淺談消化內(nèi)鏡進修醫(yī)師的單人結腸鏡規(guī)范化操作培訓

覃蒙斌 彭鵬 李信 劉詩權 黃杰安

（廣西醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科 廣西 南寧 530007）

1.單人結腸鏡規(guī)范化培訓的意義

近年來，隨著國民經(jīng)濟的不斷發(fā)展，人民生活水平不斷提高，老百姓對于健康的需要也日趨增加。各種診治技術的發(fā)展使得消化內(nèi)鏡在消化系統(tǒng)疾病的診治過程中顯得愈發(fā)重要。據(jù)最新的臨床流行病學報告，我國的消化道腫瘤發(fā)病率及死亡率常年來均占據(jù)所有腫瘤發(fā)生率及死亡率的前五位[1]。因此，消化內(nèi)鏡的規(guī)范化培訓對于早期發(fā)現(xiàn)消化道腫瘤具有十分重要的作用。

結腸腫瘤是世界范圍內(nèi)最常見的消化道腫瘤之一，結腸鏡檢查是目前診斷結腸腫瘤的金標準。自從上世紀70年代結腸鏡檢查開始在我國各大醫(yī)院普及，其操作方式最初為X線引導下雙人結腸鏡檢查，逐步發(fā)展的到雙人無X線引導的結腸鏡檢查，90年代初由日本工藤進英教授所提倡的單人操作結腸鏡檢查由南方醫(yī)院周殿元教授引入國內(nèi)并開始普及。結腸鏡操作方式的改變，不僅帶來了更快更好更全面的結腸鏡檢查模式，同時也使在結腸鏡下進行各種微創(chuàng)治療變?yōu)楝F(xiàn)實。因而，向基層消化內(nèi)鏡醫(yī)師普及單人結腸鏡規(guī)范化檢查方法能提高結腸腫瘤的檢出率，降低結腸癌的發(fā)生，提高其生存率，具有十分重大的現(xiàn)實意義。

2.我國單人結腸鏡操作進修醫(yī)師的培訓現(xiàn)狀

由于我國單人結腸鏡技術開展較晚，分布不均，普及率尚未能全面覆蓋各級醫(yī)院；尤其基層醫(yī)院的內(nèi)鏡醫(yī)師，由于病例缺乏和設備不足致單人結腸鏡診療開展較少，熟練度較低；尚不能滿足人民群眾的就醫(yī)需求。同時，我國目前在消化內(nèi)鏡的操作規(guī)范方面尚不夠健全；對從事結腸鏡檢查的消化內(nèi)鏡醫(yī)師僅有簡單的指導和建議，沒有統(tǒng)一的操作標準或指南，各地區(qū)高等級醫(yī)院對于從基層來的結腸鏡操作醫(yī)生培訓水平參差不齊[2]。就我國目前的醫(yī)療國情而言，由于條件限制，現(xiàn)有的結腸鏡操作醫(yī)師培訓均是在患者身上操作作為基礎的。即：在完成基礎理論學習之后，進修學員由一名有經(jīng)驗內(nèi)鏡醫(yī)師（單獨操作例數(shù)＞10000例）指導下進行操作，通過不斷的操作練習逐步掌握單人結腸鏡操作方法。該培訓方式的優(yōu)點是能迅速讓學員得到操作訓練的反饋。但缺點亦明顯：對于操作例數(shù)極少的進修學員而言，其操作能力的增加是通過不斷嘗試錯誤動作并被糾正而獲得的，這種方式不可避免地給患者帶來各種不適，而且也增加結腸鏡并發(fā)癥的發(fā)生[3]。因此，需要對上述結腸鏡操作培訓模式做出適當?shù)恼{(diào)整和改進。

3.單人結腸鏡規(guī)范化操作及培訓方式

單人結腸鏡操作的基本手法包括側滑、右旋回拉、直線進鏡最終達到短縮腸管的目的。對于進鏡最為困難的乙狀結腸來說，如何盡可能短縮腸管是腸鏡操作成功，順利到達回盲部的關鍵。成功到達回盲部后，應常規(guī)進入回腸末段觀察后逐步退鏡。退鏡觀察的規(guī)范性決定了結腸鏡的檢查質量。退鏡時需依次觀察回腸末段、回盲部、升結腸、橫結腸、降結腸、乙狀結腸、直腸，在此過程中應全面觀察，尤其是皺襞背側及轉折處，特別應注意結腸粘膜的色澤、光滑度及血供情況等，必要時應反轉觀察升結腸、直腸及肛門處。此外，退鏡時間不宜過快，不能低于6分鐘。如發(fā)現(xiàn)可疑病變，應記錄具體部位和范圍并在內(nèi)鏡報告中詳細描述，如局部色澤改變、呈結節(jié)狀/平坦/輕微隆起/凹凸不平、局部毛細血管網(wǎng)中斷/消失/變形、黏膜質脆、易出血、腸管僵硬、蠕動差/消失等[4]。

單人結腸鏡操作較上消化道內(nèi)鏡操作復雜，且各人的結腸鏡操作手法均不盡相同，但進鏡手法原則及退鏡觀察要點均相同，因此需要培訓教師以規(guī)范的方法對進修醫(yī)師培訓。各內(nèi)鏡培訓中心應根據(jù)自身師資水平和進修醫(yī)師的能力制定個性化培訓方法。如海軍軍醫(yī)大學附屬長海醫(yī)院提出的“五步七評法”內(nèi)鏡培訓模式，該模式簡便易行，包括理論學習、教學觀摩、模型練習、病例操作以及模擬考核五個階段，進修學員必須在規(guī)定的時間內(nèi)完成各個階段的培訓內(nèi)容、完成階段考核要求后方能進入下一階段的學習，同時還增加了入學基礎評估和后續(xù)跟蹤評估等措施，在有限的培訓時間內(nèi)盡可能達到最佳的教學效果[5]。我院是廣西醫(yī)科大學附屬醫(yī)院之一，承擔著基層內(nèi)鏡醫(yī)師的培訓任務。在有限的經(jīng)驗中，我們建立了自身的培訓模式：先由培訓教師進行單人結腸鏡的規(guī)范化演示，并詳細講解給個腸段中的操作要點，要求學員先掌握操作手法及進鏡基本原則，之后開始進行實際操作，在規(guī)定的時間內(nèi)，對學員能達到的腸段進行評估（如15分鐘內(nèi)通過降乙交界處等），若無法達到該要求，則由培訓教師接手并完成后續(xù)檢查，再次過程中對學員遇到困難的腸段通過手法進行詳細講解及示范。該方法既保證了檢查的效率，避免并發(fā)癥的發(fā)生，還能使學員對遇到的困難即時得到講解，使得學員的學習效率明顯提高。在為期3個月的單人結腸鏡學習過程中，學員均能達到80%以上的盲腸插鏡率。

4.小結及展望

目前對于單人結腸鏡操作的培訓多種多樣，不局限于常規(guī)的手把手教學，隨著信息技術的迅猛發(fā)展，各種仿真模擬訓練設備也為學員提供了一種安全高效的學習環(huán)境，能大幅度縮短學習曲線，為在患者身上進行操作打下了良好的基礎。因此，各培訓中心應根據(jù)自身實際情況制定更為科學、高效、安全的單人結腸鏡操作培訓模式，為普及我國單人結腸鏡檢查，提高早期結腸腫瘤篩查率做出各自的貢獻。