神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的血栓性血小板減少性紫癜1例報(bào)告

雷玉英，黃 華*，路明亮，劉 嘉，林凡榆，蔣明遠(yuǎn)，陳 時(shí)

1.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化內(nèi)科，昆明 650031 2.昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院急危重癥監(jiān)護(hù)室，昆明 650031

血栓性血小板減少性紫癜(TTP)是血液科急重癥，根據(jù)“五聯(lián)征”或“三聯(lián)征”診斷并不困難。但此病臨床上少見(jiàn)，大多急驟起病、進(jìn)展快、病情兇險(xiǎn)、缺乏特異性臨床癥狀和體征，容易誤診、漏診。本病例以中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，首先考慮為腦膜腦炎或腦血管病等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，且患者合并痛風(fēng)結(jié)石破潰感染情況，而重癥感染可解釋血小板低的現(xiàn)象?，F(xiàn)將該病例的診治經(jīng)過(guò)報(bào)告如下，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以加深對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 病例資料

1.1 病 史 患者男性，37歲，因“左拇趾皮膚潰爛、滲液2周，呼之不應(yīng)1 d” 于2018年11月18日來(lái)診?；颊?周前自行刺破左拇趾掌趾關(guān)節(jié)處痛風(fēng)結(jié)節(jié)致局部皮膚破潰、滲液，伴左下肢活動(dòng)受限，期間無(wú)畏寒、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，無(wú)鼻塞、流嚏、咽痛、咳嗽、咯痰，無(wú)氣促、心悸，無(wú)惡心、嘔吐、反酸、噯氣，無(wú)尿頻、尿急、尿痛、尿血，無(wú)腰痛等不適，未予特殊處理?；颊? d前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)抽搐1次，表現(xiàn)為全身肌肉強(qiáng)直、角弓反張、雙眼向上凝視，無(wú)口吐白沫、惡心、嘔吐、大小便失禁，抽搐持續(xù)數(shù)分鐘后自行緩解，意識(shí)恢復(fù)，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診(具體不詳)?；颊? d前自病床摔下后再發(fā)四肢抽搐，表現(xiàn)為意識(shí)喪失、雙眼向上凝視、口吐白沫、小便失禁，抽搐持續(xù)約30 min后呼之不應(yīng)，行氣管插管用呼吸機(jī)輔助呼吸。

1.2 體格檢查 為進(jìn)一步治療，患者至我院急診科就診，起病來(lái)精神、飲食、睡眠欠佳，大小便正常，體質(zhì)量未測(cè)量。既往無(wú)特殊病史，有長(zhǎng)期飲酒史。入院：體溫37℃，心率113次/min，呼吸15次/min，血壓149/88 mmHg，血氧飽和度94%；昏迷，查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓、直徑2.0 mm、對(duì)光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對(duì)稱(chēng)，伸舌不配合，皮膚、黏膜無(wú)黃染，左拇趾破潰、滲液；四肢肌力、肌張力正常，雙側(cè)病理征陰性，腦膜刺激征陰性。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查 11月18日初步輔助檢查：pH 7.417, 氧分壓(pO2)66.6 mmHg，二氧化碳分壓(pCO2) 43.0 mmHg，堿剩余(BE) 2.8 mmol/L，碳酸氫根離子(HCO3-) 27.0 mmol/L，乳酸1.2 mmol/L，提示Ⅰ型呼吸衰竭；肌鈣蛋白I(cTnI) 0.22 ng/mL，肌紅蛋白(MYO)208.4 ng/mL，肌酸激酶同工酶(CK-MB)1.2 ng/mL，提示無(wú)心肌損傷及抽搐致骨骼肌損傷；超敏C反應(yīng)蛋白(hsCRP)>5 mg/L，C反應(yīng)蛋白(CRP) 81.29 mg/L，降鈣素原(PCT) 2.49 ng/mL，提示細(xì)菌感染；N-末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)3 953 ng/L；白細(xì)胞13.46×109/L，中性粒細(xì)胞占比68.90%，紅細(xì)胞2.16×1012/L，血紅蛋白55 g/L，血小板26×109/L，提示細(xì)菌感染、中度貧血，血小板減少。急診生化：K+4.29 mmol/L，Na2+146.1 mmol/L，Cl-108.1 mmol/L，Ca2+2.03 mmol/L，尿素6.04 mmol/L，肌酐109 μmol/L，提示高鈉氯血癥。急診肝功能：總蛋白(TP) 72.6 g/L，白蛋白(ALB) 33.9 g/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT) 27 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST) 62 U/L，總膽紅素(TBIL) 42.9 μmol/L，直接膽紅素(DBIL) 12.5 μmol/L，間接膽紅素(IBIL) 30.4 μmol/L，乳酸脫氫酶(LDH) 3786 U/L，血尿素氮(BUN) 10.25 mmol/L，血肌酐(CREA) 103 μmol/L。凝血4項(xiàng)：PT 16.3 s，APTT 41.3 s，F(xiàn)IB 5.15 g/L，TT 19.6 s，提示凝血功能稍差。術(shù)前梅毒檢查：梅毒螺旋體抗體化學(xué)發(fā)光測(cè)定陰性、梅毒螺旋抗體TPPA法測(cè)定陽(yáng)性。尿常規(guī)：尿潛血(±)，尿蛋白(-)。左拇趾破潰處分泌物培養(yǎng)顯示耐甲氧西林金黃色葡萄球菌MRSA感染。

1.4 心電圖及影像學(xué)檢查 心電圖：正常。CT：顱腦平掃顱內(nèi)未見(jiàn)明顯異常，左側(cè)頂骨局部向內(nèi)凹陷；右肺下葉及左肺感染，雙下肺部分實(shí)變、不張，右肺下葉支氣管內(nèi)見(jiàn)片狀高密度影，考慮痰栓；脾稍大；右腎多發(fā)小結(jié)石。頭顱MRI：大腦皮層信號(hào)稍增高(可能由缺血缺氧所致)；彌散成像未見(jiàn)明顯異常。

1.5 初步診斷 (1)意識(shí)障礙待明確病因，中樞性感染、神經(jīng)梅毒不能除外，缺血缺氧性腦病可能；(2) 肺部感染并Ⅰ型呼吸衰竭；(3)左拇趾破潰并感染，膿毒血癥；(4)重度貧血，血小板減少；(5)電解質(zhì)紊亂(高鈉氯血癥)；(6)右腎結(jié)石。

1.6 治療及療效 結(jié)合神經(jīng)內(nèi)外科、呼吸內(nèi)科會(huì)診意見(jiàn)，立即給予懸浮紅細(xì)胞3 U靜脈滴注，頭孢哌酮舒巴坦、氟康唑抗感染，甲潑尼龍琥珀酸鈉80 mg 靜脈滴注抗炎、適當(dāng)脫水降顱壓，左乙拉西坦控制癲癇，解痙平喘，促醒、營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療。11月19日給予氫化可的松200 mg并行氣管插管用呼吸機(jī)輔助呼吸，20日改為甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg 靜脈滴注。復(fù)查血細(xì)胞：白細(xì)胞14.79×109/L，中性粒細(xì)胞占比78.10%，紅細(xì)胞2.55×1012/L，血紅蛋白68 g/L，血小板25×109/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞占6.83%，網(wǎng)織紅細(xì)胞絕對(duì)值 174.2×109/L?；颊呷曰杳晕匆?jiàn)好轉(zhuǎn)，與家屬溝通后轉(zhuǎn)入我院重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)進(jìn)一步診治。

1.7 ICU診治經(jīng)過(guò) 入ICU時(shí)昏迷，生命體征尚平穩(wěn)，為明確診斷進(jìn)一步完善輔助檢查。抗核抗體(ANA)譜：重組Ro-52-(52) 陽(yáng)性；抗ANA+抗雙鏈DNA：ANA陽(yáng)性，滴度1∶100，抗雙鏈DNA陰性；NAP陽(yáng)性率92%，NAP積分/100NC 196分。Coombs試驗(yàn)：直接抗球蛋白試驗(yàn)弱陽(yáng)性，多抗、抗IgG弱陽(yáng)性，抗C3d陰性，間接抗球蛋白試驗(yàn)陰性，患者自身對(duì)照弱陽(yáng)性。貧血3項(xiàng)：葉酸 9.19 ng/mL，血清維生素B12488 pmol/L，血清鐵蛋白981.90 ng/mL；排除缺鐵性貧血。血細(xì)胞：白細(xì)胞數(shù)量增多，粒細(xì)胞比例增高，核左移；成熟紅細(xì)胞大小不均，破碎紅細(xì)胞重度增多(占14%)；血小板減少。骨髓穿刺活檢：主要為脂肪細(xì)胞、成熟紅細(xì)胞，少量偏成熟階段粒系細(xì)胞及淋巴細(xì)胞散在分布，未見(jiàn)巨核細(xì)胞，網(wǎng)狀纖維染色0級(jí)，造血細(xì)胞缺乏。腦電圖監(jiān)測(cè)：背景異常，無(wú)間歇期癇樣放電波。腦脊液細(xì)胞學(xué)檢查：細(xì)胞數(shù)正常，蛋白和氯化物輕度升高。腦脊液墨汁染色陰性。腦脊液TORCH：巨細(xì)胞病毒IGG抗體陽(yáng)性；血TORCH：弓形體IGG抗體、風(fēng)疹病毒IGG抗體、巨細(xì)胞病毒IGG抗體、單純皰疹病毒Ⅰ型IGG抗體均陽(yáng)性。

患者顱內(nèi)感染依據(jù)不足，結(jié)合皮膚科會(huì)診意見(jiàn)排除神經(jīng)梅毒。患者存在意識(shí)障礙、貧血，網(wǎng)織紅細(xì)胞、間接膽紅素及乳酸脫氫酶高，提示溶血性貧血。Commbs實(shí)驗(yàn)陰性，骨髓細(xì)胞學(xué)示增生性貧血，未見(jiàn)成熟性巨核細(xì)胞，排除自身免疫性溶血、Evan綜合征。外周血涂片示破碎紅細(xì)胞重度增多(占14%)、血小板減少，確診為微血管病性溶血?？紤]TTP可能。

11月23日立即給予血漿置換3 000 mL，甲潑尼龍琥珀酸鈉注射液40 mg(每日1次)靜脈滴注，頭孢哌酮舒巴坦、氟康唑、替考拉寧抗感染，丙戊酸鈉控制癲癇，霧化祛痰，脫水降顱壓，營(yíng)養(yǎng)支持、維持水電解質(zhì)平衡等治療；密切監(jiān)測(cè)血紅蛋白、血小板、LDH變化。24日復(fù)查：血紅蛋白72 g/L；白細(xì)胞接近正常，以中性粒細(xì)胞增多為主，偶見(jiàn)異型淋巴細(xì)胞、幼稚粒細(xì)胞；成熟紅細(xì)胞大小不均，裂片紅細(xì)胞等異型紅細(xì)胞可見(jiàn)，血小板80×109/L，形態(tài)無(wú)特殊。25日患者自主呼吸功能好，給予拔出氣管插管，改為面罩給氧。隨后患者血小板波動(dòng)于41～145×109/L。27日患者睜眼，不能對(duì)答；體溫波動(dòng)于36.2～38.8℃，給予物理降溫。29日再給予血漿置換2 000 mL，復(fù)查：血小板114～169×109/L，血紅蛋白93 g/L，LDH下降?；颊咭庾R(shí)恢復(fù)好，出院。

1.8 診 斷 (1)TTP；(2)繼發(fā)性癲癇大發(fā)作；(3)肺部感染；(4)左拇趾破潰并感染，膿毒血癥；(5)電解質(zhì)紊亂(高鈉氯血癥)；(6)右腎結(jié)石。

2 討 論

2.1 發(fā)病機(jī)制及分類(lèi) 血管性血友病因子(vWF) 裂解蛋白酶ADAMTS13是一種金屬蛋白酶，包含1 427個(gè)氨基酸，主要由肝星狀細(xì)胞、足細(xì)胞、巨核細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞合成，以超大vWF多聚體(uLvWF)的形式儲(chǔ)存于血小板顆粒。ADAMTS13可切割vWF A2結(jié)構(gòu)域的單個(gè)肽鍵(Tyr1605-Met1606)而使其具有止血功能。ADAMTS13功能減弱或缺失導(dǎo)致uLvWF增加，而uLvWF可與血小板表面 vWF 受體結(jié)合，在血流剪切力作用下介導(dǎo)血小板黏附于血管內(nèi)皮細(xì)胞，使血小板活化、聚集并形成微血管內(nèi)血栓，致多臟器功能障礙[1]。

Hoirisch-Clapauch等[2]認(rèn)為，組織纖溶酶原激活劑(t-PA)活性低也可觸發(fā)TTP。雖然纖溶酶可廣泛降解vWF，破壞血小板和血管壁之間的連接，但上述假說(shuō)仍需進(jìn)一步證實(shí)。Amin等[3]認(rèn)為，HLA-DR1、HLA-DQ1及 HLA-DRB1*11等位基因可導(dǎo)致針對(duì)ADAMTS13的免疫應(yīng)答。

TTP可分為遺傳性和獲得性，其中獲得性TTP根據(jù)有無(wú)原發(fā)病分為特發(fā)性和繼發(fā)性。遺傳性TTP亦稱(chēng)Upshaw-Schulman 綜合征，由ADAMTS13基因突變導(dǎo)致血漿ADAMTS13 水平下降引起。遺傳性TTP患者多于幼年出現(xiàn)癥狀，易復(fù)發(fā)，其中女性經(jīng)常在第1次懷孕時(shí)復(fù)發(fā)。特發(fā)性 TTP 患者大多存在抗 ADAMTS13 抗體，抑制其蛋白水解活性和(或)形成非共價(jià)循環(huán)免疫復(fù)合物并加速清除；而某些抗vWF抗體可干擾vWF與ADAMTS13結(jié)合。繼發(fā)性 TTP多因自身免疫性疾病、感染病毒(EB病毒、巨細(xì)胞病毒、HIV等)、胰腺炎、妊娠、器官移植及惡性腫瘤等導(dǎo)致高血流剪切力而發(fā)病[1-4]。本例患者有左拇趾痛風(fēng)結(jié)石破潰、滲液，分泌物培養(yǎng)顯示MRSA陽(yáng)性，且感染梅毒，因條件受限未行ADAMTS13 活性檢測(cè)，考慮繼發(fā)性TTP可能性大。

2.2 臨床表現(xiàn) TTP以微血管病性溶血性貧血、血小板聚集消耗性減少，以及微血栓形成造成器官功能損害(如腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)等)為特征。本病例臨床表現(xiàn)符合上述特征。(1)血小板減少：血小板26×109/L，骨髓細(xì)胞學(xué)檢查未見(jiàn)巨核細(xì)胞；(2)溶血性貧血：外周血涂片破碎紅細(xì)胞重度增多(占14%)，血紅蛋白68 g/L，網(wǎng)織紅細(xì)胞占比6.83%、絕對(duì)值174.2×109/L，TBLL、IBIL、LDH均升高，脾稍大；(3)神經(jīng)精神癥狀：患者意識(shí)不清、抽搐，顱腦MRI示大腦皮層信號(hào)稍增高(考慮缺血缺氧所致)，腰穿結(jié)果示腦脊液細(xì)胞數(shù)正常、蛋白及氯化物輕度升高、糖無(wú)異常，顱內(nèi)感染證據(jù)不足；(4)腎臟損害：尿潛血(±)，尿蛋白(±)，BUN 10.25 mmol/L，CREA 103 μmol/L；(5)發(fā)熱：低至中度。該患者具備TTP典型的“五聯(lián)征”，可能由于基層醫(yī)院或接診醫(yī)師對(duì)該病認(rèn)識(shí)不足而延誤診治。

顱內(nèi)微小血管形成透明血栓，腦組織不同程度的缺血缺氧，內(nèi)皮增生、閉塞，進(jìn)而引起多處局灶性出血、壞死，導(dǎo)致患者出現(xiàn)意識(shí)紊亂、性格改變、精神行為異常、視力障礙、構(gòu)音障礙、全面性或局灶性癲癇發(fā)作、感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)障礙等發(fā)作性、多變性的癥狀。癥狀多變與微血栓動(dòng)態(tài)形成、顱內(nèi)微小血管不完全閉塞、細(xì)胞能量代謝異常導(dǎo)致的腦細(xì)胞水腫呈一定可逆性等有關(guān)[4]。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀是TTP的主要臨床表現(xiàn)之一，在某些患者中為首發(fā)或突出癥狀，其嚴(yán)重程度決定預(yù)后，但一般影像學(xué)無(wú)特異性改變。

2.3 診 斷 TTP為臨床少見(jiàn)病，多數(shù)臨床醫(yī)師對(duì)其認(rèn)識(shí)不足，且為多器官系統(tǒng)受累，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，ADAMTS13活性檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)且非常規(guī)檢測(cè)項(xiàng)目，“三聯(lián)征”或“五聯(lián)征” 各癥狀間無(wú)固定順序，導(dǎo)致不同專(zhuān)科醫(yī)師易先入為主著重考慮本專(zhuān)科疾病，不能全面分析病情而延誤治療。對(duì)于以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)或突出癥狀、病情進(jìn)展迅速、無(wú)明顯危險(xiǎn)因素的患者，尤其當(dāng)患者伴有微血管性溶血性貧血和血小板減少時(shí)，不強(qiáng)調(diào)“三聯(lián)征”或“五聯(lián)征”的完整性，而應(yīng)懷疑TTP，并盡早行血漿置換治療，避免病情加重甚至死亡。

基于TTP的發(fā)病特點(diǎn)，一些評(píng)分系統(tǒng)被研發(fā)出來(lái)。French和PLASMIC評(píng)分系統(tǒng)均由易得的標(biāo)準(zhǔn)參數(shù)構(gòu)成，可快速且可靠的識(shí)別重癥ADAMTS13缺乏患者，在TTP診斷中有重要作用[5-6]。Tang等[7]驗(yàn)證了PLASMIC評(píng)分系統(tǒng)在中國(guó)TTP患者中的可行性，其陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、靈敏度、特異度分別為51%、92%、85%、58%。

2.4 治 療 目前，血漿置換是TTP最有效的治療手段，可將患者死亡率從90%降為10%～20%。一旦確診或高度懷疑本病，應(yīng)盡快進(jìn)行血漿置換。若無(wú)條件進(jìn)行血漿置換，則應(yīng)盡快行新鮮冰凍血漿靜脈滴注，同時(shí)應(yīng)用大劑量激素、免疫球蛋白，并積極維護(hù)器官功能。

2.4.1 新興治療方法 隨著對(duì)TTP發(fā)病機(jī)制的進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)，逐漸出現(xiàn)了一些新興治療方法。(1)抗vWF：ALX-0081 (caplacizumab; Cablivi○R)于2018年9月3日被歐洲藥品管理局(EMA)批準(zhǔn)用于治療TTP，是首個(gè)上市的納米抗體類(lèi)藥物。多個(gè)臨床試驗(yàn)證實(shí)，其能縮短血小板及器官損傷恢復(fù)時(shí)間，可減少血漿置換需求及住院天數(shù)；其可持續(xù)作用30 d，使TTP的急性發(fā)病率降低，進(jìn)而減少早期微血栓的形成和器官缺血損傷[8-9]。(2)重組ADAMTS13 (rADAMTS13) ：SHP655(BAX930)最近被應(yīng)用于一項(xiàng)先天性TTP的Ⅰ期試驗(yàn)中，結(jié)果顯示該藥物安全、患者可耐受，半衰期為53 h[10]，但結(jié)論仍需進(jìn)一步的研究證實(shí)。目前，指南建議，一般避免靜脈滴注血小板，除非有危及生命的出血。然而，Abdelgawwa等[11]研究發(fā)現(xiàn)，血小板內(nèi)吞rADAMTS13后仍可保持完整性、活性，并存儲(chǔ)在α-顆粒；在人體和Adamts13-/-小鼠中，靜脈滴注裝載有rADAMTS13的血小板后，可顯著降低血栓形成速率。(3)N-乙酰半胱氨酸 (NAC)：在Adamts13-/-小鼠模型中，NAC可減少u(mài)LvWF，擾亂vWF A1結(jié)構(gòu)域的二硫鍵，導(dǎo)致血小板與vWF結(jié)合減少[12]。(4)漿細(xì)胞抑制劑(硼替佐米)與vWF-糖蛋白Ⅰb/ⅠX相互作用的抑制劑(anfibatide)：目前在實(shí)驗(yàn)階段。

2.4.2 抗血小板治療 對(duì)于急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者，抗血小板和抗凝治療是改善其進(jìn)行性缺血的主要策略。TTP有不同程度的微血栓形成。目前，阿司匹林常作為防止微血栓形成的首選，其他抗血小板藥物的有效性和安全性仍不確定。Rock等[13]提出，所有血漿置換患者應(yīng)至少接受雙嘧達(dá)莫(400 mg/d)和阿司匹林(325 mg/d)治療2周。研究[14]指出，TTP患者急性發(fā)作期接受阿司匹林和雙嘧達(dá)莫治療可降低其死亡率，維持治療可預(yù)防復(fù)發(fā)。然而，TTP血栓形成機(jī)制可能與動(dòng)脈粥樣硬化不同。因此，該治療方法對(duì)TTP的療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

2.4.3 他汀類(lèi)藥物 他汀類(lèi)藥物可抑制人臍靜脈內(nèi)皮細(xì)胞分泌vWF，有治療TTP相關(guān)的微血管病變的潛在作用。有研究[15]表明，辛伐他汀可提高足細(xì)胞中ADAMTS13的分泌。他汀類(lèi)藥物在多數(shù)情況下是安全的，但也有他汀類(lèi)藥物引起TTP的報(bào)道。目前缺乏TTP患者使用他汀類(lèi)藥物的數(shù)據(jù)。

2.4.4 預(yù)防復(fù)發(fā) 40%的TTP患者可經(jīng)歷1次或多次復(fù)發(fā)。預(yù)防復(fù)發(fā)是TTP治療的重要目的。研究[16]證實(shí)，人源化抗CD20單克隆抗體利妥昔單抗在急性或難治性TTP患者中有效。雖然TTP對(duì)利妥昔單抗的應(yīng)答時(shí)間快，第1次用藥至血小板恢復(fù)的中位時(shí)間為2周，但患者治療前10 d的死亡率未降低[17]。利妥昔單抗減少抗ADAMTS13抗體的產(chǎn)生和快速恢復(fù)ADAMTS13的活性顯著，能降低TTP患者1年內(nèi)的復(fù)發(fā)率；然而，隨著時(shí)間延長(zhǎng)及外周B細(xì)胞重建，患者仍可能面臨復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[18]。此外，目前關(guān)于利妥昔單抗治療TTP的認(rèn)識(shí)均基于觀察性研究，且入選患者的數(shù)量有限，因此相關(guān)證據(jù)水平尚屬低中等。

2.5 預(yù) 后 隨著對(duì)TTP發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)的加深，有效的治療方法逐漸增多，TTP的總體死亡率目前已明顯下降，但仍較高。抑郁癥、輕微認(rèn)知障礙是TTP患者的常見(jiàn)并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。在俄克拉荷馬州登記的TTP患者中，44%發(fā)生中或重度抑郁癥。此外，TTP可導(dǎo)致其他自身免疫性疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加(主要是系統(tǒng)性紅斑狼瘡和干燥綜合征)[19]。TTP診斷后自身免疫性疾病的5年、10年、12年后累計(jì)發(fā)生率分別為9.9%、13.5%、25.9%[20]。有學(xué)者[2]認(rèn)為，TTP患者并發(fā)其他自身免疫性疾病可能與其t-PA活性低有關(guān)。另有學(xué)者[14]推測(cè)，ADAMTS13缺乏作為心血管疾病的危險(xiǎn)因素而能增加TTP患者的死亡，或通過(guò)導(dǎo)致微血管栓塞缺血而損傷終末器官。

綜上所述，TTP屬血液系統(tǒng)急癥，發(fā)病率低、起病急、病情危重、臨床表現(xiàn)多樣、誤診率高，需要醫(yī)務(wù)人員加強(qiáng)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和重視。對(duì)于以神經(jīng)精神癥狀為首發(fā)表現(xiàn)，并伴有微血管性溶血性貧血和血小板減少時(shí)，應(yīng)考慮TTP，及時(shí)請(qǐng)血液科醫(yī)師會(huì)診，以減少誤診，早期診斷，并盡早行血漿置換治療，避免病情加重甚至死亡。另外，40%的TTP患者會(huì)經(jīng)歷1次或多次復(fù)發(fā)，因此預(yù)防復(fù)發(fā)是治療的重要目標(biāo)，而且TTP控制后的并發(fā)癥嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，因此對(duì)于該類(lèi)患者，應(yīng)長(zhǎng)期隨訪。