平調(diào)燥濕法治療老年功能性便秘探析

孫延國

（昆山市淀山湖人民醫(yī)院中醫(yī)科 江蘇 昆山 215345）

便秘是由多種病因引起的，以糞便干結(jié)、排便困難或不盡感、排便次數(shù)減少為主要表現(xiàn)的一類疾病[1]。臨床中，根據(jù)有無器質(zhì)性疾病分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘。而功能性便秘臨床較為常見。本病好發(fā)于老年人，在北京、天津、西安等地對(duì)60歲以上人群調(diào)查表明，慢性便秘患者高達(dá)15%～20%[2]。便秘危害眾多，可導(dǎo)致痔瘡，有結(jié)腸惡變可能，心腦血管患者便秘可誘發(fā)腦出血、心梗等，便秘在肝性腦病、早老性癡呆等疾病的發(fā)生中起了一定作用[3]。毒素的吸收和沉積可導(dǎo)致軀體不適，更重要的是由此引發(fā)的焦慮、抑郁等不良情緒，已嚴(yán)重危害到老年人的身體健康。2013年中國便秘指南將功能性便秘分為正常傳輸型、慢傳輸型、出口梗阻型和混合型四種[4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療功能性便秘的著眼點(diǎn)：增加腸內(nèi)水分含量，促進(jìn)腸液分泌，促胃腸動(dòng)力，治療藥物類便秘，調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)[5]。雖手段眾多，往往不良反應(yīng)較多，效果差強(qiáng)人意，有時(shí)往往無效。運(yùn)用中醫(yī)辨證論治能解決大部分便秘問題。

便秘散見于中醫(yī)學(xué)諸醫(yī)籍中，稱“大便難”、“脾約”、“陽結(jié)”、“陰結(jié)”、“大便秘澀”等。便秘的病位在大腸，與五臟關(guān)系密切。中醫(yī)內(nèi)科學(xué)把便秘分為實(shí)秘和虛秘，實(shí)秘分為氣秘、冷秘、熱秘，虛秘分為氣虛秘、血虛秘、陰虛秘、陽虛秘[6]。

為更好的指導(dǎo)臨床實(shí)踐，2009年《慢性便秘中醫(yī)診療共識(shí)意見》將慢性便秘分為腸道濕熱、腸道氣滯、肺脾氣虛、脾腎陽虛、津虧血少5個(gè)證型[7]。治療上可謂百家爭(zhēng)鳴，從臟腑著手，或從氣血津液著眼。前者如徐年年等從肺論治功能性便秘[8]；盧春茜溫陽健脾治療老年功能性便秘[9]；張東岳從臟審證求因，運(yùn)用調(diào)心、疏肝、理脾、肅肺、益腎五法論治便秘[10]。后者如樊艷等從氣虛立足，運(yùn)用黃芪湯治療便秘[11]，顏帥等運(yùn)用養(yǎng)陰潤(rùn)腸湯治療功能性便秘[12]，并通過治療便秘方劑的頻次分析探討從氣津論治便秘[13]。樂音子等更是明確總結(jié)了吳門醫(yī)派代表醫(yī)家治療便秘的經(jīng)驗(yàn)[14]。更有甚者運(yùn)用小柴胡湯加減[15]治療便秘，取“上焦得通，津液得下，胃氣因和”之意。雖方法眾多，驗(yàn)之臨床，仍不能滿足需要。本文另辟蹊徑，從燥濕角度入手，平調(diào)燥濕治療功能性便秘，因比較契合老年人的體質(zhì)特點(diǎn)，治療便秘效果較好，現(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1.立論依據(jù)

《內(nèi)經(jīng)》曰：“太陰司天，濕淫所盛大便難”[16]，明確提出濕邪與大便的關(guān)系，名醫(yī)葉天士對(duì)于脾胃虛寒，寒濕凝滯之大便不暢，大便不通喜用生姜汁滑腸通便，或以半硫丸溫陽通便[17]。《傷寒論》條文“胃中有燥屎五六枚[18]”，并運(yùn)用大承氣湯、小承氣湯治療陽明燥化所致的便秘。可見，燥邪和濕邪均可導(dǎo)致便秘。

2.老年人的體質(zhì)特點(diǎn)

《內(nèi)經(jīng)》明確指出 “年四十后，陰氣自半也”[19]，老年人肝腎精血漸虧，腸道失潤(rùn)，內(nèi)燥也易導(dǎo)致便秘。另一方面，人至中老年后脾胃功能漸衰，水谷不能很好的化生精微，易致濕邪內(nèi)生。同時(shí)，燥熱便秘被大家廣泛接受，也導(dǎo)致臨床中大量使用苦寒通腑藥物，直接導(dǎo)致了脾胃陽氣虛餒。最后，現(xiàn)今醫(yī)療現(xiàn)狀中，人們較早、長(zhǎng)期的應(yīng)用寒涼藥物，尤其是大量抗菌藥物的使用，也容易導(dǎo)致脾胃陽虛，寒濕內(nèi)生。綜上，老年人的體質(zhì)特點(diǎn)較為復(fù)雜，多燥濕相兼，既有肝腎陰虛導(dǎo)致的內(nèi)燥，又有脾胃陽虛導(dǎo)致的寒濕。

3.名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)

清代名醫(yī)黃元御更是明確總結(jié)了從燥濕角度治療便秘的經(jīng)驗(yàn)。其代表著作《四圣心源》多從六氣從化角度論述疾病，其中，便堅(jiān)根原中論述“便堅(jiān)者，手足陽明之病也。手陽明以燥金主令，足陽明從燥金化氣，故手足陽明，其氣皆燥?！保皞柮髦憬Y(jié)，腸胃之熱燥者也，反胃噎膈之便結(jié)，胃之寒濕而腸之寒燥者也?！盵20]推而申明之，胃屬土，濕為土之氣，配屬六氣，胃為陽明燥金。故，胃可以燥化，可以濕化，大腸以燥金主令，一般多燥化。

4.理論提出

先圣后賢如此，聯(lián)合臨床癥狀、患者體質(zhì)特征，可從燥濕角度治療便秘?！秲?nèi)經(jīng)》曰“善診者，察色按脈，先別陰陽”[21]，辨陰陽成為辨證的最高境界。但，陰陽是對(duì)立雙方屬性的概括，陰陽只是個(gè)總綱?！瓣庩柌豢梢姡疅嵋娭?，推而廣之，我們可以說陰陽不可見，燥濕見之。因此，從燥濕角度治療便秘只是看問題的角度不同罷了。聯(lián)合患者的體質(zhì)特點(diǎn)，平調(diào)燥濕法成為治療老年功能性便秘的一個(gè)重要治法。

5.辨證要點(diǎn)

平調(diào)燥濕法，主要用于胃之寒濕而腸之寒燥者，辨證要點(diǎn)為：糞如羊屎，色黑不黃，堅(jiān)澀難下，胃脘脹滿不適，食欲減退，胃脘冷感，或有胃痛，疼痛喜溫惡寒，舌苔白膩，脈弦滑或濡。此種類型的便秘，雖系大腸之燥，而根源在于土濕。因此，本法治療的重點(diǎn)仍是胃中寒濕，誤用清潤(rùn)之劑，脾陽愈敗，變證叢生。傷寒陽明之便結(jié)，胃腸皆燥化，不適用本法治療。然，理論上還可以出現(xiàn)胃之寒濕而腸之熱燥、脾之寒濕而腸之熱燥等可能，況臨床中患者病情往往錯(cuò)綜復(fù)雜，不能死板硬套，仍需準(zhǔn)確的辨證治療，心中不能存有成見。

6.病案舉例

6.1.徐××，女，54歲，年輕時(shí)大便偏于干結(jié)難解，后間斷服用成藥麻仁丸，大便尚能1-2日一行。近一年來，服麻仁丸效果欠佳，遂就診于某中醫(yī)門診，視其處方，清潤(rùn)之品居多，杏仁、柏子仁、郁李仁、瓜蔞等，不吃則便秘，吃了反倒是拉稀，大便一日3-4次，質(zhì)稀不成形，漸至乏力、納差，患者甚為苦惱。就診于余，刻下：大便4-5日一行，糞如羊屎，色黑，納食不香，腹脹不適，舌質(zhì)淡紅，苔薄膩而白，脈弦。辨證屬胃濕腸燥，治擬溫胃化濕、潤(rùn)腸通便。處方：姜半夏10g、陳皮6g、茯苓12g、桂枝10g、六神曲15g、焦山楂15g、生白術(shù)15g、枳殼10g、木香9g、火麻仁15g、肉蓯蓉10g、七劑水煎服日一劑早晚分服。二診，訴服藥后大便已得暢解，納谷漸增，腹脹已除，苔膩漸化。脾胃寒濕漸化，原方去木香、枳殼，再進(jìn)七劑。后以此方加健脾益氣之品，調(diào)理一月而安。

按：本例患者平素便秘，服清潤(rùn)富含油脂之品后大便糞質(zhì)反到變得極為稀薄，腸道極易激惹，類似于西醫(yī)的腸易激綜合征。四診合參，辨證為胃濕腸燥，胃中寒濕，胃納失司，故見納食不香，腸中寒燥，寒主收，性凝滯，故糞如羊屎，色黑為寒水之色。寒濕凝滯氣機(jī)，脾胃氣機(jī)不利，故見腹脹不適。苔白膩提示寒濕，脈弦提示氣機(jī)不暢。治當(dāng)溫胃化濕、潤(rùn)腸通便。方中二陳化濕和胃，加焦山楂、六神曲和胃助化，枳殼、木香疏利脾胃氣機(jī)，本方妙在桂枝、生白術(shù)、肉蓯蓉三味藥物。大便的正常排泄有賴于肝木的疏泄，脾胃寒濕，乙木郁陷，故用桂枝溫化寒濕、升達(dá)乙木，恢復(fù)肝的疏泄功能。生白術(shù)，苦甘溫，功善燥濕利水，后世有醫(yī)家根據(jù)《傷寒論》：“傷寒八九日，風(fēng)濕相博???桂枝附子湯主之；若其人大便硬，小便自利者，去桂加白術(shù)湯主之”即認(rèn)為張仲景此處所說的白術(shù)當(dāng)為生白術(shù)。直至北京名老中醫(yī)魏龍?bào)J明確提出生白術(shù)通便秘。臨床中應(yīng)用生白術(shù)治療便秘時(shí)可用之90克甚至更多。肉蓯蓉可補(bǔ)益肝腎精血，潤(rùn)腸通便。質(zhì)潤(rùn)不燥，用于老年功能性便秘尤為合適。收功時(shí)，思“中氣不足，溲便為之變”[22]，故加健脾益氣之品。

6.2.高××，男，72歲，訴便秘已有六七年之久，平素服用消炎利膽片、大黃或番瀉葉泡水代茶飲，尚可維持大便1～2日一行。近來用上法仍大便秘結(jié)，遂求治于我中醫(yī)科門診?？滔拢捍蟊?日一行，糞如羊屎，色黑，納食不香，胃脘易脹滿，食后尤甚，食涼物感胃脘隱痛不適，近期新增頭暈不適，無惡心嘔吐，無頸部活動(dòng)不利。舌質(zhì)稍暗，苔白膩而厚，脈弦細(xì)。辨證為胃濕腸燥，治擬溫胃化濕、柔肝潤(rùn)腸。處方：姜半夏10g、陳皮6g、茯苓12g、桂枝10g、六神曲15g、焦山楂15g、生白術(shù)15g、枳實(shí)10g、肉蓯蓉10g、火麻仁15g、藿香10g、炒白芍15g、生地黃10g、天麻10g、阿膠珠10g、七劑水煎服日一劑早晚分服。復(fù)診：服藥后，大便漸得暢解，納食漸開，頭暈稍減，苔膩有松動(dòng)之象，脈弦細(xì)。原方加柏子仁12g繼服七劑。后以此方為基礎(chǔ)加減調(diào)治三月余，漸得大便1～2日一行，正常勞作后頭暈不顯。

按：本例患者脾胃寒濕征象較為明顯，與上案不同的是，此患者出現(xiàn)了頭暈不適。風(fēng)痰上擾同樣可以導(dǎo)致頭暈，但痰證所致的眩暈，多伴見痰證的其它表現(xiàn)。痰作為一個(gè)有形的病理產(chǎn)物，隨氣機(jī)升降無處不到，停于不同臟腑而有不同的臨床表現(xiàn)。故痰證所致的眩暈，臨床中多伴見胸悶不舒、惡心嘔吐或心慌易驚等表現(xiàn)，脈象也多以滑脈或弦滑脈居多。本案患者既無胸悶不舒、惡心嘔吐或心慌易驚等表現(xiàn)，脈象又是弦細(xì)，故此眩暈不是風(fēng)痰所致。眩暈虛證居多，況患者年已七旬，肝腎早已虧虛。脈象弦細(xì)也提示肝腎不足，陰血虧虛。綜合四診資料，本例患者的頭暈當(dāng)為肝腎精血不足，腦失所養(yǎng)所致。進(jìn)而可知，患者的糞質(zhì)色黑當(dāng)為腸中熱燥所致，火盛反兼水之色，水之色為黑。故此患者胃中寒濕、腸中熱燥。治法溫胃化濕、柔肝潤(rùn)腸。基礎(chǔ)方加天麻熄風(fēng)，生地黃涼血、滋心腎，阿膠珠、白芍柔肝滋液。處方中雖暗含半夏白術(shù)天麻湯，不能等同于半夏白術(shù)天麻湯加柔肝熄風(fēng)藥，只是臨床表現(xiàn)復(fù)雜，巧合而已。