心血管疾病高危人群的早期篩查模型

艾合買提·阿布都卡地爾 黃鶯

830054 烏魯木齊，新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心內(nèi)科

心血管疾病(cardiovascular disease， CVD)是威脅我國(guó)居民健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一。目前，中國(guó)CVD患病率及死亡率仍處于上升階段，我國(guó)CVD現(xiàn)患人數(shù)約為2.9 億，CVD相關(guān)死亡占居民疾病死亡構(gòu)成的 40% 以上[1]。中國(guó)CVD負(fù)擔(dān)日漸加重，加強(qiáng)全民參與的CVD防治工作迫在眉睫。CVD防治是指在人口層面或針對(duì)個(gè)人采取的一套協(xié)調(diào)一致的預(yù)防措施，意在消除或盡量減少CVD及其相關(guān)殘疾的影響。CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和危險(xiǎn)因素管理是預(yù)防CVD的重要基礎(chǔ)[2]。國(guó)內(nèi)外的經(jīng)驗(yàn)表明，高危人群的早期發(fā)現(xiàn)和有效干預(yù)管理是一項(xiàng)技術(shù)路線明確、成本效益好的防控項(xiàng)目，可延長(zhǎng)國(guó)民期望壽命，提高國(guó)民健康水平和生活質(zhì)量、降低疾病負(fù)擔(dān)。芬蘭一項(xiàng)基于人群的觀察研究顯示，在1972年至2012年期間，男性和女性冠心病死亡率分別下降82%和84%，而其中2/3是由三大心血管危險(xiǎn)因素(吸煙、血清膽固醇和收縮壓)水平的下降導(dǎo)致[3]。其它多項(xiàng)研究也提出，通過(guò)高危人群的評(píng)估及早期篩查，消除健康風(fēng)險(xiǎn)行為，可預(yù)防至少80%的CVD[4]。

CVD高危人群的早期篩查可通過(guò)相應(yīng)評(píng)估工具來(lái)實(shí)現(xiàn)。目前，國(guó)內(nèi)外有多種CVD評(píng)估工具，如最經(jīng)典的Framingham模型，再到目前較廣泛使用的China-PAR、SCORE、QRISK等模型。本文就目前流行的一些經(jīng)典模型進(jìn)行一綜述。

1 國(guó)內(nèi)主要CVD高危人群篩查模型

China-PAR模型：繼早期的冠心病和缺血性腦血管疾病10年發(fā)病危險(xiǎn)評(píng)估方法后，以阜外醫(yī)院顧東風(fēng)教授為首的研究小組采用InterASIA(亞洲心血管疾病國(guó)際合作研究)和China MUCA (1998) (中國(guó)心血管流行病學(xué)多中心合作研究)數(shù)據(jù)作為中國(guó)動(dòng)脈粥樣硬化CVD(atherosclerotic CVD， ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估推導(dǎo)隊(duì)列，通過(guò)對(duì)21 320名參與者平均長(zhǎng)達(dá)12.3年的隨訪及統(tǒng)計(jì)分析，最終構(gòu)建了中國(guó)10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，即China-PAR模型。該模型中包括年齡、收縮壓、總膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、目前吸煙情況和糖尿病等危險(xiǎn)因素，同時(shí)還包含四個(gè)協(xié)變量(腰圍、地理區(qū)域、城市化和家族史)。該模型中性別也作為一個(gè)重要指標(biāo)，制定了適合不同性別的China-PAR模型，為識(shí)別高危個(gè)體提供了一種高效的篩查工具，并使預(yù)防干預(yù)的強(qiáng)度與個(gè)體患ASCVD的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)更加匹配，使預(yù)防和治療更加精準(zhǔn)。研究人員在完成模型的基礎(chǔ)上，進(jìn)行了多次內(nèi)部驗(yàn)證和外部驗(yàn)證[5]，最終得到了良好的內(nèi)部一致性和外部有效性。

China-PAR作為我國(guó)首個(gè)以ASCVD為終末事件的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)報(bào)模型，在以往模型的基礎(chǔ)上，根據(jù)我國(guó)實(shí)情和流行病學(xué)特點(diǎn)，分析了年齡與各危險(xiǎn)因素之間的相互作用，并加入了腰圍、區(qū)域、城市化和家族史等危險(xiǎn)因素，還推導(dǎo)出了特定性別的China-PAR模型，提高了模型的預(yù)測(cè)效能。與Framingham等國(guó)際上主流的相關(guān)模型相比，China-PAR模型更適合我國(guó)實(shí)情，能夠更準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)我國(guó)10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)。該模型已廣泛應(yīng)用于我國(guó)CVD高危人群早期篩查，并收到了較好的效果[5]。

2 歐洲主要CVD高危人群篩查模型

QRISK心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型：來(lái)自英國(guó)的研究團(tuán)隊(duì)通過(guò)分析QRESEARCH數(shù)據(jù)庫(kù)中22年間120多萬(wàn)例CVD患者數(shù)據(jù)，于2007年發(fā)布了英國(guó)第一個(gè)評(píng)估10年心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)的QRISK模型。在此基礎(chǔ)上，于2008年通過(guò)對(duì)230萬(wàn)名來(lái)自多個(gè)不同人種及族群的前瞻性開(kāi)放隊(duì)列研究，將種族及一些臨床條件納入CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型中，制定出了QRISK 2風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型，在QRISK模型基礎(chǔ)上提高了在不同人種人群中識(shí)別高危人群的準(zhǔn)確性。其次，QRISK 2通過(guò)納入重要的臨床因素(如心房顫動(dòng)、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、慢性腎臟疾病等)，擴(kuò)展并改進(jìn)了原來(lái)的心血管風(fēng)險(xiǎn)模型，以此更準(zhǔn)確地量化個(gè)別病人的風(fēng)險(xiǎn)，做到更加個(gè)體化的評(píng)估。且QRISK 2每年更新一次，以此更加適應(yīng)最新的CVD流行病學(xué)特點(diǎn)[6]。通過(guò)驗(yàn)證發(fā)現(xiàn)，QRISK 2模型略優(yōu)于原QRISK 1模型，這兩種模型均優(yōu)于改進(jìn)后的Framingham模型[7]。英國(guó)相關(guān)臨床指南也將QRISK 2模型納入其中，用于英國(guó)人口CVD高危人群篩查工作中。但指南也指出，該模型研究人群為英國(guó)人群，對(duì)其他人群的適用性需進(jìn)一步驗(yàn)證。

然而，NICE發(fā)布的一項(xiàng)新的關(guān)于脂質(zhì)改變和心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的指南指出，QRISK 2可能無(wú)法完全捕捉到一些與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)的疾病，這可能會(huì)導(dǎo)致低估相關(guān)群體的風(fēng)險(xiǎn)。因此，研究人員于2017年依然用QRESEARCH數(shù)據(jù)庫(kù)中CVD患者的數(shù)據(jù)，導(dǎo)出并驗(yàn)證了該模型的新版本QRISK 3。QRISK 3在QRISK 2的基礎(chǔ)上，新增了慢性腎臟疾病(第3、4、5期)、偏頭痛、皮質(zhì)類固醇使用、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、非典型抗精神病藥物、嚴(yán)重精神疾病、勃起功能障礙和血壓變異性的測(cè)量(重復(fù)測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)差)等危險(xiǎn)因素。根據(jù)驗(yàn)證，該模型可識(shí)別出更多可能易患心臟病和卒中的人群[6]。一項(xiàng)研究顯示：QRISK 3發(fā)現(xiàn)的CVD的效能是Framingham模型的5倍、是QRISK 2的3倍，其中許多人沒(méi)有接受適當(dāng)?shù)奈ｋU(xiǎn)因素干預(yù)治療，QRISK 3增強(qiáng)了系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的CVD風(fēng)險(xiǎn)檢測(cè)效能[8]。

SCORE 模型：Conroy 等[9]。于2003年結(jié)合12項(xiàng)歐洲隊(duì)列研究，共對(duì)205 178人(88 080名女性和117 098名男性)進(jìn)行了270萬(wàn)人/年的隨訪，通過(guò)威布爾模型計(jì)算了10年的致命CVD風(fēng)險(xiǎn)，繼而開(kāi)發(fā)了SCORE模型。SCORE模型包含兩個(gè)平行的評(píng)估模型，一個(gè)是基于總膽固醇，另一個(gè)是基于總膽固醇/高密度脂蛋白膽固醇比值。該模型適用于年齡40～65 歲的健康的歐洲人群的首次致死性CVD 10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。該模型以一種更接近于臨床實(shí)踐的形式，提供了對(duì)致命性心血管風(fēng)險(xiǎn)的直接估計(jì)方法，2016年歐洲CVD預(yù)防臨床實(shí)踐指南和血脂異常管理指南均推薦用SCORE模型來(lái)評(píng)估10年CVD致死風(fēng)險(xiǎn)[4， 10]。

3 美國(guó)主要心血管病高危人群篩查模型

Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型[11]：該模型于1967年由弗雷明翰心臟研究團(tuán)隊(duì)發(fā)布。研究人員用判別函數(shù)研究了弗雷明翰地區(qū)2 187名男性和2 669名女性的ASCVD 12年風(fēng)險(xiǎn)與7個(gè)危險(xiǎn)因素(年齡、血清總膽固醇、收縮壓、體質(zhì)指數(shù)、血紅蛋白、吸煙和左心室肥厚)的相關(guān)性，制定出了Framingham 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。該模型提出：除了年齡以外，最重要的危險(xiǎn)因素是膽固醇、吸煙、心電圖異常和血壓，雖然體重也是一個(gè)重要的風(fēng)險(xiǎn)因素，但其影響要比上述四個(gè)因素小得多。最重要的是，該研究為分析多種危險(xiǎn)因素對(duì)發(fā)病率的共同影響提供了一種有效的方法和思路。自問(wèn)世以來(lái)，該模型經(jīng)歷了不斷的改造和完善，已成為最經(jīng)典的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，此后出現(xiàn)Framingham 冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分法和Framingham 卒中風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)量表等。

Framingham 模型除了在臨床上的作用以外，更重要的是提出了一種全新的思想，才使得此后各類CVD評(píng)估模型應(yīng)運(yùn)而生，形成了一種全新的CVD早期篩查系統(tǒng)在現(xiàn)有的許多風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)中，F(xiàn)ramingham 模型是國(guó)內(nèi)和國(guó)際上最著名和最常用的系統(tǒng)，弗雷明翰心臟研究團(tuán)隊(duì)開(kāi)發(fā)了第一套風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)和所涉及的許多統(tǒng)計(jì)方法，并對(duì)Framingham模型進(jìn)行了必要的修改，以便在多個(gè)不同地區(qū)和國(guó)家使用，并得到了各種預(yù)防CVD的國(guó)家和國(guó)際指南的推薦。

PCE心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估公式：2013年ACC/AHA發(fā)布了新的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南[12]，其中正式提出了全新的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估公式(pooled cohort equations，PCE)。PCE模型除了包含傳統(tǒng)的危險(xiǎn)因素以外，還加入了高敏C-反應(yīng)蛋白、載脂蛋白B、腎小球?yàn)V過(guò)率、微量白蛋白尿、家族史、心肺功能、踝臂指數(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度、冠狀動(dòng)脈鈣評(píng)分等指標(biāo)。該風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型是根據(jù)多中心、不同人種、多年的隊(duì)列研究數(shù)據(jù)提出的，因此PCE較之前的評(píng)估模型適用范圍更廣，適用于預(yù)測(cè)40至79歲的非裔美國(guó)人及非西班牙裔白人的ASCVD 10年風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。PCE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型建議10年內(nèi)CVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%就進(jìn)行干預(yù)，因此其靈敏度大幅度提高。但因降低干預(yù)閾值，會(huì)導(dǎo)致高估CVD風(fēng)險(xiǎn)[13]和相關(guān)藥物的過(guò)度使用。

4 世界衛(wèi)生組織/國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)(WHO/ISH)心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估研究

2007年，WHO/ISH發(fā)表了“CVD預(yù)防指南”，編制了WHO/ISH CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖，根據(jù)相關(guān)危險(xiǎn)因素(年齡、性別、收縮壓、總膽固醇、2型糖尿病)，指南預(yù)測(cè)了未來(lái)10年內(nèi)發(fā)生致命或非致命性心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)。該指南還針對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)水平，提出了對(duì)應(yīng)的干預(yù)措施。該模型最大的特點(diǎn)就是簡(jiǎn)單、易于實(shí)施、成本低。最適合衛(wèi)生系統(tǒng)落后，無(wú)法支持成本較高的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)工具的低收入國(guó)家。該模型是第一個(gè)由WHO/ISH提出，并建議使用于全世界范圍的CVD風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型，但其在臨床實(shí)踐中還沒(méi)有得到廣泛的應(yīng)用，而且其適用范圍存在一定的爭(zhēng)議。在我國(guó)的適用性也需要進(jìn)一步的評(píng)估。但不可否認(rèn)的是，該模型是目前世界上收集到的數(shù)據(jù)最全面、最權(quán)威的心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。

5 CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的共同特點(diǎn)

(1)這些模型均表現(xiàn)出較強(qiáng)的地域及人群特異性。這些模型均以特定地區(qū)大量研究數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)而制定的，樣本代表性強(qiáng)；此外，這些模型在共同包含的年齡、血脂、吸煙等主要心血管危險(xiǎn)因素的基礎(chǔ)上，通過(guò)大量研究，增加了有一定差異、反應(yīng)特定地區(qū)CVD流行特點(diǎn)的危險(xiǎn)因素，因此能夠較準(zhǔn)確反映該人群CVD 風(fēng)險(xiǎn)情況。

(2)這些模型都在不斷更新。上述模型基本都在不斷完善中和更新中，均可以使用最新數(shù)據(jù)，不斷更新，適應(yīng)最新的流行病學(xué)特點(diǎn)，更準(zhǔn)確的評(píng)估心血管病高危人群，提高效能。

6 展望

(1)WHO等國(guó)際性衛(wèi)生組織將繼續(xù)致力于制定適用于全球大部分人群的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，以此作為最基礎(chǔ)的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，該模型將較簡(jiǎn)易，容易實(shí)施，以此來(lái)支持低收入發(fā)展中國(guó)家的衛(wèi)生事業(yè)。

(2)以歐美為代表的發(fā)達(dá)國(guó)家，將在目前較完善的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型基礎(chǔ)上，像個(gè)體化、定量化方向發(fā)展，會(huì)通過(guò)引入更多危險(xiǎn)因素，通過(guò)更加強(qiáng)調(diào)族群特異性、性別特異性、年齡、地域等因素，制定出類型更加繁多、特異性更高、評(píng)估效能更強(qiáng)的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型。

(3)以中國(guó)、俄羅斯、印度等多民族發(fā)展中國(guó)家，將通過(guò)大量的投入，制定出適合本國(guó)特點(diǎn)的、較完善的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的基礎(chǔ)上，將進(jìn)一步支持進(jìn)行以地域、民族為基礎(chǔ)的CVD風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型的研究工作。在全國(guó)通用模型基礎(chǔ)上，通過(guò)更能反映當(dāng)?shù)胤N群、人文、生活習(xí)慣的模型，進(jìn)一步提高風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估效能。

(4)在我們看來(lái)，對(duì)現(xiàn)有模型進(jìn)行校準(zhǔn)，提高模型對(duì)該人群的評(píng)估準(zhǔn)確性，本地化改造會(huì)成為一種趨勢(shì)。

(5)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估系統(tǒng)只有在應(yīng)用到實(shí)踐中才能發(fā)揮其作用。隨著大數(shù)據(jù)時(shí)代的到來(lái)，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，探索電子風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，智能評(píng)估，將評(píng)估模型與病人的電子信息相連等也是未來(lái)發(fā)展方向。

利益沖突：無(wú)