43例腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔患者的外科治療效果分析

徐慧海 張珊珊 李姿健 齊海亮 杜秀然 蘇宏偉

作者單位：050048石家莊，河北省胸科醫(yī)院胸二科(徐慧海、張珊珊、李姿健、齊海亮、杜秀然、蘇宏偉)；河北省腫瘤醫(yī)院(東院)手術(shù)室(張珊珊)

腹腔結(jié)核包括胃、腸、肝、脾、腹膜及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核，以腸道、腹膜及腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核同時(shí)并發(fā)多見(jiàn)，也可單獨(dú)發(fā)生，常繼發(fā)于肺結(jié)核[1]。腹腔結(jié)核除存在典型的全身結(jié)核感染中毒癥狀外，還常并發(fā)消化道癥狀，一旦并發(fā)腸梗阻、腸穿孔，則會(huì)危及生命，需及時(shí)手術(shù)治療。本研究通過(guò)總結(jié)43例腹腔結(jié)核伴腸穿孔手術(shù)治療患者的臨床資料，為疾病的診治提供臨床參考。

資料和方法

一、入組患者情況

收集河北省胸科醫(yī)院胸外科2008—2016年收治的43例經(jīng)手術(shù)治療的初治腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔患者。排除糖尿病、惡性腫瘤、腎病、腹部手術(shù)等病史者。其中男30例(69.8%)，女13例(30.2%)；年齡12～71歲，平均(34.5±11.8)歲；病程1 d至4個(gè)月，平均(43.5±12.3) d；術(shù)前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為17.1±1.7，其中<18.5者31例、正常者(18.5～24.9)12例?？偨Y(jié)分析所有患者術(shù)前臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及各項(xiàng)檢查，術(shù)中探查及手術(shù)方式，術(shù)后治療及并發(fā)癥、治療結(jié)果、隨訪結(jié)果等臨床資料。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.腹腔結(jié)核：術(shù)前診斷主要包括腸結(jié)核[1-2]和結(jié)核性腹膜炎[1-2]、腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核[1]。術(shù)后診斷主要根據(jù)病理診斷結(jié)果。

2.急腹癥診斷[3]：急腹癥是以急性腹痛為主要癥狀，病情重、變化快。其主要病因包括消化道穿孔、消化道機(jī)械性梗阻等。

3.肺結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)《WS 288—2017肺結(jié)核診斷》[4]。

三、手術(shù)方法

1.手術(shù)方式[5]：根據(jù)病變?cè)谀c管的位置、累及的范圍及腹腔內(nèi)感染情況選擇手術(shù)方式。對(duì)于病變范圍廣泛或腹腔內(nèi)感染嚴(yán)重、評(píng)估術(shù)后再發(fā)梗阻或穿孔風(fēng)險(xiǎn)明顯增加的患者，Ⅰ期手術(shù)可考慮采用病變腸管全切除+永久性或暫時(shí)性的腸造瘺術(shù)，可明顯降低手術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生存率，并在術(shù)后抗結(jié)核藥物治療4～6個(gè)月后行Ⅱ期腸還納手術(shù)；對(duì)于病變范圍局限及感染輕者，可采用病變腸管切除+腸吻合術(shù)。

2.術(shù)中處理：(1)菌種培養(yǎng)及藥物敏感性試驗(yàn)(簡(jiǎn)稱(chēng)“藥敏試驗(yàn)”)：為有效治療術(shù)前腹腔嚴(yán)重結(jié)核感染或其他細(xì)菌感染，防止術(shù)后腹腔及切口感染，術(shù)中需留取腹腔積液及病灶處組織行菌種培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，以選擇敏感抗生素治療。(2)碘伏溶液腹腔消毒[6-7]：碘伏有明確的殺滅普通菌和結(jié)核分枝桿菌的作用，可用于黏膜表面的消毒。(3)抗結(jié)核藥物沖洗腹腔[8]。(4)放置引流管：選擇孔徑較大引流管置于盆腔及破裂修補(bǔ)周?chē)粜g(shù)后發(fā)生腸瘺，可起到充分引流作用。(5)放置防粘連藥物：關(guān)閉腹腔之前，為防止術(shù)前腹腔內(nèi)的粘連導(dǎo)致術(shù)后粘連的產(chǎn)生及加重，可在腹腔內(nèi)放置防粘連藥物(常用幾丁糖及透明質(zhì)酸鈉等)。(6)縫合的注意事項(xiàng)[9]：一般患者手術(shù)縫合皮膚時(shí)，因皮膚組織分層且分界明顯，逐層縫合后為避免皮膚張力太大，可采用連續(xù)縫合或間斷分層縫合。存在污染的切口應(yīng)采用間斷縫合；如患者存在組織薄弱或組織界限不清，以及縫合時(shí)組織張力較大或考慮術(shù)后可能出現(xiàn)切口愈合不良、皮膚割裂、傷口裂開(kāi)的情況，可在間斷分層縫合的基礎(chǔ)上，加用減張縫合。

結(jié) 果

一、術(shù)前臨床資料

1.臨床表現(xiàn)：43例患者中，急腹癥前非急診患者32例、急診患者11例。急腹癥時(shí)34例(79.1%)由無(wú)發(fā)熱或低熱突然出現(xiàn)高熱；37例(86.0%)由無(wú)腹痛或慢性、間斷腹痛突然出現(xiàn)腹痛加劇；40例(93.0%)腹部無(wú)壓痛或輕壓痛突然加重。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查：白細(xì)胞(WBC)計(jì)數(shù):(14.3±7.2)×109/L(參考值：3.5×109～9.5×109/L)，其中31例(72.1%)升高、6例正常、6例降低。血紅蛋白(Hb):(88.5±12.6) g/L(參考值：男性120～160 g/L，女性110～150 g/L)，其中28例(65.1%)降低，15例正常。白蛋白(Alb):(28.3±4.2) g/L(參考值：40～55 g/L)，42例(97.7%)患者均低于正常值，1例正常。血紅細(xì)胞沉降率(ESR):(82.3±12.0) mm/1 h(Westergren法正常值：男性0～15 mm/1 h，女性0～20 mm/1 h)，43例(100.0%)患者均升高。痰涂片陽(yáng)性21例(48.8%)，其中術(shù)前非急診患者和術(shù)后急診患者的陽(yáng)性檢出率分別為53.1%(17/32)和36.4%(4/11)；痰結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽(yáng)性3例(7.0%)，藥敏試驗(yàn)均未見(jiàn)耐藥情況。術(shù)前行結(jié)核菌素試驗(yàn)(PPD試驗(yàn))強(qiáng)陽(yáng)性率為62.5%(20/32)。35例檢測(cè)腹腔積液的TB-DNA和(或)抗酸染色患者中陽(yáng)性檢出率為45.7%(16/35)，其中術(shù)前陽(yáng)性檢出率33.3%(5/15)，術(shù)中留取標(biāo)本的陽(yáng)性檢出率為36.7%(11/30)；8例未檢。檢測(cè)胸腔積液的TB-DNA和(或)抗酸染色患者中陽(yáng)性檢出率為18.2%(2/11)。T細(xì)胞亞群檢測(cè)提示31例(72.1%)存在免疫功能失調(diào)[10]。

3.其他檢查：32例非急診患者術(shù)前均經(jīng)胸部CT檢查診斷為可疑肺結(jié)核，其中27例在抗結(jié)核治療后、手術(shù)前的不同時(shí)間復(fù)查；22例術(shù)前行腹部X線及CT檢查。11例急診患者中，術(shù)前7例、術(shù)后4例均經(jīng)胸部X線或CT檢查診斷為可疑肺結(jié)核；5例術(shù)前行腹部立位平片或CT檢查。27例術(shù)前行腹部立位平片或腹部CT掃描的患者中，發(fā)現(xiàn)橫膈下游離氣體20例(74.1%)，局限性液氣平面4例(14.8%)，未見(jiàn)明顯液氣平面3例(11.1%)。16例患者因身體原因術(shù)前行腹部彩色超聲檢查、診斷性腹腔穿刺活檢等。43例(100.0%)患者經(jīng)胸腹部超聲檢查均存在腹腔積液，分別為彌漫性積液32例(74.4%)、局限性積液11例(25.6%)；31例(72.1%)存在胸腔積液、33例(76.7%)存在腸梗阻。常規(guī)或超聲引導(dǎo)下診斷性腹腔穿刺抽出膿性液體或腸液30例(69.8%)、淡黃色或淡紅色液體9例(20.9%)，4例(9.3%)腹腔積液較少者未行腹腔穿刺術(shù)。

4.診斷：根據(jù)上述檢查結(jié)果，綜合考慮單純腸梗阻3例、腸梗阻伴腸穿孔30例、單純腸穿孔10例。其中32例非急診患者并發(fā)肺結(jié)核，且術(shù)前腸結(jié)核診斷明確者7例，結(jié)核性腹膜炎診斷明確11例，未明確14例；11例患者因急腹癥行急診手術(shù)，術(shù)前均未明確診斷腹腔結(jié)核。

5.術(shù)前抗結(jié)核治療及效果：除11例急診手術(shù)患者外，32例非急診患者在腸穿孔前均給予1周至4個(gè)月的抗結(jié)核藥物治療，其中20例患者為H-R-Z-E方案，10例為H-R-Z-E-Lfx方案，2例為H-R-E 方案。其中異煙肼(H)：體質(zhì)量<55 kg 者為0.45 g/次，體質(zhì)量≥55 kg者為0.6 g/次，均為1次/d；利福平(R)：0.3 g/次，1次/d；吡嗪酰胺(Z)：0.5 g/次，3次/d；乙胺丁醇(E)：0.75 g/次，1次/d；Lfx：0.5 g/次，1次/d，需>18周歲以上。術(shù)前27例行胸部CT復(fù)查，結(jié)果為9例肺部病變有好轉(zhuǎn)、11例較前無(wú)明顯變化、7例加重。發(fā)生腸穿孔后，僅以H-R-Lfx方案靜脈滴注抗結(jié)核藥物，同時(shí)輔以頭孢類(lèi)或青霉素類(lèi)抗感染藥物治療；對(duì)于免疫力低下的患者加用胸腺五肽等調(diào)節(jié)免疫力藥物；禁食期給予患者靜脈營(yíng)養(yǎng)治療。

二、手術(shù)方式及處理

1.手術(shù)方式：共計(jì)40例(93.0%)因病變范圍廣泛、感染嚴(yán)重行腸切除+造瘺術(shù)，其中術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)回盲部腫物+穿孔24例，行回盲部切除+回腸造瘺術(shù)；回盲部腫物伴穿孔+回腸穿孔11例，行回盲部切除+回腸部分切除+回腸造瘺術(shù)；單純回腸穿孔4例，行部分回腸切除+回腸造瘺術(shù)；回盲部腫物伴穿孔+結(jié)腸穿孔1例，行回盲部腫物切除+結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)+回腸造瘺術(shù)。僅2例(回盲部腫物伴穿孔1例，腹腔感染較輕1例)行回盲部切除+回結(jié)腸吻合術(shù)。1例因近回盲部出現(xiàn)回腸局部單一穿孔，且同時(shí)并發(fā)腹腔淋巴結(jié)結(jié)核、局部淋巴結(jié)節(jié)和穿孔部位回腸粘連，但腹腔感染較輕的患者行回腸部分切除+腸吻合術(shù)。

2.其他術(shù)中所見(jiàn)：術(shù)中探查均存在腸穿孔，其中術(shù)前經(jīng)診斷性穿刺診斷腸穿孔30例，包括8例急診手術(shù)患者，22例非急診患者；19例患者伴有小腸階段性病變；37例患者存在腸系膜淋巴結(jié)結(jié)核；31例患者可見(jiàn)腹腔內(nèi)廣泛粟粒樣結(jié)節(jié)。所有患者均存在不同程度的腹腔內(nèi)粘連，主要為腸管、腸系膜及前后腹膜之間的粘連，與周?chē)渌K器的粘連多較輕；均存在腹腔積液或積膿，其中局限性積液或積膿11例，彌漫性積液或積膿32例。

3.送檢及傷口縫合：術(shù)中所有患者均成功留取腹腔積液或結(jié)核病灶組織送菌種培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)+組織病理檢查。所有患者術(shù)后均放置1～4根引流管并給予防粘連藥物。間斷縫合切口34例，減張縫合切口9例。平均手術(shù)時(shí)間(5.8±1.9) h，平均出血量(768.9±267.1) ml。術(shù)中輸血33例，平均輸血量(656.1±189.5) ml。

三、術(shù)后情況

1.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)及確診：31例普通菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)陽(yáng)性，包括大腸埃希菌19例、陰溝腸桿菌12例，主要對(duì)阿米卡星(Am)、碳青霉烯類(lèi)藥物敏感。27例Ⅰ期造瘺術(shù)患者曾應(yīng)用美羅培南治療。25例痰液和(或)其他結(jié)核病灶結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)陽(yáng)性，未見(jiàn)耐藥情況。43例患者均經(jīng)手術(shù)探查及病理檢查確診為腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔；35例患者術(shù)后病理證明為大網(wǎng)膜存在結(jié)核病變，其中14例大網(wǎng)膜萎縮。

2.術(shù)后治療情況：術(shù)后患者禁食水、留置胃管，行抗感染、抗結(jié)核藥物治療，輔以腸外營(yíng)養(yǎng)、調(diào)節(jié)免疫功能等治療。禁食期應(yīng)在術(shù)前靜脈滴注H、R、Lfx抗結(jié)核藥物的基礎(chǔ)上加用Am，其中37例18周歲以上患者應(yīng)用H-R-Am-Lfx方案，6例患者應(yīng)用H-R-Am方案；進(jìn)食后應(yīng)加服抗結(jié)核藥物E和Z，待患者病情穩(wěn)定后，Am與Lfx、Z、E分別應(yīng)在治療1～2個(gè)月、3～4個(gè)月、至二次手術(shù)或6個(gè)月后停藥。由于40例Ⅰ期造瘺術(shù)患者行Ⅱ期腸還納手術(shù)后仍處于禁食期，仍應(yīng)以H、R、Lfx、Am為主要藥物，待病情穩(wěn)定可以進(jìn)食后，31例患者采用H-R-Z-E方案治療、7例患者采用H-R-E方案治療,應(yīng)用Z、E治療者分別應(yīng)在3個(gè)月、6個(gè)月后停藥，且所用藥物均應(yīng)在二次手術(shù)后9～12個(gè)月停藥。

3.治療轉(zhuǎn)歸：3例Ⅰ期腸切除+腸吻合術(shù)患者術(shù)后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，抗結(jié)核藥物治療12個(gè)月后停藥。Ⅰ期造瘺術(shù)患者(40例)術(shù)后切口感染12例，經(jīng)切口換藥、引流后治愈。再次發(fā)生腸瘺8例，其中4例行二次手術(shù)，死亡1例；4例行保守治療，死亡1例；死亡患者年齡均>65歲，余均好轉(zhuǎn)。再次發(fā)生腸梗阻2例，1例行二次手術(shù)、1例行保守治療，均治愈。另外18例患者術(shù)后均恢復(fù)良好。最終41例患者經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院，2例患者死于多臟器功能衰竭。38例Ⅰ期造瘺術(shù)患者行Ⅱ期手術(shù)，術(shù)后3例切口愈合不佳，經(jīng)引流、換藥后好轉(zhuǎn)，均未發(fā)生腸瘺及腸梗阻等并發(fā)癥；Ⅱ期手術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物至停藥。

4.隨訪情況：37例患者停藥后隨訪18～24個(gè)月，4例患者失訪。均進(jìn)行過(guò)1次或多次ESR復(fù)查，以及腹部彩色超聲、胸部CT或胸片復(fù)查；結(jié)果顯示，ESR持續(xù)正常、腹腔內(nèi)未見(jiàn)積液、肺部及胸膜等病灶穩(wěn)定。17例患者于隨訪期間行腸鏡復(fù)查，未見(jiàn)腸管內(nèi)病變。16例患者有間斷性輕微腹痛癥狀，其中9例與飲食存在一定關(guān)系，無(wú)明顯時(shí)間特點(diǎn)；7例患者行腸鏡檢查，未見(jiàn)腸管內(nèi)新發(fā)病變，考慮為腹腔粘連引起的腹痛。其他患者隨訪中一般情況良好。

討 論

腹腔結(jié)核的感染途徑主要包括消化道感染、血行和淋巴播散，其并發(fā)癥主要包括腸梗阻、腸穿孔、腸出血及急性腹膜炎等[1]。腸穿孔是腹腔結(jié)核較嚴(yán)重的并發(fā)癥，因患者多存在嚴(yán)重的腹腔內(nèi)粘連，建議超聲引導(dǎo)下進(jìn)行診斷性腹腔穿刺，當(dāng)抽出腸液或膿性液體時(shí)可明確腸穿孔，準(zhǔn)確率較高[11]。但腹腔結(jié)核致腸穿孔多同時(shí)并發(fā)腹膜炎，由于腹腔積液的存在，腹腔穿刺檢測(cè)并非均為陽(yáng)性結(jié)果，導(dǎo)致假陰性結(jié)果的發(fā)生，應(yīng)引起注意。當(dāng)急性腸穿孔并發(fā)腹膜炎時(shí)需緊急手術(shù)處理，當(dāng)慢性腸穿孔因形成局限性膿腫或腸瘺或出現(xiàn)癥狀突然加重時(shí)也需外科積極干預(yù)[5]。本研究中，有32例慢性穿孔患者，經(jīng)保守治療后效果不佳而出現(xiàn)急腹癥，行手術(shù)治療；11例急腹癥患者考慮為急性腸穿孔而行急診手術(shù)治療。

一、腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔的原因及特點(diǎn)

1.臨床表現(xiàn)：腹腔結(jié)核患者臨床表現(xiàn)多樣，常存在發(fā)熱、盜汗、消瘦等結(jié)核中毒癥狀和腹痛、腹瀉、便秘及腹部腫塊等癥狀，缺乏特異性，常被誤診。誤診期間，多數(shù)患者在綜合醫(yī)院禁食時(shí)間較長(zhǎng)，有的長(zhǎng)達(dá)2～3個(gè)月，極易因營(yíng)養(yǎng)不良、多臟器功能衰竭而死亡[8,12]。當(dāng)腹腔結(jié)核并發(fā)腸梗阻時(shí)，可出現(xiàn)惡心、嘔吐及停止排氣、排便等癥狀[5]，體檢可有腹部緊張、腹部壓痛及輕度反跳痛，常同時(shí)可見(jiàn)腹腔積液、腸系膜淋巴結(jié)腫大等；當(dāng)腹腔結(jié)核進(jìn)展為腸穿孔時(shí)，盡管大多數(shù)患者出現(xiàn)典型的消化道穿孔癥狀(如突然出現(xiàn)的腹痛、發(fā)熱、WBC升高，以及典型的膈下游離氣體)，但部分患者癥狀并不典型，可導(dǎo)致延誤診斷而危及生命。

2.腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔特點(diǎn)：(1)可出現(xiàn)全身感染和腹膜炎癥狀；(2)腹腔內(nèi)可廣泛存在腹腔粘連，穿孔后感染可局限于穿孔位置；(3)腹腔結(jié)核致腸穿孔時(shí)，多在腹腔結(jié)核原有癥狀的基礎(chǔ)上出現(xiàn)突然加重的腹痛及腹痛范圍增大，并伴有持續(xù)高熱，即使降溫治療后體溫仍很快再次上升；但需注意體弱患者嚴(yán)重感染時(shí)卻表現(xiàn)為無(wú)典型的發(fā)熱癥狀；(4)影像學(xué)檢查可見(jiàn)膈下游離氣體等典型腸穿孔特點(diǎn)，但因存在嚴(yán)重粘連，可無(wú)明顯液氣平面或僅存在于穿孔局部[13]；(5)結(jié)核感染患者治療時(shí)，WBC計(jì)數(shù)可正常或輕度升高，但當(dāng)出現(xiàn)腸穿孔時(shí)，WBC計(jì)數(shù)可明顯升高；部分感染嚴(yán)重、體弱患者卻反而出現(xiàn)WBC計(jì)數(shù)正常或下降等情況[13]。

3.腸穿孔原因：結(jié)合長(zhǎng)期臨床經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為腸穿孔有以下原因：(1)結(jié)核性腸黏膜潰瘍；(2)腹腔粘連引起的腸梗阻而致腸腔擴(kuò)張，腸壁薄弱；(3)腹腔結(jié)核患者長(zhǎng)期進(jìn)食差、營(yíng)養(yǎng)不良、慢性消耗、體質(zhì)弱、免疫功能低下、腸內(nèi)菌群紊亂，導(dǎo)致腸管管壁變薄、腸黏膜損傷、機(jī)體應(yīng)激能力下降；(4)多部位結(jié)核的相互侵犯，或結(jié)核性腹膜炎、腸壁結(jié)核性結(jié)節(jié)侵犯腸壁導(dǎo)致穿孔。

二、腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔的外科治療

1.術(shù)前治療：腹腔結(jié)核患者一旦發(fā)生腸穿孔，出現(xiàn)彌漫性腹腔感染后，可迅速發(fā)生感染性休克，甚至導(dǎo)致死亡[14]。對(duì)于急診患者，術(shù)前如有機(jī)會(huì)，應(yīng)盡量糾正貧血、低蛋白血癥、電解質(zhì)紊亂等，盡早手術(shù)。本研究中，11例(25.6%)由外院轉(zhuǎn)診患者因考慮腸穿孔行急診手術(shù)。對(duì)于慢性非急診患者，可嘗試禁食水、腸外營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)盡量給予抗結(jié)核藥物治療2～6周，無(wú)法或不宜進(jìn)食者予以靜脈給藥，以減少?lài)g(shù)期結(jié)核播散的危險(xiǎn)[5]。如考慮存在局部膿腫或腸瘺，可在局部行膿腫引流，盡量改善患者的一般狀況，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。本研究中7例非急診患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后癥狀加重，可能與類(lèi)赫氏反應(yīng)、患者營(yíng)養(yǎng)狀況差、免疫功能失調(diào)，或者是患者自身對(duì)藥物不敏感有關(guān)。

2.手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇：(1)發(fā)生急性腸穿孔和(或)急性腹膜炎，急診手術(shù)是首選[5]；(2)慢性穿孔造成局限性膿腫或腸瘺，如無(wú)明顯的全身感染癥狀，仍可暫時(shí)行保守治療，但若效果不佳仍應(yīng)盡早手術(shù)[5，15]；本研究中有2例曾行局部置管引流術(shù)，但穿孔長(zhǎng)期不愈合，后行手術(shù)治療；(3)出現(xiàn)腸狹窄和腸梗阻；(4)出現(xiàn)內(nèi)科治療難以控制的大出血；(5)腹部包塊不能與惡性腫瘤鑒別時(shí)；(6)長(zhǎng)時(shí)間抗結(jié)核藥物治療后癥狀無(wú)改善，且有持續(xù)腹痛、腹瀉、腹脹等[16]。

3.腹腔鏡探查：腹腔結(jié)核診斷不明確的患者，如無(wú)明顯手術(shù)禁忌證，可考慮行腹腔鏡探查手術(shù)[5,17]；但同時(shí)并發(fā)腸穿孔的患者，多因感染、彌漫性腹膜炎而存在腹腔內(nèi)臟器粘連和(或)腸梗阻，腹腔鏡手術(shù)一般不作為首要選擇[18]。

4.手術(shù)切口位置選擇：因腸結(jié)核好發(fā)于回盲部，其并發(fā)的腸穿孔以回盲部及末段回腸多見(jiàn)，手術(shù)推薦選擇右側(cè)腹直肌切口[19]；亦有選擇腹正中切口者，多考慮方便探查[20]。

5.手術(shù)方式的選擇：腸管切除術(shù)主要應(yīng)用于各種原因所致腸管狹窄、閉鎖、壞死、穿孔、出血、復(fù)雜腸瘺等器質(zhì)性病變時(shí)，常見(jiàn)并發(fā)癥主要為吻合口的狹窄、梗阻，以及腸瘺及腸梗阻等。由于此類(lèi)患者腹腔內(nèi)粘連和感染嚴(yán)重，腹腔內(nèi)、腸壁上常有廣泛的結(jié)核性粟粒樣結(jié)節(jié)，若直接行Ⅰ期腸切除+腸吻合術(shù)，則術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)很大，可考慮行暫時(shí)性回腸造瘺術(shù)，該術(shù)式簡(jiǎn)單易行，手術(shù)時(shí)間短，可避免發(fā)生術(shù)后吻合口不閉合，減少術(shù)后吻合口梗阻、狹窄、腸瘺的發(fā)生率[5，21]；而當(dāng)穿孔部位單一，且腹腔內(nèi)粘連少、感染輕、患者體質(zhì)較好、病變腸管以外腸管未受結(jié)核感染侵蝕時(shí)，可考慮行Ⅰ期腸切除+腸吻合術(shù)[5]。本研究中，3例行Ⅰ期腸切除+腸吻合術(shù)者均愈后良好，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥；40例行暫時(shí)性回腸造瘺患者，仍出現(xiàn)較高的切口感染率(50.0%，20/40)及腸瘺發(fā)生率(20.0%)，其中2例患者死亡。

三、手術(shù)體會(huì)

1.分離及處理：在打開(kāi)腹直肌后鞘后，因腹腔內(nèi)結(jié)核病灶多發(fā)、粟粒樣結(jié)節(jié)廣泛、穿孔后感染粘連，導(dǎo)致各組織、臟器間無(wú)明顯界限，為防范切開(kāi)腸管或損傷其他臟器而引起并發(fā)癥，多以銳性分離為主；為減少術(shù)后腸瘺的發(fā)生概率及新的粘連形成，分離應(yīng)以保證腸管管腔通暢為度，需避免過(guò)多的分離造成損傷風(fēng)險(xiǎn)的增加。分離過(guò)程中若造成腸管漿膜層損傷，無(wú)需修補(bǔ)；若損傷至肌層，可行局部縫合修補(bǔ)，或應(yīng)用腸系膜及腸管間相互覆蓋修補(bǔ)；若出現(xiàn)大量滲血，可補(bǔ)充凝血因子。

2.避免遺漏穿孔數(shù)量：腹腔結(jié)核并發(fā)腸穿孔常為多部位穿孔，術(shù)中需仔細(xì)探查腸管瘺口數(shù)量，避免遺漏而導(dǎo)致術(shù)后腸瘺仍然存在。

3.防止術(shù)后腸梗阻發(fā)生：手術(shù)應(yīng)盡量解決腸結(jié)核或粘連造成的腸腔狹窄、腸管成角而致術(shù)后發(fā)生不同程度的腸梗阻。

4.減少術(shù)后腸瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)：穿孔部位多存在結(jié)核病變，不建議僅行單純修補(bǔ)手術(shù)。若小腸存在階段性病變或腸管擴(kuò)張、變薄，可考慮在保留2 m以上腸管的基礎(chǔ)上盡可能切除穿孔部位腸管，但需注意避免切除腸管過(guò)長(zhǎng)而導(dǎo)致短腸綜合征[22]；若穿孔發(fā)生在結(jié)腸，可行結(jié)腸部分切除術(shù)或回腸造瘺術(shù)+結(jié)腸修補(bǔ)術(shù)。

四、術(shù)后治療

1.觀察胃腸減壓情況及引流液情況：術(shù)后觀察胃腸減壓引流量是評(píng)價(jià)患者術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的一個(gè)重要指標(biāo)，一般初期患者胃腸減壓引流量較多，腹、盆腔滲液及引流液較多，早期的引流液可表現(xiàn)為淡血性或紅色液體，可有壞死物。待滲血、滲液逐漸減少后，可表現(xiàn)為淡紅色或淡黃色引流液，亦可見(jiàn)少量絮狀物。如引流液內(nèi)可見(jiàn)食糜或腸內(nèi)容物，要考慮出現(xiàn)腸瘺的可能，一般經(jīng)治療后可逐漸好轉(zhuǎn)。

2.常規(guī)治療：腹腔結(jié)核致腸穿孔患者一般營(yíng)養(yǎng)狀況差，且術(shù)后需禁食，故需要補(bǔ)充足夠的熱量、微量元素及維生素以增強(qiáng)免疫力，可給予靜脈滴注營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)、抗感染及抗結(jié)核藥物等?？筛鶕?jù)患者情況給予補(bǔ)充白蛋白，必要時(shí)補(bǔ)充凝血因子及紅細(xì)胞等。待患者腸功能恢復(fù)后，盡早給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并按照治療原則添加口服抗結(jié)核藥物，但因術(shù)后早期多缺乏抗結(jié)核藥物明確應(yīng)用證據(jù)，多根據(jù)經(jīng)驗(yàn)或術(shù)前用藥而選擇一線抗結(jié)核藥物。腹腔內(nèi)其他細(xì)菌感染多為大腸埃希菌或腸陰溝桿菌感染，主要對(duì)Am及碳青霉烯類(lèi)藥物敏感，而阿米卡星及碳青霉烯類(lèi)抗生素同樣具有抗結(jié)核作用[23]，故腹腔感染嚴(yán)重患者術(shù)后可常規(guī)應(yīng)用Am抗感染、抗結(jié)核藥物治療。早期應(yīng)用敏感抗生素可降低術(shù)后切口感染、腸瘺等并發(fā)癥的發(fā)生率。

五、并發(fā)癥的預(yù)防與治療

術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥有切口感染、腸瘺、腸梗阻等，經(jīng)二次手術(shù)或引流等處理后大多能治愈。對(duì)于并發(fā)癥的早期識(shí)別尤為重要，一旦發(fā)生切口感染，應(yīng)給予局部引流、換藥，促進(jìn)早期愈合。懷疑發(fā)生腸瘺時(shí)，可延長(zhǎng)禁食水時(shí)間，腹腔內(nèi)沖洗、引流等方法。對(duì)于再發(fā)的腸梗阻患者，因患者術(shù)前、術(shù)后均存在腹腔內(nèi)粘連，且術(shù)后腹腔內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)多不清楚，要謹(jǐn)慎行二次手術(shù)，建議早期即采取保守治療的方法(如禁食水、胃腸減壓等)，并且進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)。

綜上所述，腹腔結(jié)核致腸穿孔患者在規(guī)范抗結(jié)核藥物治療過(guò)程中仍可能因病情進(jìn)展而加重，外科手術(shù)是治療腹腔結(jié)核致腸穿孔的有效方法。在內(nèi)科藥物治療的基礎(chǔ)上，早期識(shí)別腸穿孔、選擇合理的手術(shù)方式、通過(guò)必要的手術(shù)技巧并預(yù)見(jiàn)性地處理并發(fā)癥，對(duì)提高該病的治愈率意義重大。