美國先進(jìn)臨床研究管理模式的介紹及啟示

孫楓原，王俊男，程志遠(yuǎn)，馮豪雙，徐 拯

目前，全世界范圍內(nèi)的生命科學(xué)研究廣泛開展，研究成果頗豐，但如何將領(lǐng)域最新進(jìn)展向臨床醫(yī)學(xué)轉(zhuǎn)化，更多的需要對(duì)于臨床試驗(yàn)的支持。美國的醫(yī)學(xué)科研方面可以在大多數(shù)領(lǐng)域代表全球最高水平，這與其對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的高度重視相關(guān)，也取決于其診療與研究成果轉(zhuǎn)化的管理理念和制度。作者就美國各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)臨床研究的管理模式進(jìn)行探討，從而挖掘我國醫(yī)院及其他醫(yī)療科研管理機(jī)構(gòu)可借鑒的經(jīng)驗(yàn)做法，以提升我國臨床研究管理的標(biāo)準(zhǔn)化和高效化。

1 美國國立衛(wèi)生研究院的臨床研究項(xiàng)目管理模式

美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)作為美國的官方醫(yī)學(xué)科研機(jī)構(gòu)，在世界各大科研機(jī)構(gòu)中名列前茅。它的職能在于科研與管理，不僅在科研方面優(yōu)勢(shì)明顯，同時(shí)它也通過基金等方式實(shí)現(xiàn)對(duì)美國科研領(lǐng)域的資源分配的調(diào)控，其資源分配通常會(huì)傾斜向醫(yī)學(xué)的相對(duì)熱門、重要和具有潛力的領(lǐng)域[1]。

1.1 管理思路 NIH對(duì)臨床研究尤其重視，體現(xiàn)在：①重視“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”：NIH于20世紀(jì)末提出了“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”的概念，以緩解新興科技向臨床治療轉(zhuǎn)化困難的現(xiàn)狀[2]，搭建由基礎(chǔ)研究通向藥物研發(fā)、臨床及公共衛(wèi)生的橋梁，使研究成果盡早用于臨床和公共衛(wèi)生實(shí)踐[3]。②重視臨床價(jià)值：NIH對(duì)所資助基金項(xiàng)目的要求是以其臨床應(yīng)用價(jià)值為導(dǎo)向的[4]。

1.2 實(shí)施特色 NIH對(duì)臨床研究的管理特點(diǎn)[1]在于：①資助基金計(jì)劃性強(qiáng)，每年度的資助方向重點(diǎn)以及經(jīng)費(fèi)分配往往迅速確定；②針對(duì)性強(qiáng)，重視影響范圍廣、對(duì)社會(huì)危害大的、臨床需求矛盾突出的常見病與多發(fā)病，并且適當(dāng)傾斜于特定人群的多發(fā)病和罕見遺傳??；③與時(shí)俱進(jìn)，資助一些急需解決的醫(yī)學(xué)問題，并且對(duì)疾病的預(yù)防資助力度大。另外，院外院內(nèi)相互結(jié)合共同研究是NIH的特色之一[5]，NIH資助了國內(nèi)外2 000多個(gè)研究機(jī)構(gòu)進(jìn)行科研和人才培養(yǎng)，同時(shí)也支持了NIH內(nèi)部的研究項(xiàng)目。

1.3 實(shí)施策略 NIH對(duì)臨床研究的管理優(yōu)勢(shì)在于：①依托研究型醫(yī)院：NIH有全球領(lǐng)先的臨床研究型醫(yī)院，集中了大量的少見病、罕見病病例[6]，擁有極大的資源優(yōu)勢(shì)。當(dāng)前，該中心為其所有患者制定研究計(jì)劃，承接了1 500余項(xiàng)前期研究項(xiàng)目，仍是開展新型診療方法并總結(jié)制訂臨床規(guī)范的重要基地。②院內(nèi)研究室管理制度：NIH采用實(shí)驗(yàn)室主管(Chief)制度，又稱獨(dú)立研究人(principle investigator，PI)負(fù)責(zé)制[4]，分別依據(jù)PI和項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)成本核算實(shí)行人力和財(cái)力的資源分配，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)醫(yī)療科研資源高效利用。而在NIH，PI往往由既做臨床工作又做科研工作的臨床科學(xué)家擔(dān)任。他們?cè)谂R床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)實(shí)際需求，再聯(lián)合研究人員共同進(jìn)行基礎(chǔ)研究，使得基礎(chǔ)研究與臨床需求的針對(duì)性更強(qiáng)，轉(zhuǎn)化也更快。③數(shù)字化建設(shè)制度：臨床與科研的資源信息化可以更加高效地整合與利用資源，減少資源的遺失或浪費(fèi)。NIH采用目前國際上最具影響力的醫(yī)療系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)HL7(Health Level Seven)[5]，它以協(xié)議的形式使不同來源的數(shù)據(jù)規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化，使得臨床研究數(shù)據(jù)能夠與其他數(shù)據(jù)如檢查和行政管理等各類研究數(shù)據(jù)規(guī)范化交流。而我國目前的臨床與各類研究數(shù)據(jù)的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化程度不高，導(dǎo)致數(shù)據(jù)交流交換成本太高，造成資源的浪費(fèi)[7]。

2 美國一流醫(yī)院的臨床研究轉(zhuǎn)化體系

臨床研究領(lǐng)域，我國發(fā)展仍不充分。2014年，我國的臨床研究數(shù)量排名前10的醫(yī)院在ClinicalTrials網(wǎng)站的注冊(cè)量平均157個(gè)，僅達(dá)到美國的5.7%，而我國最高的中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院達(dá)到了255個(gè)，僅為美國最高的克利夫蘭診所(5 059個(gè))的5.04%[7]?；诖瞬罹?，我們尚需深刻學(xué)習(xí)美國一流的臨床研究醫(yī)院的研究模式。以美國麻省總醫(yī)院為重點(diǎn)，介紹美國一流醫(yī)院在臨床研究方面的管理經(jīng)驗(yàn)。

2.1 麻省總醫(yī)院的管理特色 麻省總醫(yī)院在基礎(chǔ)研究與創(chuàng)新應(yīng)用于臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化中一直表現(xiàn)出色。一方面，該院的研究經(jīng)費(fèi)投入居美國之首[8]；另一方面，這也與麻省總醫(yī)院重視研究成果應(yīng)用于臨床實(shí)踐的轉(zhuǎn)化是分不開的[9]。

2.1.1 注重臨床實(shí)力的提升 麻省總醫(yī)院的基礎(chǔ)研究首先基于其豐富的臨床實(shí)踐。該院的臨床實(shí)力在全美甚至世界范圍內(nèi)具有領(lǐng)先性[10]；并且麻省總醫(yī)院收治的患者多為疑難重癥，集中了豐富的病例資源以及強(qiáng)大的臨床實(shí)力，成為科學(xué)研究的良好基礎(chǔ)和資源優(yōu)勢(shì)。

2.1.2 臨床研究項(xiàng)目資助支持 麻省總醫(yī)院的研究投入也居領(lǐng)先水平，其資金來源主要有NIH、各種基金會(huì)、捐贈(zèng)和醫(yī)院自籌等[9]。

2.1.3 科研人才團(tuán)隊(duì)建設(shè) 麻省總醫(yī)院有科研人員近6 000多人，占全部工作人員的26%之多，其中包括1 500多名臨床科學(xué)家(大部分同時(shí)是醫(yī)生)，另外有3 600多名研究支持人員[10]。麻省總醫(yī)院的人才團(tuán)隊(duì)建設(shè)注重以優(yōu)厚的待遇激勵(lì)科研人員，該院對(duì)科研人員實(shí)行“按勞分配”的原則，即實(shí)際付出的工作量多者獲得薪酬多，實(shí)行相應(yīng)的激勵(lì)制度調(diào)動(dòng)積極性[7]。

2.1.4 臨床研究上注重多科合作 基礎(chǔ)與臨床合作，醫(yī)學(xué)與工科合作。目前，麻省總醫(yī)院的科學(xué)研究機(jī)構(gòu)不同于傳統(tǒng)的組織架構(gòu)，而是以研究主題為依據(jù)進(jìn)行劃分，其目的就是便于各個(gè)學(xué)科、各個(gè)領(lǐng)域的人才合作推動(dòng)研究的進(jìn)展[10]。

2.1.5 從臨床教學(xué)中拓寬思路 麻省總醫(yī)院承擔(dān)了哈佛醫(yī)學(xué)院的部分教學(xué)任務(wù)，成為優(yōu)質(zhì)的醫(yī)務(wù)、科研、衛(wèi)生工作者輸出基地。該院培育的學(xué)員同時(shí)也是支持和推動(dòng)其臨床和科研實(shí)踐、創(chuàng)新的力量之一。并且，來自一線的各類人員能夠在學(xué)習(xí)過程中將臨床研究的應(yīng)用價(jià)值推向最大化。

2.2 梅奧診所的管理特色 梅奧診所(MAYO CLINIC)作為在美國甚至全球有著極高影響力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)領(lǐng)域也有很多成果，這與其在臨床研究管理的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)是分不開的。

2.2.1 突出的價(jià)值觀要求 梅奧診所一直保持著它的教會(huì)性質(zhì)。在人才招聘中十分突出奉獻(xiàn)精神的重要性，要求將醫(yī)療奉為終身的事業(yè)而不僅是一個(gè)職業(yè)。這與美國其他醫(yī)院的市場化不同，反倒與中國對(duì)醫(yī)生的要求相近。這種設(shè)計(jì)能增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)的整體主觀能動(dòng)性。

2.2.2 重視臨床研究的良性競爭 梅奧診所的創(chuàng)始者曾提出了“非正式群體”的概念，認(rèn)為“在正式組織中存在著自發(fā)形成的非正式群體，它對(duì)內(nèi)在于節(jié)制和控制其成員的行為，對(duì)外則保護(hù)其成員，因而往往具有相當(dāng)強(qiáng)的群體利益觀念驅(qū)動(dòng)”[11]。在臨床研究中，此類現(xiàn)象局限各團(tuán)隊(duì)的資源共享，廣泛影響著合理的研究合作。梅奧診所從創(chuàng)造良好的團(tuán)結(jié)氛圍，整合醫(yī)療資源入手，引導(dǎo)“非正式群體”從“不良競爭”走向合作，因此能顯著提高臨床研究的效率。

2.2.3 重視臨床科研人才的平等與合作 梅奧診所提出了綜合性協(xié)作醫(yī)療，即通過團(tuán)隊(duì)協(xié)作為患者提供更全面更優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，而這一制度同樣也貫徹在其臨床科研之中。與大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳優(yōu)秀份子、突出典型的做法不同，梅奧診所不推崇“明星效應(yīng)”，淡化個(gè)人成就，強(qiáng)調(diào)團(tuán)隊(duì)的集體榮譽(yù)，忌諱團(tuán)隊(duì)中的不平等關(guān)系。注重團(tuán)隊(duì)成員的交流溝通，在制度上賦予了成員的提問與異議的權(quán)利，以及回答他人的義務(wù)。同時(shí)梅奧診所還實(shí)行崗位“輪換制”及“工資制”[12]，更大程度上保證人員平等，促進(jìn)團(tuán)隊(duì)合作。

2.2.4 基于醫(yī)學(xué)教育的人才儲(chǔ)備 梅奧診所下設(shè)有梅奧醫(yī)學(xué)院作為其重要的人才來源。研究生醫(yī)學(xué)教育項(xiàng)目培養(yǎng)遍布在梅奧診所的科研項(xiàng)目中。梅奧醫(yī)學(xué)院80%的學(xué)生發(fā)表了超過全美平均水平兩倍的文章[13]。如此優(yōu)質(zhì)的人才來源是其轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)發(fā)展的有生力量。

2.2.5 重點(diǎn)發(fā)展優(yōu)勢(shì)科室 較高的診療水平與臨床科研是相互促進(jìn)、相互依托的關(guān)系。根據(jù)“U.S.News&WorldReport” 2012到2013年數(shù)據(jù)顯示，梅奧診所在糖尿病及內(nèi)分泌科、消化科和婦產(chǎn)科排名美國第一[13]。

2.2.6 以患者需求為目的的創(chuàng)新 梅奧診所的研究團(tuán)隊(duì)重視以患者需求為目的的創(chuàng)新，并為此設(shè)立了SPARC實(shí)驗(yàn)室(See,Plan,Act,Refine,Communicate Lab)即后來的梅奧創(chuàng)新中心。梅奧創(chuàng)新中心圍繞4個(gè)平臺(tái)構(gòu)架而成：梅奧的臨床實(shí)踐、相互關(guān)聯(lián)的護(hù)理、醫(yī)療和健康以及創(chuàng)新加速器[14]，是梅奧診所臨床研究的重要支撐。

3 對(duì)我國臨床研究管理的啟示

3.1 臨床研究資助

3.1.1 加強(qiáng)對(duì)臨床研究的集中支持 我國的生命科學(xué)研究發(fā)展迅速，但開創(chuàng)性的成果不多，在國際范圍內(nèi)領(lǐng)跑的領(lǐng)域較少，對(duì)各類重要疾病和突發(fā)疾病的研究深度和應(yīng)對(duì)能力仍缺乏[5]。對(duì)于基礎(chǔ)研究的臨床應(yīng)用價(jià)值的評(píng)估重視程度不高。這與“轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)”和臨床研究發(fā)展交織不充分息息相關(guān)[15]。加強(qiáng)對(duì)臨床研究的集中支持，應(yīng)該是同時(shí)包括廣泛的和專項(xiàng)的基金支持，如增加廣泛基金中對(duì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的支持力度，增設(shè)專項(xiàng)于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的相關(guān)基金等。

3.1.2 增強(qiáng)資助基金的計(jì)劃性、針對(duì)性、延續(xù)性和先進(jìn)性 我國目前存在的問題，一部分在于基礎(chǔ)研究向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化太困難，或成本太高，或時(shí)間太長，或延續(xù)性不夠，以致于科研投入與回報(bào)不成正比。資源分配上應(yīng)該更加重視影響范圍廣、對(duì)社會(huì)危害大的、臨床需求矛盾突出的常見病與多發(fā)??；應(yīng)該更加傾向于有潛在臨床應(yīng)用價(jià)值的基礎(chǔ)研究項(xiàng)目；同時(shí)，在分配上也需要保證研究方向的延續(xù)性，以宏觀視角推動(dòng)臨床診療問題的解決；在分配上適當(dāng)?shù)南蚯把氐摹⑾冗M(jìn)的領(lǐng)域熱點(diǎn)傾斜。

3.1.3 重視資助制度的公平性 從評(píng)審制度，民主監(jiān)督等方面完善對(duì)臨床研究項(xiàng)目的資助調(diào)控。比如完善評(píng)審人員選用制度，加強(qiáng)設(shè)立相關(guān)的檢查委員會(huì)，規(guī)范公示制度、信訪舉報(bào)制度、“零容忍”制度和配套的懲罰制度。研究者的科研信用和評(píng)審者的評(píng)審公平性應(yīng)該與社會(huì)信用體系掛鉤。

3.2 醫(yī)院臨床研究管理

3.2.1 強(qiáng)調(diào)培育和形成研究傳統(tǒng)和文化 作為研究型醫(yī)院建設(shè)的重要內(nèi)容，臨床研究應(yīng)更多的獲得項(xiàng)目資金資助，在此基礎(chǔ)上形成良好的研究室管理制度和科研氛圍，以吸引篩選更多人才加入，培育研究傳統(tǒng)?？梢赃m當(dāng)借鑒梅奧診所重視團(tuán)隊(duì)平等溝通的觀念，營造團(tuán)結(jié)協(xié)作相互尊重的研究傳統(tǒng)和文化。強(qiáng)化科研務(wù)實(shí)文化、創(chuàng)新文化、團(tuán)結(jié)文化，弱化“級(jí)別文化”，抵制官僚文化。

3.2.2 強(qiáng)調(diào)在臨床研究的應(yīng)用轉(zhuǎn)化 在臨床研究與最先進(jìn)的診療服務(wù)之間架起橋梁，通過卓有成效的研究來解決疑難雜癥。發(fā)揮好政府科研成果轉(zhuǎn)化的規(guī)劃作用、引導(dǎo)作用、支持作用、服務(wù)作用和監(jiān)管作用，發(fā)揮好科研機(jī)構(gòu)與高等院校的協(xié)同研究，發(fā)揮好企業(yè)在轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中投入研究經(jīng)費(fèi)、組織科學(xué)研究和應(yīng)用科研成果的作用[13]。加強(qiáng)臨床研究的轉(zhuǎn)化不僅僅是對(duì)研究成果的管理，而應(yīng)該是貫穿于整個(gè)臨床研究的方向確立、研究實(shí)施和成果轉(zhuǎn)化的全過程。利用早期評(píng)審、資助手段等從立項(xiàng)開始即強(qiáng)調(diào)研究方向的轉(zhuǎn)化能力，在研究過程中反復(fù)評(píng)估和發(fā)現(xiàn)新的轉(zhuǎn)化方向，在獲得研究成果后積極推動(dòng)成果轉(zhuǎn)化。

3.3 人才培養(yǎng)

3.3.1 團(tuán)隊(duì)建設(shè) 注重科研人才團(tuán)隊(duì)建設(shè)，促進(jìn)專職科研人員群體形成，吸引具有臨床及科研雙重背景的臨床科學(xué)家，以首席科學(xué)家為中心開展不同領(lǐng)域的臨床研究。

3.3.2 復(fù)合型人才培養(yǎng) 由于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)對(duì)人才在臨床知識(shí)以及科研能力上都有很高的要求，所以應(yīng)該更加注重在培養(yǎng)上將臨床與基礎(chǔ)科研的理論知識(shí)雙向聯(lián)通，弱化臨床與科研之間的界線，增加人才培養(yǎng)中臨床與科研的融合與“互相促進(jìn)”教育。培養(yǎng)有良好團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)和合作能力的復(fù)合型人才。

3.3.3 雙導(dǎo)師培養(yǎng)模式 主要導(dǎo)師和協(xié)作導(dǎo)師同時(shí)發(fā)揮引導(dǎo)作用，在保證較高的專業(yè)能力培養(yǎng)水準(zhǔn)的同時(shí)，兼顧交叉學(xué)科的專業(yè)性引導(dǎo)，使得人才接受到更加廣泛的培養(yǎng)指導(dǎo)[16]。

3.3.4 教師資源培養(yǎng) 加大針對(duì)導(dǎo)師、教師的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)方式的教育[17]。培養(yǎng)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)人才需要具備轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)思維的教師資源，所以對(duì)教師的培養(yǎng)也顯得尤為重要。

3.3.5 青年人才培養(yǎng) 加大對(duì)青年人才的扶持力度，擴(kuò)大科研資助覆蓋范圍，激發(fā)青年科技工作者的科研熱情，廣泛開展群眾性的尤其是針對(duì)青少年的科研啟蒙教育，培養(yǎng)早期科研興趣。

3.3.6 人才評(píng)價(jià) 建立更加有利于轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)人才發(fā)展的人才評(píng)價(jià)體系，將評(píng)價(jià)體系從知識(shí)導(dǎo)向向綜合能力導(dǎo)向轉(zhuǎn)變，更加強(qiáng)調(diào)學(xué)科交叉融合應(yīng)用能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的重要性。

3.4 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)信息服務(wù)平臺(tái)建立 轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的成果轉(zhuǎn)化涉及技術(shù)研發(fā)和產(chǎn)品市場兩個(gè)方面。在這兩方面之間存在著信息不對(duì)稱以及逆向選擇，有一個(gè)互相搜尋、選擇，甚至博弈的過程[13]。所以，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的進(jìn)步需要一個(gè)國際化的、全面的、高效的、針對(duì)性強(qiáng)的信息服務(wù)平臺(tái)[16-17]，收集整理大量的信息資源，對(duì)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究起到指導(dǎo)和促進(jìn)作用，降低轉(zhuǎn)化成本，加快轉(zhuǎn)化速度。這個(gè)信息服務(wù)平臺(tái)既擔(dān)當(dāng)了中介的作用，同時(shí)也擔(dān)當(dāng)了研究的數(shù)據(jù)庫和資源庫。

3.5 統(tǒng)籌復(fù)合型醫(yī)學(xué)中心建設(shè) 一個(gè)先進(jìn)的具有影響力的醫(yī)學(xué)中心應(yīng)該是醫(yī)療、教育、醫(yī)療資源整合、醫(yī)學(xué)信息服務(wù)、科研和成果轉(zhuǎn)化的功能集合體。對(duì)于科研和成果轉(zhuǎn)化而言，醫(yī)學(xué)中心其他功能是其重要的支撐與促進(jìn)要素。也就是說，一個(gè)先進(jìn)的具有影響力的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心應(yīng)當(dāng)是建立在復(fù)合型醫(yī)學(xué)中心之上的，脫離復(fù)合型中心談轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)的發(fā)展是不切實(shí)際的。