乳腺癌多基因檢測(cè)及研究進(jìn)展

王 君，何志賢

美國(guó)癌癥聯(lián)合委員會(huì)(American Joint Committee on Cancer,AJCC)第8版乳腺癌分期系統(tǒng)[1]于2016年10月6日更新出版，成為乳腺癌診治參考的新標(biāo)準(zhǔn)。本次乳腺癌分期系統(tǒng)更新中有關(guān)基因檢測(cè)方面重要的內(nèi)容有：①首次建立預(yù)后性分期的理念，大幅度增加非解剖學(xué)信息對(duì)預(yù)后進(jìn)行評(píng)價(jià)，其中首次以Ⅰ類證據(jù)推薦適應(yīng)證人群選擇Oncotype DX多基因檢測(cè)；②正式納入Oncotype DX、MammaPrint、EndoPredict、Prosigna及Breast Cancer Index(BCI)這5種多基因檢測(cè)技術(shù)。目前，臨床上最常用的基因檢測(cè)方法是通過免疫組化對(duì)病灶組織的雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人類表皮生長(zhǎng)因子受體2(human epidermal growth factor receptor 2，HER2)以及Ki67進(jìn)行分析，通過分析結(jié)果將乳腺癌分為不同的類型，為后續(xù)的治療方案和預(yù)后提供參考。隨著二代高通量測(cè)序技術(shù)的深入研究，多基因檢測(cè)技術(shù)可以進(jìn)一步提高傳統(tǒng)的病理分型和免疫組化分型的預(yù)測(cè)價(jià)值，在提供預(yù)后信息、判斷藥物治療敏感性方面具有非常大的發(fā)展空間。作者綜述了Oncotype DX、MammaPrint、EndoPredict、Prosigna及BCI這5種多基因檢測(cè)技術(shù)的最新研究進(jìn)展。

1 Oncotype DX

Oncotype DX(即21基因檢測(cè))檢測(cè)是目前在美國(guó)應(yīng)用最廣泛的ER+乳腺癌患者多基因檢測(cè)預(yù)后分析方法，近年來(lái)受到多數(shù)臨床指南推薦[2]。2004年，Paik等[3]首先提出乳腺癌21基因檢測(cè)的概念，利用RT-PCR技術(shù)，采用了16個(gè)腫瘤相關(guān)的基因和5個(gè)管家基因來(lái)計(jì)算復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(recurrence score，RS)，分值為1～100，根據(jù)分值將乳腺癌的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)分為3類[4]：低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(RS<18)、中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(RS為18～30)和高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(RS>30)。在一系列回顧性試驗(yàn)的基礎(chǔ)上，研究者發(fā)現(xiàn)Oncotype DX可應(yīng)用于ER+/HER2-、淋巴結(jié)陰性、早期乳腺癌患者進(jìn)行遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)和輔助化療獲益程度的評(píng)估[5]。

而TAILORx[6]是美國(guó)國(guó)家癌癥研究所開展的一項(xiàng)前瞻性臨床試驗(yàn)，目的是驗(yàn)證Oncotype DX在ER+、HER2-、淋巴結(jié)陰性浸潤(rùn)性乳腺癌患者中的臨床價(jià)值。該研究以RS評(píng)分11和25重新定義乳腺癌復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)RS≤10的患者采用內(nèi)分泌治療；RS≥26的患者采用化療和內(nèi)分泌治療；RS為11～25的患者隨機(jī)分為2組,對(duì)照組接受化療和內(nèi)分泌治療,實(shí)驗(yàn)組僅接受內(nèi)分泌治療。其2015年公布的研究結(jié)果顯示[7]：僅接受內(nèi)分泌治療的低危組患者(1 626人，15.9%)，其5年無(wú)病存活率為93.8%，5年無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率為99.3%，5年無(wú)復(fù)發(fā)率為98.7%，5年總生存率為98.0%。該結(jié)果說(shuō)明了RS低危組患者可以免于輔助化療，為臨床決策提供了高水平證據(jù)支持。而其在2018年公布的最新研究數(shù)據(jù)中顯示[5]，對(duì)于RS為11～25的患者單獨(dú)內(nèi)分泌治療并不劣于化療和內(nèi)分泌的聯(lián)合治療，即對(duì)于中危組患者而言輔助化療并不能帶來(lái)益處。該試驗(yàn)指出通過Oncotype DX的檢測(cè)手段，85%的早期乳腺癌患者可以免于輔助化療。

在另一項(xiàng)由美國(guó)國(guó)家癌癥研究所與Genomic Health公司以及14個(gè)基于人群的注冊(cè)管理機(jī)構(gòu)合作的研究中[8]，早期乳腺癌患者中淋巴結(jié)陰性病例(n=38 568)，RS<18、18～30和>30(P<0.01)未調(diào)整的5年乳腺癌特異性死亡率分別為0.4%、1.4%和4.4%；而淋巴結(jié)陽(yáng)性病例(微轉(zhuǎn)移和1～3個(gè)陽(yáng)性結(jié)節(jié)；n=4 691)，RS<18、18～30和>30(P<0.01)其未調(diào)整的5年乳腺癌特異性死亡率分別為1.0%、2.3%和14.3%。從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)Oncotype DX同樣能夠預(yù)測(cè)淋巴結(jié)陽(yáng)性病例(微轉(zhuǎn)移和1～3個(gè)陽(yáng)性結(jié)節(jié))的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)和化療效果。這一研究提示了Oncotype DX在淋巴結(jié)陽(yáng)性患者診治過程中可能起到的重要作用，有待更多的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。

綜上，我們發(fā)現(xiàn)在Oncotype DX的臨床實(shí)踐中還存在2個(gè)非常重要的問題有待研究證實(shí)：①是否激素受體陽(yáng)性、淋巴結(jié)陰性的中高危RS評(píng)分的患者能夠從輔助性化療中獲益？②是否淋巴結(jié)陽(yáng)性、激素受體陰性的低至中危復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的患者能夠從輔助性化療中獲益？期待更多的臨床試驗(yàn)對(duì)此作出回答。

2 MammaPrint

MammaPrint是首個(gè)經(jīng)美國(guó)食品和藥物管理局批準(zhǔn)用于臨床的多基因檢測(cè)系統(tǒng)。2002年，荷蘭癌癥研究所利用cDNA微陣列技術(shù)，檢測(cè)78例臨床Ⅰ期或Ⅱ期的乳腺癌患者(淋巴結(jié)陰性，年齡<55歲，腫瘤直徑<5 cm)新鮮冰凍組織的RNA，篩選出70個(gè)與腫瘤浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移、血管新生等相關(guān)基因。根據(jù)基因表達(dá)情況，將患者分為預(yù)后良好組(5年內(nèi)無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移)與預(yù)后不良組(5年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移)[9]。隨后的一些研究進(jìn)一步確認(rèn)，該基因檢測(cè)系統(tǒng)對(duì)淋巴結(jié)陰性和出現(xiàn)1～3個(gè)淋巴結(jié)陽(yáng)性轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者的預(yù)后判斷具有重要的價(jià)值[10-14]。另外，Knauer等[15]進(jìn)行的研究表明，MammaPrint預(yù)測(cè)的低危組不能從輔助化療中獲益，而高危組輔助化療獲益顯著。

最近，一項(xiàng)針對(duì)多基因檢測(cè)系統(tǒng)的前瞻性、多中心、隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)——MINDACT[16]的初期結(jié)果為MammaPrint 70基因檢測(cè)在化療指導(dǎo)方面的作用提供了高級(jí)別的證據(jù)。該試驗(yàn)包含了歐洲112家腫瘤中心的6 693名無(wú)腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或1～3個(gè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期乳腺癌患者，分別應(yīng)用MammaPrint與臨床病理指標(biāo)(Adjuvant! Online)評(píng)估患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)基因評(píng)估和臨床評(píng)估同時(shí)顯示低風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，患者僅接受內(nèi)分泌治療；當(dāng)基因評(píng)估和臨床評(píng)估同時(shí)顯示高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，患者則接受化療；當(dāng)基因評(píng)估和臨床評(píng)估不一致時(shí)，隨機(jī)分組按照基因或臨床評(píng)估的結(jié)果決定是否行輔助化療。通過術(shù)后為期5年的跟蹤研究，結(jié)果顯示臨床評(píng)估高風(fēng)險(xiǎn)而基因評(píng)估低風(fēng)險(xiǎn)的1 550例(23.2%)患者中，未接受化療的患者無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率為94.7%(5年的無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移生存率界定為92%)。說(shuō)明按照基因風(fēng)險(xiǎn)決定化療與否或者按照臨床風(fēng)險(xiǎn)決定化療與否，最終的生存預(yù)后無(wú)明顯差別，足以證明通過MammaPrint可以鑒別出不需要化療的高臨床風(fēng)險(xiǎn)早期乳腺癌患者。同時(shí)試驗(yàn)結(jié)果顯示，在所有3 356例高臨床風(fēng)險(xiǎn)患者中，采用MammaPrint指導(dǎo)化療，將會(huì)減少46%的化療使用率。隨機(jī)試驗(yàn)進(jìn)一步證明，MammaPrint 70基因檢測(cè)結(jié)果可以幫助醫(yī)生和患者對(duì)是否選擇化療做出明智的選擇，對(duì)于指導(dǎo)早期乳腺癌治療具有重要意義。但是，由于入組的絕大部分患者是Luminal型，5年以上的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在，因此后續(xù)10年的隨訪結(jié)果仍值得關(guān)注。

3 EndoPredict

EndoPredict(EPclin)是另一種基于RT-PCR的多基因檢測(cè)方法，同時(shí)檢測(cè)8個(gè)癌基因和3個(gè)管家基因的表達(dá)，通過8個(gè)基因標(biāo)記(EP評(píng)分)與淋巴結(jié)狀態(tài)以及腫瘤大小結(jié)合得出綜合預(yù)后信息，通過EPclin評(píng)分評(píng)估ER+/HER2-乳腺癌單獨(dú)使用輔助內(nèi)分泌治療患者的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[17]，篩選出經(jīng)過5年充分的內(nèi)分泌治療后遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)低風(fēng)險(xiǎn)的患者[18]。顯而易見，EPclin在預(yù)測(cè)遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)方面具有很大的優(yōu)勢(shì)。

2015年，圣安東尼奧乳腺癌會(huì)議上，來(lái)自英國(guó)、德國(guó)和奧地利的研究團(tuán)隊(duì)發(fā)表了EndoPredict與Oncotype DX的對(duì)比研究[19]。在ER+/HER2-接受內(nèi)分泌治療的早期乳腺癌患者中，對(duì)比EPclin和RS評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)患者10年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)上的價(jià)值。該研究納入ER+乳腺癌患者共928例，均服用阿那曲唑或他莫昔芬5年。通過LRχ2和Kaplan-Meier生存分析比較2種風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法所提供的預(yù)后信息。這些信息包括EP評(píng)分、EPclin評(píng)分、RS評(píng)分以及臨床治療評(píng)分。研究發(fā)現(xiàn)：EndoPredict檢測(cè)出低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者只有5.8%發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而Oncotype DX檢測(cè)出低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者有10.1%發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；EndoPredict檢測(cè)出低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者中無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者占1/3，這些患者中只有0.5%發(fā)生了遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而Oncotype DX的數(shù)據(jù)是7%。研究結(jié)果表明：EPclin能夠比RS提供更多的預(yù)后信息，尤其是在5～10年遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)陽(yáng)性方面優(yōu)勢(shì)更明顯；EPclin比RS更精確篩選出遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)患者，挑選出真正能夠從輔助化療中獲益的患者；同時(shí)提示，對(duì)于低復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者，可能規(guī)避化療。因此，美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)和歐洲腫瘤標(biāo)志物組織指南都推薦EPclin根據(jù)臨床狀態(tài)指導(dǎo)化療評(píng)估預(yù)后。

4 Prosigna

Prosigna是基于熒光條形碼的基因表達(dá)定量技術(shù)，對(duì)乳腺癌相關(guān)的50個(gè)基因(PAM50)的表達(dá)量進(jìn)行檢測(cè)[20]，2013年獲得美國(guó)食品和藥物管理局的認(rèn)證。其采用了一種熒光條形碼(Nano-String)的基因表達(dá)定量技術(shù)定量檢測(cè)50個(gè)基因的mRNA表達(dá)，并根據(jù)這些基因的相對(duì)表達(dá)，計(jì)算從0～100的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)(risk of recurrence，ROR)分?jǐn)?shù)。使用該評(píng)分，淋巴結(jié)陰性患者被分為低風(fēng)險(xiǎn)(0～40)、中風(fēng)險(xiǎn)(41～60)或高風(fēng)險(xiǎn)(61～100)；淋巴結(jié)陽(yáng)性患者被分為低風(fēng)險(xiǎn)(0～40)或高風(fēng)險(xiǎn)(41～100)。通過ATAC及ABCSG-82大型臨床試驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)ROR評(píng)分對(duì)于絕經(jīng)后ER+淋巴結(jié)陰性或淋巴結(jié)陽(yáng)性患者僅用內(nèi)分泌治療后的遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率預(yù)測(cè)意義重大[21-23]，從而有助于避免臨床過度治療。

一項(xiàng)對(duì)比PAM50與Oncotype DX的試驗(yàn)表明[24]：ROR評(píng)分提供比RS評(píng)分更多的預(yù)后信息，對(duì)于低危和高?；颊?，2種檢測(cè)結(jié)果較一致，而PAM50更傾向于將Oncotype DX檢測(cè)結(jié)果中的中?；颊邭w為高危；并且，ROR評(píng)分對(duì)于僅用內(nèi)分泌治療的患者5～10年的復(fù)發(fā)率預(yù)測(cè)更為準(zhǔn)確，從而對(duì)5年后是否繼續(xù)用藥的指導(dǎo)意義更大，而5年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)與RS的結(jié)果基本是一致的。然而，ROR對(duì)于高?；颊邽闇p少?gòu)?fù)發(fā)率應(yīng)選擇何種化療方案還需要進(jìn)一步的研究。

5 BCI

BCI是一個(gè)基于RT-PCR為基礎(chǔ)的多基因檢測(cè)方法，測(cè)定11個(gè)基因(7個(gè)測(cè)試基因和4個(gè)參考基因)的表達(dá)[25]，由2個(gè)先前識(shí)別的生物標(biāo)志物[即molecular grade index(MGI)和HOXB13:IL17BR(H:I)ratio]組合而來(lái)。BCI主要用來(lái)預(yù)測(cè)ER+、淋巴結(jié)陰性乳腺癌早期(<5年)和晚期(≥5年)的遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)情況[26]，其對(duì)晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)能力超過IHC4和Oncotype DX[27],該檢測(cè)方法識(shí)別出35%～45%的患者存在較高的晚期復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，而這些患者可能獲益于延長(zhǎng)的輔助內(nèi)分泌治療[28]。

為了進(jìn)一步評(píng)估BCI的預(yù)后價(jià)值，NCIC MA.14 Ⅲ期臨床試驗(yàn)[29]對(duì)299例淋巴結(jié)陰性和淋巴結(jié)陽(yáng)性患者的標(biāo)本進(jìn)行了BCI檢測(cè)，試驗(yàn)結(jié)果除了證實(shí)BCI對(duì)單獨(dú)用他莫昔芬或他莫昔芬和奧曲肽治療的早期乳腺癌患者的無(wú)復(fù)發(fā)生存期具有強(qiáng)烈的預(yù)后作用外，還發(fā)現(xiàn)試驗(yàn)中的一半淋巴結(jié)陽(yáng)性患者被歸類為低風(fēng)險(xiǎn)，說(shuō)明BCI對(duì)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者也可能具有一定的預(yù)后價(jià)值，再次證實(shí)淋巴結(jié)陽(yáng)性患者有一個(gè)預(yù)后良好的患者亞組，但是這些發(fā)現(xiàn)還需要更多前瞻性的試驗(yàn)來(lái)證明。

6 討論

本次AJCC第8版更新內(nèi)容中，首次強(qiáng)調(diào)了乳腺癌多基因檢測(cè)的重要意義，上述5種多基因檢測(cè)技術(shù)受到推薦，并將Oncotype DX作為Ⅰ類證據(jù)加以推薦，肯定了多基因分析在乳腺癌診療中越來(lái)越重要的價(jià)值。雖然乳腺癌的多基因檢測(cè)技術(shù)在臨床上已應(yīng)用多年，很多研究證明其具有提供預(yù)后信息和指導(dǎo)治療的重要價(jià)值，但是具體的臨床應(yīng)用建議在不同的專家共識(shí)與指南上可能存在不同的意見(表1)：如最新的美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南中推薦ER+、HER2-同時(shí)累及1～3個(gè)同側(cè)腋窩淋巴結(jié)的患者考慮Oncotype DX分析復(fù)發(fā)評(píng)分以指導(dǎo)在標(biāo)準(zhǔn)激素療法中添加化療，而美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)指南中僅僅推薦淋巴結(jié)陰性的患者加用化療。與此同時(shí)，我們從OPTIMA預(yù)實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果[30]中發(fā)現(xiàn)：不管使用哪種多基因檢測(cè)方法，處于低風(fēng)險(xiǎn)或高風(fēng)險(xiǎn)患者的比例大體相似，但是在個(gè)別患者的風(fēng)險(xiǎn)分類上不同的測(cè)試方法可能會(huì)提供不同的分類情況。研究結(jié)果顯示，在低/中級(jí)風(fēng)險(xiǎn)的患者比例上，Oncotype DX為82.1%，MammaPrint為61.4%，Prosigna為65.6%。雖然多基因檢測(cè)方法可以預(yù)測(cè)低風(fēng)險(xiǎn)患者可能免于化療而高風(fēng)險(xiǎn)患者總體上對(duì)化療可能收益，但目前不能預(yù)測(cè)對(duì)具體的化療藥物的敏感性。前瞻性WSG的Ⅲ期Plan B試驗(yàn)結(jié)果顯示：RS>11分組中TC*6(6周期多西他賽/環(huán)磷酰胺)與EC-T*4(4周期表阿霉素/環(huán)磷酰胺序貫4周期多西他賽)方案療效無(wú)明顯差異，Oncotype DX的高評(píng)分并不能作為化療方案的具體選擇依據(jù)。因此，目前乳腺癌的多基因檢測(cè)技術(shù)仍然存在很多局限之處，并且缺乏國(guó)際上統(tǒng)一的檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)和臨床應(yīng)用建議，需要更多的前瞻性試驗(yàn)提供更高水平的臨床應(yīng)用證據(jù)。

表1 不同專家指南推薦使用多基因檢測(cè)的情況

注：以上推薦人群均為ER+、HER2-的乳腺癌患者；ASCO：美國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)；NCCN：美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)；St.Gallen：St.Gallen乳腺癌共識(shí)；EGTM：歐洲腫瘤標(biāo)志物小組

與此同時(shí)，我們還要認(rèn)識(shí)到多基因檢測(cè)技術(shù)在國(guó)內(nèi)推廣有一定的限制性[31]：我國(guó)患者大多不能承受多基因檢測(cè)的價(jià)格；不同機(jī)構(gòu)的基因檢測(cè)結(jié)果缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不能準(zhǔn)確提供診療參考意見。因此，我們需要盡快與國(guó)際接軌，發(fā)展多基因檢測(cè)技術(shù)，降低基因檢測(cè)成本，建立國(guó)內(nèi)大型臨床試驗(yàn)，建立統(tǒng)一的乳腺癌基因檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)，制定適合中國(guó)國(guó)情的臨床應(yīng)用規(guī)范，進(jìn)一步推進(jìn)國(guó)內(nèi)精準(zhǔn)醫(yī)療的發(fā)展。