低0.8℃，右側(cè)足背動脈搏動較左側(cè)弱。下肢B超結(jié)果示：右下肢股動脈血栓形成。查凝血功能D-二聚體為3 810 ng/mL，余項正常。診斷：右下肢股動脈附壁血栓形成。予低分子肝素鈉注射液(0.4 mL:5 000IU/支)5 000 IU每12 h皮下注射1次；波立維(硫酸氫氯吡格雷片75 mg/片)75 mg每天口服1次，以抗凝及抗血小板聚集。6月22日查D-二聚體為6 870 ng/mL，余項正常。6月25日復(fù)查下肢血管B超結(jié)果仍顯示右下肢股動脈血栓。繼續(xù)行抗凝、抗血小板治療。6月28日查D-二聚體4 600 ng/mL，余項正常。產(chǎn)婦兩側(cè)足背動脈搏動一致，雙下肢皮膚溫度均為36.2℃，雙側(cè)大腿圍均為53 cm，產(chǎn)婦下肢活動自如，無不適主訴，病情好轉(zhuǎn)出院，囑產(chǎn)婦到綜合醫(yī)院內(nèi)科繼續(xù)隨訪治療。

2 護(hù)理

2.1 剖宮產(chǎn)術(shù)后護(hù)理

(1)觀察陰道流血。產(chǎn)后出血是產(chǎn)婦死亡的主要原因，約80%的產(chǎn)后出血發(fā)生在產(chǎn)后2 h內(nèi)，有少數(shù)產(chǎn)婦產(chǎn)后24 h內(nèi)發(fā)生大出血[6-7]，護(hù)理干預(yù)能有效減少產(chǎn)后出血[8]。產(chǎn)婦回到病房后2 h內(nèi)，管床護(hù)士每15 min巡視1次，觀察產(chǎn)婦宮底高度和子宮收縮情況，按摩宮底及時排出宮腔積血；觀察陰道流血顏色、性狀及量，超出正常月經(jīng)量時及時排查原因。產(chǎn)婦術(shù)后惡露量適中，呈暗紅色，未發(fā)生產(chǎn)后出血。(2)監(jiān)測生命體征。術(shù)后予產(chǎn)婦心電監(jiān)護(hù)，吸氧。每小時監(jiān)測1次產(chǎn)婦生命體征，觀察產(chǎn)婦神志，測量中心靜脈壓。產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，神志清醒，中心靜脈壓波動在7.0～7.5 cm H2O(1 kPa=10 cmH2O)。(3)傷口及會陰護(hù)理。產(chǎn)婦腹部敷料干燥，未出現(xiàn)滲血、滲液。予產(chǎn)婦會陰擦洗2次/d，指導(dǎo)產(chǎn)婦每2～3 h更換1次衛(wèi)生墊，出血量較多時隨時更換。(4)指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。產(chǎn)婦麻醉清醒后，協(xié)助產(chǎn)婦行母嬰皮膚接觸和嬰兒早吸吮，增強母嬰情感交流，提高純母乳喂養(yǎng)成功率。同時起到刺激乳頭、促進(jìn)泌乳及子宮收縮的作用。(5)妥善固定各種管道，預(yù)防非計劃性拔管。①尿管。觀察產(chǎn)婦膀胱充盈度，尿液的量、顏色、性狀。進(jìn)行尿管護(hù)理2次/d。產(chǎn)婦于術(shù)后48 h拔除尿管。②腹腔引流管。觀察腹腔引流管是否通暢，引流液的顏色、性狀和量，引流口敷料是否干燥，敷料有滲血滲液及時更換，更換敷料時要注意觀察引流口周圍有無紅腫。產(chǎn)婦術(shù)后當(dāng)天液腔引流管共引出暗紅血性液體180 mL，術(shù)后1天引出暗紅血性液體22 mL，術(shù)后55 h拔除腹腔引流管。③深靜脈置管。輸液時保持深靜脈置管通暢，使用10 mL注射器進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，避免壓力過大損傷管道。輸液結(jié)束后采用正壓封管。穿刺處敷貼保持干燥，隔天更換，有滲血、污染隨時更換。④動脈導(dǎo)管。產(chǎn)婦留置動脈導(dǎo)管行動態(tài)有創(chuàng)血壓監(jiān)測，確保三通管開關(guān)方向正確，保證監(jiān)測血壓結(jié)果正確。持續(xù)肝素鹽水沖管，控制壓力袋流速為3 mL/h，避免阻塞導(dǎo)管。若血凝塊將導(dǎo)管阻塞需用注射器及時將其抽吸出。

2.2 動靜脈血栓的預(yù)防

下肢動脈血栓常見于血管手術(shù)后、風(fēng)濕性心臟病及動脈粥樣硬化患者，表現(xiàn)為下肢動脈搏動減弱或消失、皮膚溫度降低、皮膚發(fā)紺或蒼白、肢體感覺障礙[9]。該產(chǎn)婦行股動脈球囊植入術(shù)，存在動脈血栓的風(fēng)險。孕婦的血液處于高凝狀態(tài)，該產(chǎn)婦孕期曾出現(xiàn)右下肢較左下肢腫脹的情況，且因術(shù)后臥床、動脈球囊置入術(shù)后需制動雙下肢，循環(huán)減慢，這些都是深靜脈血栓的高危因素[10]。為了預(yù)防本例產(chǎn)婦發(fā)生血栓，對其進(jìn)行以下護(hù)理干預(yù)：(1)制動雙下肢期間，適當(dāng)抬高床頭，不超過30°[11]。抬高雙下肢，不超過30°，促進(jìn)血液回流。產(chǎn)婦術(shù)后清醒即可進(jìn)行床上活動，包括深呼吸、雙上肢及雙腳踝部活動。(2)觀察血栓形成的表現(xiàn)。護(hù)士每班測量下肢腿圍，大腿圍測量為髕骨上緣向上10 cm處，小腿腿圍測量位置為脛骨結(jié)節(jié)(髕骨下最明顯的骨凸處)下10 cm處[12]，觀察產(chǎn)婦下肢麻木、疼痛，皮膚溫度、顏色及足背動脈搏動情況。術(shù)后12 h發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦右大腿較左大腿腿圍粗1 cm，右側(cè)足背動脈搏動較左側(cè)稍弱，雖雙下肢皮膚溫度均正常，產(chǎn)婦未訴下肢麻木、疼痛等不適，但考慮有血栓形成可能，報告主管醫(yī)生予密切觀察。

2.3 動脈血栓抗凝治療的護(hù)理

2.3.1 觀察使用抗凝藥后凝血功能及出血情況

術(shù)后17 h護(hù)士查看產(chǎn)婦右側(cè)大腿較左側(cè)大腿腫脹5 cm，右腿皮膚溫度較左側(cè)低0.8℃，右側(cè)足背動脈搏動較左側(cè)弱，立即報告醫(yī)生，經(jīng)檢查確診為右下肢股淺動脈附壁血栓形成。遵醫(yī)囑予低分子肝素鈉、波立維抗凝及抗血小板治療，期間常規(guī)化驗?zāi)δ?、血常?guī)。嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦使用抗凝藥后有無陰道流血增多、皮膚出血點、牙齦出血、鼻腔出血、口腔出血、血尿、血便等，本例產(chǎn)婦未發(fā)生出血情況。

2.3.2 觀察血栓消退情況，避免動脈栓塞

嚴(yán)密觀察患肢足背動脈搏動及下肢皮膚溫度變化。每班采用非接觸式電子體溫計測量雙側(cè)大腿、小腿、足背溫度；觸摸兩側(cè)足背動脈搏動情況；測量雙側(cè)腿圍；每次測量結(jié)果與前1次進(jìn)行比較，以判斷療效。產(chǎn)婦右腿腫脹逐漸消退，術(shù)后3天下肢皮膚溫度逐漸恢復(fù)正常，雙側(cè)足背動脈搏動明顯、一致。2.4 健康宣教

①指導(dǎo)產(chǎn)婦予患肢保暖，不按摩血栓部位或作劇烈運動，以免栓子脫落造成急性動脈栓塞。②產(chǎn)婦發(fā)生下肢動脈血栓，但未出現(xiàn)主觀不適，僅有下肢腫脹的體征，且治療后癥狀很快緩解，產(chǎn)婦認(rèn)為自己能自由行走，不愿繼續(xù)住院治療、觀察。告知產(chǎn)婦動脈血栓的癥狀及風(fēng)險，提高其對血栓治療依從性。指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后堅持遵醫(yī)囑服藥，不能隨意漏服或停服；D-二聚體升高易發(fā)生血栓，囑患者按要求復(fù)查凝血功能，及時發(fā)現(xiàn)異常；避免用力排便和劇烈運動，以預(yù)防或減少急性動脈栓塞的發(fā)生。

2.5 飲食護(hù)理

產(chǎn)婦行“腸粘連松解術(shù)”，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密觀察產(chǎn)婦腸道功能恢復(fù)情況。術(shù)后回到病房第1次聽診腸鳴音，以后每隔2 h評估腸鳴音及腹脹情況，腸鳴音恢復(fù)正常且無腹脹，指導(dǎo)產(chǎn)婦喝20～30 mL溫開水，產(chǎn)婦未感不適后添加流質(zhì)食物，如米湯或瘦肉湯、雞湯，開始由每小時進(jìn)食1次，每次30 mL，逐漸延長進(jìn)食間隔時間并增加食量，最多每次總量不超過200 mL。因產(chǎn)婦有缺鐵性貧血，恢復(fù)正常飲食后，指導(dǎo)產(chǎn)婦多進(jìn)食雞湯、蛋類、魚類、動物內(nèi)臟等含鐵豐富的食物，以糾正貧血。

2.6 心理護(hù)理

人文關(guān)懷能夠改善患者焦慮、抑郁的情緒[13]。護(hù)士主動詢問產(chǎn)婦目前所擔(dān)憂的問題，了解產(chǎn)婦身心需求，產(chǎn)婦因擔(dān)心動脈血栓脫落引起栓塞造成軀體功能障礙而焦慮不安，并且擔(dān)心藥物會通過哺乳影響寶寶。護(hù)士耐心與產(chǎn)婦進(jìn)行溝通，結(jié)合圖文向產(chǎn)婦解釋血栓形成、藥物代謝原理及需要觀察的重點，提高產(chǎn)婦及家屬對疾病的認(rèn)知，減輕焦慮與緊張。

3 體會

下肢動脈血栓起病急、癥狀重、發(fā)展快，若得不到及時有效的治療，容易引起栓塞。雙側(cè)髂總動脈球囊置入術(shù)的產(chǎn)婦是動脈血栓的高危人群，腿圍、皮膚溫度、足背動脈搏動是觀察血栓首要、直觀的指標(biāo)。護(hù)士應(yīng)早期識別病情的細(xì)微變化，及時報告醫(yī)生盡早治療，避免了重大并發(fā)癥。