老年性高血壓腦出血外科治療預(yù)后影響因素分析

王文澤 程虎忠

（晉中市第二人民醫(yī)院神經(jīng)外科 山西 晉中 030800）

高血壓腦出血是出血性腦卒中最常見(jiàn)的原因，隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，老年高血壓患者發(fā)生腦出血的比例日見(jiàn)增多。高血壓腦出血（HICH）具有起病急、病情兇險(xiǎn)、進(jìn)展迅猛、出血量大、致殘率和死亡率高等特點(diǎn)，已經(jīng)成為當(dāng)前老年人三大死亡疾病之一[1]。隨著CT診斷的廣泛應(yīng)用，顯微技術(shù)的開(kāi)展，采用外科手術(shù)治療高血壓腦出血的患者逐年增多，但手術(shù)卻難以達(dá)到理想效果。對(duì)于老年高血壓腦出血患者，術(shù)后恢復(fù)效果尤其不佳。本文回顧了我院2014年1月—2017年12月68例老年HICH手術(shù)患者，分析影響老年性HICH外科手術(shù)治療預(yù)后的相關(guān)影響因素。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組男50例，女18例，年齡61～84歲，平均年齡（70.6±5.8）歲，4例高血壓病史不詳，其他患者高血壓病史7～27年，平均（14.6±2.1）年。所選取病例均符合《中國(guó)高血壓防治指南》（2010年版）相關(guān)高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前GCS評(píng)分：3～5分8例，5～8分31例，9～12分22例，13～15分7例。出血量：均于就診當(dāng)時(shí)急診行頭顱CT掃描，選擇CT掃描圖像中血腫最大的層面計(jì)算出血量。出血量均在35ml以上。其中出血量在35～60ml 42例，死亡19例；出血量≥60ml26例，死亡14例（死亡患者包含放棄治療）。

1.2 手術(shù)方式

本組患者均行外科手術(shù)治療，其中去骨瓣減壓血腫清除4例，小骨窗開(kāi)顱清除血腫18例，錐孔或鉆孔血腫抽吸術(shù)43例，單純側(cè)腦室外引流3例。所有患者術(shù)后均在重癥監(jiān)護(hù)室嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，尤其是血壓及顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，維持血壓的穩(wěn)定，控制顱高壓，積極治療原有軀體疾病及術(shù)后并發(fā)癥，預(yù)防高顱壓引起的繼發(fā)性神經(jīng)損害。

2.結(jié)果

68例中死亡33例（包含放棄治療），術(shù)后經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練后，可完全恢復(fù)社會(huì)活動(dòng)4例，有生活自理能力者14例，具有部分自理能力者13例，重殘4例。

3.討論

HICH是急性出血性腦血管疾病中最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的一種，其具有起病急、病情兇險(xiǎn)、病情進(jìn)展兇猛、預(yù)后差、致殘率和死亡率極高，是目前最主要的中老年高血壓患者致死性疾病之一。高血壓腦出血后血管破裂、腦內(nèi)血腫不僅可以造成直接的神經(jīng)損害，而且血腫形成后對(duì)鄰近腦組織產(chǎn)生壓迫，從而引起血腫鄰近腦組織血流量下降、腦灌注壓降低，繼而引起受壓部位神經(jīng)元缺血性損傷和鄰近腦組織水腫。全面了解影響老年高血壓腦出血手術(shù)治療預(yù)后的相關(guān)因素，有助于在治療老年性高血壓患者進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，制定合理治療方案，預(yù)后評(píng)估，降低死亡率，從而提高臨床療效。

GCS評(píng)分在判斷腦卒中、腦外傷等急診病人預(yù)后中得到非常廣泛的臨床應(yīng)用[2]，被廣泛應(yīng)用于腦血管疾病、顱腦損傷等急癥病人的意識(shí)障礙程度判斷，而GCS評(píng)分的高低對(duì)老年高血壓腦出血患者預(yù)后估計(jì)有重要的參考價(jià)值。評(píng)分分值越高，術(shù)后恢復(fù)效果越好、生存質(zhì)量越高。GCS評(píng)分高的患者手術(shù)后的預(yù)后較GCS評(píng)分低的患者明顯良好。而GCS評(píng)分越低，預(yù)后越差，本組病例中，GCS評(píng)分3～5分的患者全部死亡。

腦出血后血腫對(duì)周圍正常腦組織的壓迫、對(duì)周圍腦組織的血液循環(huán)及腦脊液循環(huán)的壓迫和破壞，是本病造成神經(jīng)系統(tǒng)損害的重要原因之一，大量增加的腦內(nèi)血腫使得顱內(nèi)壓短時(shí)間內(nèi)急劇增高，從而使得顱內(nèi)形成明顯的壓力階差，最終導(dǎo)致腦疝的形成，對(duì)患者造成不可逆的損害[3]，進(jìn)而影響患者預(yù)后，因此血腫量是影響患者手術(shù)效果及預(yù)后的重要因素之一。本組病例中，出血量越多的患者，預(yù)后越差，從出血量看，腦內(nèi)血腫量35～60ml的患者手術(shù)效果較好，出血量超過(guò)80ml的患者手術(shù)效果不佳。血腫量越大，患者致殘率及死亡率明顯增高。

高血壓腦出血患者出血后一般在30min內(nèi)即可形成腦內(nèi)血腫，6h后即可出現(xiàn)鄰近腦組織腦水腫，出現(xiàn)不可逆損害。12h達(dá)到中度水腫，24h可發(fā)展為重度水腫。及時(shí)清除血腫，解除血腫對(duì)正常腦組織的壓迫，盡早改善腦灌注及有效恢復(fù)腦脊液循環(huán)可以有效地提高手術(shù)患者生存率。有學(xué)者指出手術(shù)治療應(yīng)有個(gè)體化，重要的是確定手術(shù)時(shí)機(jī)、術(shù)式和適應(yīng)癥[4]，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，盡早減輕血腫對(duì)正常腦組織的壓迫對(duì)手術(shù)治療后功能康復(fù)有重要作用[5]，盡早手術(shù)治療，可有效預(yù)防再次出血、減輕腦水腫、降低顱內(nèi)壓，從而提高治療效果，改善預(yù)后。老年高血壓患者由于其自身解剖特點(diǎn)，腦組織相對(duì)萎縮，對(duì)腦內(nèi)血腫的耐受能力較年輕患者高，形成腦疝的機(jī)會(huì)要少于年輕患者，因此可適當(dāng)延長(zhǎng)手術(shù)準(zhǔn)備時(shí)間。在本組病例中，均選擇早期手術(shù)治療，其中只有7例患者出現(xiàn)再次出血，進(jìn)行2次手術(shù)，其他病例均未出現(xiàn)二次出血，達(dá)到手術(shù)目的，35例患者手術(shù)治療預(yù)后良好。

老年高血壓患者，大多有長(zhǎng)期高血壓病史，并且多數(shù)伴有糖尿病、心肺功能差等軀體疾病，對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受力差，因此，在手術(shù)前應(yīng)盡可能完善相關(guān)檢查，根據(jù)檢查結(jié)果對(duì)手術(shù)預(yù)后進(jìn)行評(píng)估。從患者年齡及自身身體狀況來(lái)看，年齡越大，自身?xiàng)l件越好，手術(shù)效果越理想。在本組病例中，22例此類患者均取得較好療效，有兩例患者完全恢復(fù)了社會(huì)活動(dòng)。

術(shù)后并發(fā)癥的有效控制，對(duì)預(yù)后有十分重要的影響因素，尤其對(duì)于老年高血壓患者，術(shù)后長(zhǎng)期臥床，并發(fā)癥的發(fā)生率明顯高于年輕患者，特別是肺部感染的發(fā)病率明顯增高，能否有效控制肺部感染及其它心、腎功能不全等并發(fā)癥，是預(yù)后好壞的關(guān)鍵。本組病例中，因肺部感染等并發(fā)癥難以控制、病情加重放棄治療13例（均列入死亡病例）。

綜上所述，影響老年性高血壓腦出血外科治療效果及預(yù)后的因素為，患者手術(shù)前的GCS評(píng)分、顱內(nèi)血腫量、選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)、年齡及自身?xiàng)l件、恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方式、術(shù)后并發(fā)癥的有效控制，分析了解影響老年高血壓腦出血的手術(shù)治療效果及預(yù)后的相關(guān)因素，可以有效制定完整的治療方案、評(píng)估預(yù)后、提高手術(shù)治療效果，進(jìn)而達(dá)到提高患者生存質(zhì)量的目的。