焦力群：《中國(guó)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》“劃重點(diǎn)”解讀和更新預(yù)告

文圖/《中國(guó)醫(yī)藥科學(xué)》記者 費(fèi) 菲

頸動(dòng)脈狹窄是導(dǎo)致腦卒中的常見(jiàn)病因之一，早在20世紀(jì) 50 年代開(kāi)始，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（CEA手術(shù)）已被視作治療頸動(dòng)脈狹窄、預(yù)防卒中的有效方法，但在我國(guó)開(kāi)展較晚，因此，組織制定中國(guó)頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)指導(dǎo)規(guī)范，其目的在于規(guī)范、科學(xué)的開(kāi)展手術(shù)，并幫助更多的醫(yī)生穩(wěn)妥地開(kāi)展 CEA手術(shù)。很多醫(yī)師CEA手術(shù)技巧過(guò)關(guān)，但在概念理解、術(shù)式選擇、技術(shù)理念、并發(fā)癥防治等方面與國(guó)際先進(jìn)水平仍存在差距。

目前，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院介入中心主任、神經(jīng)外科缺血性腦血管病組組長(zhǎng)、《中國(guó)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》制定專家組組長(zhǎng)焦力群教授解析了指導(dǎo)規(guī)范的相關(guān)內(nèi)容。《中國(guó)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)指導(dǎo)規(guī)范》（下簡(jiǎn)稱“指導(dǎo)規(guī)范”）是在2015中國(guó)腦卒中大會(huì)上發(fā)布的，現(xiàn)在再拿出來(lái)講旨在溫故而知新，找到在指導(dǎo)臨床實(shí)踐時(shí)還存在問(wèn)題的部分，與大家共同探討，并將之再版。

2011年財(cái)政部、前衛(wèi)生部啟動(dòng)醫(yī)療改革重大專項(xiàng)腦卒中高危人群篩查和干預(yù)項(xiàng)目，頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）成為重點(diǎn)項(xiàng)目?jī)?nèi)容之一。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委腦卒中防治工程委員會(huì)（以下簡(jiǎn)稱“腦防委”）為CEA在國(guó)內(nèi)的普及起到了很大的推動(dòng)作用，尤其是腦防委副主任、全國(guó)人大科教文衛(wèi)委員會(huì)副主任委員王隴德院士高度重視CEA手術(shù)工作，一直在鼓勵(lì)支持CEA預(yù)防卒中工作的推進(jìn)。在前衛(wèi)生部腦卒中篩查與防治基地醫(yī)院準(zhǔn)入條件與工作要求中提出了中國(guó)卒中中心建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，堅(jiān)持要寫入CEA的完成數(shù)量。焦力群教授表示，最早準(zhǔn)入條件要求所有基地醫(yī)院完成CEA的例數(shù)每年應(yīng)超過(guò)50例，當(dāng)初他曾認(rèn)為可能這個(gè)要求很難實(shí)現(xiàn)，但令人意外的是幾年來(lái)越來(lái)越多的醫(yī)院達(dá)到了這一條件。在此情況下，可以考慮把CEA例數(shù)要求提得更高些，這樣有助于CEA的道路得到更寬的拓展。

指導(dǎo)規(guī)范的撰稿、審稿者以神經(jīng)外科和血管外科的中青年專家為主，2012年擬出初稿，2014年定稿。焦力群教授、余波教授分任組長(zhǎng)和副組長(zhǎng)，陳忠、羅祺、佟小光、顧宇翔、王亞冰、馬曉東等12位專家參與。在焦力群教授看來(lái)，指導(dǎo)規(guī)范的最大問(wèn)題在于缺少中國(guó)數(shù)據(jù)。他從5個(gè)主要內(nèi)容進(jìn)行一一的剖析：基礎(chǔ)+臨床、理論基礎(chǔ)、相關(guān)治療、CEA手術(shù)技術(shù)和相關(guān)并發(fā)癥。

放療后不使用CEA手術(shù)？

首先來(lái)看基礎(chǔ)和臨床部分。外科醫(yī)師首先要明確產(chǎn)生疾病的基礎(chǔ)。頸動(dòng)脈狹窄的相關(guān)病因并不單純都是動(dòng)脈粥樣硬化，也有其他的病因，指導(dǎo)規(guī)范中也因此明確提出了放療后狹窄、大動(dòng)脈炎、纖維肌肉結(jié)構(gòu)不良、放療后纖維化等少見(jiàn)病因。不同的病因，可能存在不同的治療方法，不能全部照搬使用CEA手術(shù)。這類病因所致的頸動(dòng)脈狹窄不建議進(jìn)行CEA，應(yīng)進(jìn)行頸動(dòng)脈支架血管成形術(shù)（CAS）。

這里主要涉及到以下一些相關(guān)的問(wèn)題：放療后不宜使用CEA手術(shù)嗎? CEA手術(shù)再狹窄率明顯低于CAS嗎？CEA手術(shù)顱神經(jīng)損傷率會(huì)更高嗎？先來(lái)看一個(gè)病例：患者出現(xiàn)頸總動(dòng)脈到頸內(nèi)動(dòng)脈的多段狹窄，喉癌后多年氣管置管，焦力群教授進(jìn)行了CEA手術(shù)。術(shù)后從切除的斑塊可以看到，頸動(dòng)脈內(nèi)膜明顯增厚，大部分存在疣狀的不穩(wěn)定突出。另外，更多的文獻(xiàn)報(bào)道，放療后使用頸動(dòng)脈狹窄支架治療的再狹窄率較高，而放療后使用CEA手術(shù)頸動(dòng)脈再狹窄率遠(yuǎn)低于支架治療。亦有一些文獻(xiàn)報(bào)道，CEA手術(shù)顱神經(jīng)損害的幾率較高。但臨床中了解一些病例并未發(fā)生此類并發(fā)癥，或與技術(shù)水平、手術(shù)器材、照明條件的改進(jìn)有關(guān)。焦力群教授期待中國(guó)數(shù)據(jù)的發(fā)表，在新一版的指導(dǎo)規(guī)范中可以體現(xiàn)出新的觀點(diǎn)。對(duì)頸動(dòng)脈狹窄而言，癥狀性或無(wú)癥狀性患者的總體預(yù)后截然不同，因此治療策略也存在差異。

□焦力群：期待更多的中國(guó)數(shù)據(jù)支持頸動(dòng)脈狹窄治療指導(dǎo)規(guī)范

對(duì)于癥狀性或無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者，北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)（NASCET）的定義是6個(gè)月內(nèi)對(duì)側(cè)肢體或同側(cè)眼部定位癥狀。比如對(duì)側(cè)肢體肌力弱、感覺(jué)異常或喪失、同側(cè)單眼盲或視覺(jué)-空間能力異常，及同側(cè)同向偏盲。而非定位體征如頭暈、記憶力差甚至認(rèn)知功能障礙等其他臨床表現(xiàn)都屬于無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的卒中復(fù)發(fā)幾率較低，而癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的復(fù)發(fā)率則相對(duì)較高。

病例：患者第一次卒中發(fā)病是右側(cè)丘腦腦梗死，存在后循環(huán)缺血的問(wèn)題，經(jīng)血管造影檢查發(fā)現(xiàn)患者椎動(dòng)脈頸段存在問(wèn)題，外院完成右側(cè)頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)，手術(shù)很成功，但術(shù)后2年患者因后循環(huán)腦梗死昏迷死亡。焦力群教授分析，這不是癥狀性頸動(dòng)脈狹窄，因?yàn)椴⒎墙^對(duì)相關(guān)責(zé)任病灶。

指導(dǎo)規(guī)范特別強(qiáng)調(diào)了頸動(dòng)脈狹窄檢查的正確方法。頸動(dòng)脈狹窄診斷的主要依據(jù)是數(shù)字減影血管造影（DSA）、CT血管成像（CTA）和磁共振血管成像（MRA）。越來(lái)越多的無(wú)創(chuàng)診斷方法用于頸動(dòng)脈狹窄的診斷，因?yàn)轱B外段的無(wú)創(chuàng)檢查方法較為可靠。鑒于同一頸動(dòng)脈狹窄患者的DSA、CTA和MRA對(duì)比檢查結(jié)果，焦力群教授不建議使用MRA,尤其是平掃非增強(qiáng)的MRA。其特異性和診斷準(zhǔn)確率較低。

無(wú)創(chuàng)性血管成像技術(shù)CTA同樣會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)腦血管病變患者行16層螺旋CT血管造影（CTA）檢查的影像資料進(jìn)行回顧性分析,采用最大密度投影（MIP）、容積重建（VR）和多平面重建（MPR）技術(shù)進(jìn)行三維重建后處理。首先用容積重建可見(jiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈有極重度狹窄，MIP成像是中度狹窄，而用MPR成像其實(shí)就是輕度狹窄，因?yàn)楣鼙谟休p微鈣化就會(huì)對(duì)結(jié)果造成較大影響，尤其是容積重建。操作者只要調(diào)整閾值，容積重建就可以達(dá)到不同程度的狹窄。因此以VR或MIP來(lái)診斷頸動(dòng)脈狹窄程度，必然會(huì)夸大病變。

對(duì)顱外段的頸動(dòng)脈狹窄程度的各種影像學(xué)評(píng)價(jià)的靈敏度和特異性在很多文獻(xiàn)中已有充分的報(bào)道，在下一次更新的指導(dǎo)規(guī)范中可能會(huì)增加狹窄程度評(píng)價(jià)方法的對(duì)比，因?yàn)檫@是十分重要的手術(shù)指征選擇。

第二部分是理論基礎(chǔ)。CEA是腦卒中預(yù)防治療方法中理論基礎(chǔ)最雄厚的一種方式。阿司匹林藥物治療的一級(jí)證據(jù)不如CEA的臨床試驗(yàn)多。第一個(gè)問(wèn)題是CEA的手術(shù)時(shí)機(jī)如何選擇。在短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）或卒中的兩周內(nèi)可以進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。2017年《卒中》雜志（Stroke）發(fā)表了一篇匯總研究文獻(xiàn)報(bào)道，基于EVA-3S研究、SPACE研究、ICSS研究和CREST研究等4項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究中的頸動(dòng)脈狹窄合作試驗(yàn) （CSTC）認(rèn)為，手術(shù)時(shí)機(jī)是TIA或卒中7天內(nèi)進(jìn)行CEA可以獲得最好的結(jié)局，而相比之下行支架治療（CAS）則結(jié)局不佳；TIA或卒中7天后再行CEA結(jié)局也不佳。當(dāng)然這項(xiàng)研究結(jié)果存在偏移數(shù)據(jù)，即使不能完全采信，也提示我們應(yīng)將治療的時(shí)間窗前移。早期的CEA應(yīng)該進(jìn)行單獨(dú)的有效性和安全性評(píng)價(jià)研究，如果獲得這些數(shù)據(jù)也許將改變指導(dǎo)規(guī)范。

另一個(gè)理論基礎(chǔ)是CEA的臨床證據(jù)。即基于大量的實(shí)驗(yàn)證據(jù)來(lái)證實(shí)。北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)（NASCET）、無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈研究（ACAS）、歐洲頸動(dòng)脈手術(shù)試驗(yàn)（ECST）等4項(xiàng)研究，均將患者分為無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄和癥狀性頸動(dòng)脈狹窄兩類。對(duì)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄程度的判斷存在很大的差異。在北美癥狀性頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫試驗(yàn)（NASCET）計(jì)算管腔狹窄率的公式中，頸動(dòng)脈狹窄率=（1-A/C）×100%，其中分母C是狹窄遠(yuǎn)端頸內(nèi)動(dòng)脈的正常直徑值，而按ECST研究中，C=想象中估計(jì)正常管徑，因此高估了頸動(dòng)脈狹窄程度?，F(xiàn)實(shí)中很多臨床醫(yī)師則是按CC法，即假設(shè)頸總動(dòng)脈球部管徑大小，將更加高估頸動(dòng)脈狹窄程度，從而擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證。擴(kuò)大手術(shù)適應(yīng)證與藥物治療相比，后者更有利于患者，因?yàn)槠渥渲袕?fù)發(fā)率并不高。

焦力群教授舉例說(shuō)，腦防委的微信群中從事CAS十余年的某專家發(fā)了一些支架治療前后對(duì)比的片子，如果以NASCET的公式計(jì)算管腔狹窄率，患者頸動(dòng)脈狹窄程度達(dá)不到中度狹窄。還有位CAS專家將治療前后的片子發(fā)了朋友圈，但以NASCET的公式計(jì)算管腔狹窄率，至多是頸動(dòng)脈輕度狹窄。由此看來(lái)，現(xiàn)在需要引起重視的最重要問(wèn)題不是手術(shù)技術(shù)問(wèn)題，而是頸動(dòng)脈狹窄的診斷標(biāo)準(zhǔn)，因此需要重新審視CEA的理論基礎(chǔ)。

目前全球?qū)︻i動(dòng)脈狹窄率診斷的理論基礎(chǔ)是癥狀性頸動(dòng)脈狹窄＞50%或無(wú)癥狀性＞60%的頸動(dòng)脈狹窄有手術(shù)指征。在此情況下CEA、CAS都是可行的，建議首選CEA，而CAS作為替代。同時(shí)強(qiáng)調(diào)藥物治療至關(guān)重要，手術(shù)質(zhì)量要求也十分關(guān)鍵。

焦力群教授介紹，由于我國(guó)沒(méi)有相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，因此手術(shù)適應(yīng)證主要采用歐美相關(guān)指南的要求。他解釋說(shuō)，在指導(dǎo)規(guī)范中將無(wú)癥狀頸動(dòng)脈狹窄程度的閾值提高到70%，為何作此要求？這是因?yàn)闊o(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄＞60%的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果，來(lái)自于20世紀(jì)90年代末期和2000年初期，而這一結(jié)果在如今看來(lái)是有所滯后的。在這十幾年中，卒中預(yù)防藥物治療領(lǐng)域取得了很多新的進(jìn)展，且歐美正在開(kāi)展幾項(xiàng)新的無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的隨機(jī)對(duì)照多中心試驗(yàn)。因此預(yù)防腦卒中的手術(shù)適應(yīng)證不能放得太寬泛，其他因素不建議作為手術(shù)指征。

在手術(shù)適應(yīng)證中，指導(dǎo)規(guī)范還特別注明了慢性完全性閉塞病變患者。在歐洲和美國(guó)的指南中認(rèn)為此類患者卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)不高而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，因而并不推薦CEA治療。但實(shí)際上近年來(lái)我國(guó)很多臨床醫(yī)師都做過(guò)這類患者的CEA閉塞再通手術(shù)且完成了相當(dāng)數(shù)量的例數(shù)。病例：右側(cè)的頸總動(dòng)脈和椎動(dòng)脈完全閉塞，左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段不發(fā)育，因此患者前后循環(huán)反復(fù)多次卒中發(fā)作。行頸總動(dòng)脈+頸內(nèi)動(dòng)脈（CCA+ICA）閉塞再通復(fù)合手術(shù)，手術(shù)技術(shù)沒(méi)問(wèn)題，手術(shù)是否應(yīng)該開(kāi)展，是否存在即合理？焦力群教授希望開(kāi)展了慢性完全性閉塞患者CEA治療的醫(yī)師能匯總相關(guān)病例數(shù)據(jù)，幫助明確此類患者CEA術(shù)后是否更獲益作出努力。首先關(guān)注安全性，了解閉塞再通的意義；再將這些數(shù)據(jù)用于多中心對(duì)照研究，真正深入了解閉塞再通對(duì)卒中預(yù)防的有效性。這項(xiàng)工作在歐美國(guó)家難以推行，需要更多中國(guó)醫(yī)師去努力進(jìn)行這方面的臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì)。

CEA技術(shù)哪種更優(yōu)？

CEA相關(guān)治療是我們非常熟悉的話題，圍手術(shù)期治療包括抗栓治療（推薦單抗血小板治療，術(shù)中抗凝）、控制危險(xiǎn)因素，尤其是他汀治療、其他治療。近10年國(guó)際上強(qiáng)調(diào)他汀治療，但也可能再過(guò)一兩年不建議他汀治療常規(guī)應(yīng)用，因?yàn)榻鼉赡陣?guó)際文獻(xiàn)上對(duì)他汀出現(xiàn)負(fù)面報(bào)道較多。因此指導(dǎo)規(guī)范中提到他汀治療，但未要求強(qiáng)化他汀治療，80mg劑量的他汀不大適合中國(guó)人群。以后可能會(huì)更為慎重地看待這一問(wèn)題。

關(guān)于CEA的術(shù)中麻醉的問(wèn)題，國(guó)內(nèi)大多采用全麻，指導(dǎo)規(guī)范建議常規(guī)采用全麻方式；CEA術(shù)中有使用監(jiān)測(cè)，也有不使用監(jiān)測(cè)的情況。目前主要的術(shù)中監(jiān)測(cè)手段很多包括經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）、腦電圖（EEG）腦飽和度、殘端壓、誘發(fā)電位、頸靜脈飽和度以及頸靜脈乳酸水平等，這些監(jiān)控方法似乎都較為安全，無(wú)法確定哪一項(xiàng)方法特異性和準(zhǔn)確性最好。綜合國(guó)外文獻(xiàn)結(jié)果，術(shù)中監(jiān)測(cè)推薦殘端壓與經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）或腦電圖（EEG）聯(lián)合使用，將獲得最好的監(jiān)測(cè)效果。

CEA技術(shù)是最核心的內(nèi)容，現(xiàn)行CEA 主要有4種術(shù)式：標(biāo)準(zhǔn)式CEA、補(bǔ)片成型CEA、外翻式CEA和顯微CEA。標(biāo)準(zhǔn)式CEA（sCEA）是最基礎(chǔ)和最為標(biāo)準(zhǔn)的術(shù)式，之所以成為標(biāo)準(zhǔn)，歷經(jīng)多年不衰，是由于在充分顯露頸動(dòng)脈后，縱行切開(kāi)清除斑塊，之后直接原位連續(xù)縫合，簡(jiǎn)單易行，適用范圍廣,血管阻斷時(shí)間總體較短。然而標(biāo)準(zhǔn)式CEA在縱向縫合時(shí)難以避免造成管腔丟失，容易造成血管狹窄，從而導(dǎo)致了相對(duì)較高的再狹窄率，尤其是頸內(nèi)動(dòng)脈端最易合并術(shù)后再狹窄。為擴(kuò)大血管管腔、降低術(shù)后再狹窄率，標(biāo)準(zhǔn)式CEA誕生3年后，心外科醫(yī)師DeBakey又發(fā)明了外翻式CEA（頸總動(dòng)脈分叉處環(huán)形切開(kāi)后，在“外膜外翻”的基礎(chǔ)上剝離斑塊，最后完成原位的端一端血管吻合），通過(guò)端-端吻合減少管徑的丟失。外翻式CEA（e-CEA）血管阻斷時(shí)間介于標(biāo)準(zhǔn)式CEA和補(bǔ)片CEA之間，擴(kuò)大管腔改善血流，阻斷時(shí)間延長(zhǎng)，更適用于血管遠(yuǎn)端迂曲明顯的病例，缺點(diǎn)是技術(shù)操作要求相對(duì)較高,適應(yīng)范圍存在局限,以及環(huán)形切斷頸動(dòng)脈竇神經(jīng)可能造成頑固性高血壓。由于外翻的需要，頸內(nèi)動(dòng)脈需要沿整個(gè)周徑被分離，所以頸動(dòng)脈竇神經(jīng)有可能會(huì)被切斷，從而損傷壓力感受器，喪失壓力感受反射，導(dǎo)致術(shù)后髙血壓或難以控制的血壓波動(dòng)。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道e-CEA 患者術(shù)后易出現(xiàn)交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致高血壓、脈壓和心率升高。2017年stroke雜志對(duì)CRESS研究中外翻式CEA的匯總分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后30天的死亡率明顯升高,懷疑與圍手術(shù)期血壓不穩(wěn)定有關(guān)。

補(bǔ)片成型CEA的出現(xiàn)，是在標(biāo)準(zhǔn)式CEA可能造成管腔丟失的假設(shè)前提下，旨在擴(kuò)大管腔從而減少以后管腔丟失，缺點(diǎn)是阻斷時(shí)間延長(zhǎng)。另一個(gè)疑問(wèn)是管腔增大后血流不暢問(wèn)題是否必然改善？目前國(guó)外對(duì)補(bǔ)片成型CEA的評(píng)價(jià)有兩種觀點(diǎn)，有的認(rèn)為可改善血流，有的認(rèn)為增加渦流和血栓形成幾率,需要更多的研究去評(píng)價(jià)，尤其需要中國(guó)人群的數(shù)據(jù)。在 sCEA 中，外科醫(yī)生很擔(dān)心由于連續(xù)縫合的技術(shù)原因，而導(dǎo)致術(shù)后管徑丟失或遠(yuǎn)期再狹窄，因此，補(bǔ)片成形修補(bǔ)技術(shù)得以使用。采用的補(bǔ)片包括靜脈補(bǔ)片和合成材料等，方法是在 sCEA 清除斑塊后，先將補(bǔ)片一端固定在切口上緣，然后分別做連續(xù)縫合。目前國(guó)內(nèi)多中心牛心包補(bǔ)片成型CEA試驗(yàn)即將結(jié)束，更新版的“指導(dǎo)規(guī)范”將納入該試驗(yàn)中的接受牛心包補(bǔ)片CEA手術(shù)中國(guó)人群的數(shù)據(jù)。

針對(duì)近端分叉部、頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈難以切除及術(shù)后吻合口縮窄等問(wèn)題，出現(xiàn)了對(duì)外翻式CEA的改良。Kumar 等術(shù)者對(duì)翻轉(zhuǎn)式 CEA 進(jìn)行了改良，也取得了較好療效，但在實(shí)際手術(shù)中，操作并不簡(jiǎn)便。目前“改良外翻式CEA”國(guó)內(nèi)僅有幾家中心在開(kāi)展。手術(shù)過(guò)程簡(jiǎn)潔，首先從頸總斑塊近段縱切動(dòng)脈，剪到頸內(nèi)球部分叉處，不橫行切斷頸內(nèi)動(dòng)脈，直接翻轉(zhuǎn)剝離斑塊。由于不全部切開(kāi)，只切開(kāi)動(dòng)脈一部分，適應(yīng)證要求病變非常局限。優(yōu)點(diǎn)是縫合少，血管阻斷時(shí)間短，安全性更有保障。焦力群教授介紹，他曾完成一例頸動(dòng)脈重度狹窄患者斜行切口頸內(nèi)動(dòng)脈起始點(diǎn)，外翻剝脫縫合一氣呵成；他主刀的改良外翻式CEA手術(shù)最短阻斷時(shí)間為3分鐘，只縫合7～8針即告完成。

顯微CEA是借助顯微外科技術(shù)發(fā)展而來(lái)。神經(jīng)外科醫(yī)生可以熟練進(jìn)行顯微鏡下的CEA手術(shù)，與肉眼下或手術(shù)放大鏡下的 CEA 相比，優(yōu)勢(shì)是具有更好的照明與解剖顯露，尤其對(duì)于很高位病變手術(shù)的深部照明，減少神經(jīng)損傷和組織牽拉；在高倍顯微鏡下對(duì)頸內(nèi)動(dòng)脈遠(yuǎn)端內(nèi)膜處理精細(xì)，可以清楚地分辨斑塊與正常內(nèi)膜的移行部，銳性切斷并修剪遠(yuǎn)端內(nèi)膜，無(wú)需額外的釘縫，降低了術(shù)后血栓或夾層的可能；術(shù)中動(dòng)脈切開(kāi)，斑塊剝離層次更清楚，準(zhǔn)確，在剝離斑塊時(shí)能最大程度保留中膜層；能更好地顯露頸動(dòng)脈高分叉，鏡下使用動(dòng)脈瘤夾臨時(shí)阻斷，可以獲取更多的操作空間。以及動(dòng)脈縫合更為精細(xì)，避免醫(yī)源性管腔丟失。顯微CEA逐漸成為CEA手術(shù)的新標(biāo)桿。缺點(diǎn)是阻斷時(shí)間和手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)。據(jù)焦力群教授統(tǒng)計(jì)，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院介入放射診斷治療中心積累了100例以上CEA手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成顯微CEA手術(shù)平均需要用時(shí)61分鐘，完成不到100例CEA手術(shù)的醫(yī)師平均手術(shù)時(shí)間需要超過(guò)1.5小時(shí)；平均阻斷時(shí)間為10分鐘至18分鐘。因此，從該科實(shí)踐來(lái)看應(yīng)用顯微CEA可能并不增加心血管事件發(fā)生率，相對(duì)而言是一種不錯(cuò)的術(shù)式。

焦力群教授認(rèn)為，CEA手術(shù)屬于預(yù)防性手術(shù)，安全性和嚴(yán)格的手術(shù)指征是頸動(dòng)脈狹窄治療的命脈，CEA與CAS之爭(zhēng)可能不只是科學(xué)與否的問(wèn)題。對(duì)CEA首要且必須的要求就是安全性而不是有效性，并發(fā)癥少和重視手術(shù)的危險(xiǎn)因素是關(guān)鍵。CEA手術(shù)的死亡發(fā)生率較低，國(guó)外報(bào)道為1%左右，其中心肌梗死占一半的原因。美國(guó)卒中學(xué)會(huì)對(duì)圍手術(shù)期死亡和卒中發(fā)生率的要求是，對(duì)于癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者控制在6%以下，而無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄患者則要求在3%以下。焦力群教授表示，專家組成員制定“指導(dǎo)規(guī)范”時(shí)一致認(rèn)為，對(duì)癥狀性和無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者圍手術(shù)期死亡和卒中發(fā)生率要求均在3%以下，現(xiàn)在國(guó)內(nèi)術(shù)者的技術(shù)水平可以達(dá)到這一要求。心血管并發(fā)癥，國(guó)人可能性較低。局部并發(fā)癥包括局部血腫、顱神經(jīng)損傷、皮神經(jīng)損傷等，還有肺部感染、傷口不愈合等與合并癥相關(guān)。CEA術(shù)后再狹窄的發(fā)生率為1%～3%，術(shù)中處理不當(dāng)，術(shù)后藥物治療不充分、平滑肌和內(nèi)膜過(guò)度增生等。

實(shí)際的情況如何呢？作為“十二五”科技支撐計(jì)劃課題，焦力群教授牽頭完成了我國(guó)第一個(gè)前瞻性、大規(guī)模、多中心的最大樣本量的中國(guó)最新頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄支架與剝脫手術(shù)的比較研究（RECAS）。39家中心參與研究，歷時(shí)2年（2013～2015年）完成了2669例的CEA手術(shù)、CAS手術(shù)和雜交手術(shù)（Hybrid手術(shù)），其中CEA手術(shù)1141例（42.75%）、CAS手術(shù)1482例（55.53%）、雜交手術(shù)46例（1.72%）。對(duì)CEA和CAS包括卒中、死亡和心肌梗死的復(fù)合終點(diǎn)的對(duì)照分析發(fā)現(xiàn)，CEA和CAS的圍手術(shù)期并發(fā)癥是相當(dāng)?shù)模?.07%vs.4.77%）。

RECAS研究與美國(guó)CRESS研究的并發(fā)癥發(fā)生率比較接近，均在4.5～5之間，但不同的是美國(guó)研究的CAS療效更好，而RECAS的結(jié)果則恰好相反。雖然差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但數(shù)據(jù)畢竟存在差異，而分析出現(xiàn)差異的原因是CAS的適應(yīng)證比CEA的“門檻”更低。在CAS組病例中的并發(fā)癥更多的是缺血性卒中，而在CEA組更多的是心臟缺血；大于70歲，CAS更多的缺血性卒中，在CEA組更多的心臟缺血；CEA和CAS的結(jié)果與術(shù)者經(jīng)驗(yàn)有關(guān)（或中心經(jīng)驗(yàn)）。

對(duì)RECAS研究的術(shù)者手術(shù)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，CEA手術(shù)每年完成50例以上可能有術(shù)者經(jīng)驗(yàn)導(dǎo)致并發(fā)癥的嚴(yán)重差異。在CEA組每年超過(guò)50例的中心，并發(fā)癥發(fā)生率為4.1%，與不到50例CEA手術(shù)的中心相比，兩者并發(fā)癥發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CEA手術(shù)每年完成50例左右可能會(huì)有經(jīng)驗(yàn)不足導(dǎo)致的并發(fā)癥發(fā)生率差異，但CAS手術(shù)在這方面不存在差異。即是說(shuō)，CAS可能以每年完成20例為差異性門檻，而CEA的這一數(shù)據(jù)門檻則是每年完成50例甚至60例，兩者學(xué)習(xí)曲線存在差異，因此“走出去、請(qǐng)進(jìn)來(lái)，讓更多的術(shù)者去參加培訓(xùn)”勢(shì)在必行。焦力群教授表示，“這也正是我們制定完善指導(dǎo)規(guī)范的目的，沒(méi)有一個(gè)完美的規(guī)范和恒定的指南，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題要去修正，而修正問(wèn)題的過(guò)程比成稿后更有助于術(shù)者成長(zhǎng)。期待更多的中國(guó)頸動(dòng)脈狹窄治療數(shù)據(jù)支撐起國(guó)內(nèi)的指導(dǎo)規(guī)范，而不僅滿足于充當(dāng)國(guó)外相關(guān)指南的翻譯者?！?/p>