注射透明質(zhì)酸在促進面部年輕化應(yīng)用中的研究進展

楊荷丹 蔣 娟 趙小忠

面部老化是多種內(nèi)在因素(遺傳、年齡、激素水平等)和外在因素(紫外線照射、吸煙、環(huán)境污染等)共同作用的結(jié)果，包括皮膚及皮下組織的變化：膠原蛋白含量下降致使皺紋增多、彈性下降導(dǎo)致皮膚松弛、皮下脂肪萎縮移位引起的組織體積減少，以及色素沉著、毛孔粗大等[1,2]。近年來，隨著生活水平提高，越來越多的人希望通過微創(chuàng)方法改善面部皮膚老化。皮內(nèi)注射軟組織填充劑可通過代替丟失的組織體積并填充、撐平粗糙的皺紋，以改善面部老化。其中，注射含有透明質(zhì)酸(hyaluronic acid, HA)的填充劑因其生物相容性、非免疫原性及發(fā)生不良反應(yīng)風(fēng)險低等特點，成為最常用的方法[3]。

雖然注射HA已在臨床普遍成熟應(yīng)用，但其抗老化的機制尚不完全明確，且其療效及持久性與其類型有關(guān)，而HA水光注射，及與其他美容產(chǎn)品聯(lián)合應(yīng)用越來越多地應(yīng)用于臨床，為進一步了解相關(guān)研究及其臨床療效，現(xiàn)綜述如下。

1 HA分類與其功能的關(guān)系

HA填充劑可分為非交聯(lián)和交聯(lián)兩類，由于天然或非交聯(lián)的HA(又叫非穩(wěn)定HA)在皮膚中可被透明質(zhì)酸酶快速降解[4]，通過對HA鏈之間進行化學(xué)修飾形成交聯(lián)HA，可增加其穩(wěn)定性及持久性。交聯(lián)HA又分為單相(粘性)和雙相(非粘性)。單相透明質(zhì)酸(monophasic hyaluronic acid, MHA)是由高分子量和低分子量HA均勻混合而成。雙相透明質(zhì)酸(biphasic hyaluronic acid, BHA)是指交聯(lián)HA顆粒懸浮在非交聯(lián)HA基質(zhì)中[5]。MHA又分為單相單縮聚透明質(zhì)酸(monophasic monodensified hyaluronic acid, MMHA)和單相多縮聚透明質(zhì)酸(monophasic polydensified hyaluronic acid, MPHA)。MMHA是均相混合后發(fā)生交聯(lián)，MPHA是先交聯(lián)后混合。臨床應(yīng)用中，推薦高濃度、大顆粒的填充劑用于真皮深層，而低濃度、小顆粒者用于細紋[6]。

1.1 不同類型HA在真皮中的分布模式 Flynn等[7]通過在12名受試者前臂及臀部皮膚內(nèi)分別注射MMHA、MPHA和BHA，并在注射后3 min及14天行皮膚活檢觀察組織學(xué)變化，發(fā)現(xiàn)BHA呈團塊狀沉積在真皮網(wǎng)狀層深部；MMHA可呈塊狀填充于整個真皮網(wǎng)狀層；MPHA可均勻填充于整個真皮網(wǎng)狀層。兩次活檢結(jié)果相似，未見炎癥及肉芽腫形成。Tran等[8]將MPHA、MMHA、BHA及生理鹽水(對照)注射至15名(女13人，男2人，年齡41 ～ 65歲)受試者髂嵴區(qū)域，并在第8天和第114天行皮膚活檢及免疫組化。兩次活檢結(jié)果相似：三種HA填充物均分布在真皮網(wǎng)狀層，MPHA呈均勻分布，MMHA呈小團塊狀分布，而BHA呈大塊狀不均勻分布；皮膚形態(tài)結(jié)構(gòu)保持完好，均無炎癥、免疫反應(yīng)及肉芽腫形成，HA填充物的量隨時間而進行性減少。研究者認為三種HA填充劑耐受性良好，可維持真皮網(wǎng)狀層結(jié)構(gòu)完整，其分布模式依賴于填充物粘彈性，MPHA可通過填充膠原纖維和彈性纖維之間的縫隙在真皮網(wǎng)狀層均勻分散。

1.2 不同類型HA的持久性 一項單中心、前瞻性、開放性、臨床觀察試驗[9]在25名45～60歲的女性受試者(皮膚類型I-VI)右后腰部皮膚分別平行注射MPHA、MMHA、BHA三種填充劑，且每一種填充劑注射3個點形成1列，共3行3列9個點(行/列距：1.5 cm)。在注射后第2、92、184天時分別對第1、2、3行注射部位皮膚進行活檢。分析了24例數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，第2天時，三種產(chǎn)品劑量相似；第92天時，MPHA、MMHA和BHA仍在組織中存在的人數(shù)分別為：16人、20人和22人；第184天時，MPHA、MMHA和BHA仍在組織中存在的人數(shù)分別為：9人、18人和21人。注射后的182天內(nèi)，MPHA、MMHA和BHA分別減少了62.5%、25%和12.5%。該結(jié)果表明真皮內(nèi)注射BHA和MMHA的持久性相似，且均優(yōu)于MPHA，所以影響產(chǎn)品持久性的關(guān)鍵因素是填充物是否交聯(lián)及其粘彈性而非深度。

1.3 不同類型HA的療效及安全性 HA的來源、濃度、交聯(lián)度、流變性、顆粒大小及凝膠硬度等均可影響填充劑的生物學(xué)性能，而交聯(lián)度和濃度可能是產(chǎn)品功效的主要決定因素，HA濃度及交聯(lián)度越高，則彈性模量越高[10]。高彈性模量產(chǎn)品適于填充深部組織，如中重度鼻唇溝皺紋，低彈性模量產(chǎn)品適用于細紋、嘴唇等部位[11]。雖然HA填充劑在組織中的分布模式對于臨床療效的影響尚不明確，但一些臨床試驗表明MPHA較BHA治療鼻唇溝皺紋效果更佳[12]，但仍需進一步大樣本研究。

一項多中心隨機雙盲臨床試驗比較了兩種不同交聯(lián)度及粒徑的含利多卡因HA填充劑的療效[13]。研究納入了58例中重度鼻唇溝皺紋患者，年齡30～70歲，隨機在單側(cè)面部注射MPHA(Neuramis)或BHA (Restylane Perlane-L)，并在注射后8、16、24周隨訪評估。與基線值相比，兩組所有患者在第8、16、24周時皺紋嚴重程度分級(Wrinkle severity rating scale，WSRS )及全球美容改善量表(GAIS)評分較基線值均有明顯改善，且MPHA組更明顯。另一項隨機雙盲研究比較了MMHA和BHA治療亞洲人鼻唇溝皺紋的有效性[14]。研究納入了50名中至重度鼻唇溝皺紋的亞洲患者(WSRS 3～4級，皮膚類型III/IV)，年齡18～65歲，隨機分為兩組。注射MMHA組單側(cè)平均使用量為0.69±0.30 mL，而BHA組單側(cè)平均使用量為0.86±0.23mL。基線WSRS值為：MMHA組3.46±0.50，BHA組3.50±0.51。在注射后第1、4、12、24周時隨訪評估效果并進行WSRS評分，第24周時WSRS評分為：MMHA組1.84±0.62，BHA組2.04±0.74。隨訪期間兩組WSRS評分均呈下降趨勢，MMHA組減少1.62±0.85，BHA組減少1.46±0.80。兩組鼻唇溝皺紋均有明顯改善，WSRS評分改善無顯著差異。患者滿意率為MMHA組84.0%，BHA組70.8%。研究者將“有效性”定義為在第24周時WSRS評分降低不低于1，總有效率：MMHA組92.0%、BHA組91.7%。在該研究過程中，MMHA組1例出現(xiàn)皮膚紅癢，BHA組1例出現(xiàn)注射部位瘙癢。認為MMHA和BHA均適用于治療亞洲人鼻唇溝皺紋且效果顯著。此外，達到同等效果所需的MMHA劑量較BHA少。

2 面部注射HA抗老化作用機制

透明質(zhì)酸，是由成纖維細胞、滑膜細胞、內(nèi)皮細胞及角質(zhì)形成細胞等合成的糖胺聚糖，主要存在于皮膚中。其作為細胞外基質(zhì)的主要成分，在皮膚新陳代謝、水合作用、維持組織結(jié)構(gòu)和功能及細胞增殖分化遷移中起重要作用，其可吸收相當(dāng)于自身重量500～1000倍的水分，是天然的保濕潤滑劑[4]。HA主要通過空間填充及與水結(jié)合的能力發(fā)揮作用。但近年來有研究表明，HA可通過刺激真皮膠原蛋白合成(發(fā)揮支架作用)、抑制皮脂腺分泌以及收縮毛孔等促進面部年輕化。

2.1 刺激膠原蛋白合成 真皮的主要組分如膠原蛋白、彈性蛋白和基質(zhì)均由成纖維細胞產(chǎn)生，其中I型膠原蛋白是最主要的結(jié)構(gòu)蛋白，占皮膚干重的90%并隨皮膚老化而減少。Wang等[15]在11名(男5人，女6人)平均年齡74歲的健康受試者前臂皮膚(光老化部位)注射非動物源性穩(wěn)定透明質(zhì)酸(NASHA)及生理鹽水對照，并在注射后第4周和13周行皮膚活檢及免疫組化等發(fā)現(xiàn)，HA可刺激I型膠原蛋白合成，研究者認為該刺激效應(yīng)為填充物機械牽拉刺激成纖維細胞所致。Paliwal等[16]在2 ～ 4個月齡大鼠模型中注射交聯(lián)透明質(zhì)酸填充劑及生理鹽水作自身對照，并在注射后1、2、4、8、12周內(nèi)多次行皮膚活檢分析發(fā)現(xiàn)，實驗組真皮I、III型前膠原蛋白及彈性蛋白的表達顯著增加，且可維持長達12周。另一項隨機安慰劑對照試驗[17]進一步驗證了上述觀點。研究納入60名年齡在35～75歲的健康女性(皮膚類型：III型)，隨機在前臂皮膚注射交聯(lián)HA或生理鹽水，并在注射前(基線)、注射后1、3、6個月行注射部位皮膚活檢，測定I型前膠原、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP)和組織金屬蛋白酶抑制劑(TIMP，是MMP的特異性抑制劑)的基因和蛋白質(zhì)表達，利用超聲測定HA體積。最終分析了53例結(jié)果發(fā)現(xiàn)，注射后1個月時，注射HA組I型前膠原、TIMP-1水平顯著增加，MMP-3/TIMP1比率顯著降低，對照組I型前膠原輕微增加。注射后3個月和6個月時，注射HA組I型前膠原水平增長減弱，但高于對照組，而MMP-3/TIMP1比率與對照組和基線值無明顯差異。HA體積在注射后1、3、6個月時分別為注射時的40%、26%、20%。這表明填充物引起的機械牽拉可刺激成纖維細胞上的機械感受器合成膠原蛋白、影響皮膚新陳代謝。但具體機制尚未明確。尚需更多研究，以確定其他類型HA填充劑及在面部皮膚中是否也存在類似效果。

2.2 抑制皮脂腺分泌 HA是細胞表面受體CD44的主要配體[18]。Bourguignon[19]等研究發(fā)現(xiàn)，外源性HA通過與其細胞表面受體CD44相互作用，可誘導(dǎo)培養(yǎng)的人角質(zhì)形成細胞調(diào)節(jié)正常表皮分化，并調(diào)節(jié)表皮脂質(zhì)合成及分泌。且HA與CD44結(jié)合可促進RhoGTP酶(如RhoA, Rac1)激活，產(chǎn)生特異性信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)節(jié)角質(zhì)形成細胞增殖、遷移、粘附、分化和屏障形成等多種功能[18]。Jung等[20]通過向倉鼠耳廓皮內(nèi)注射1mg/mL HA 7天后，發(fā)現(xiàn)HA可減小皮脂腺體積，減少脂質(zhì)產(chǎn)生。進一步行人皮脂腺細胞體外實驗發(fā)現(xiàn)，HA可在體外有效抑制人類皮脂腺細胞增殖，并通過抑制CD44/RhoA信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，進而抑制人皮脂腺細胞中脂質(zhì)合成，且其抑制作用呈劑量依賴性。Jung等[20]又納入20位油性皮膚(皮脂分泌：70～180 mg/cm2)受試者進行雙盲安慰劑半臉對照試驗，通過4周隨訪檢測發(fā)現(xiàn)，注射HA側(cè)面部皮脂分泌水平顯著降低。

2.3 收縮毛孔 有研究表明面部毛孔粗大可能與年齡、性別、體內(nèi)激素水平、皮脂腺分泌水平、毛孔周圍皮膚彈性下降及毛囊體積增加、光照等有關(guān)[21，22]，但其定義尚未統(tǒng)一、發(fā)生機制尚不明確。Qian等[23]對42例(女37人，男5人)面部毛孔粗大者行全臉低分子量透明質(zhì)酸(low molecular weight hyaluronic acid，LMW-HA)注射，共2 ～ 5次(平均3.4次)，間隔1～1.5個月。治療后隨訪1～6個月，并根據(jù)面部毛孔擴大程度分級，治療前平均等級為3.238±0.1220，治療后為1.952±0.1227，改善率為(40.03±18.41)%。此外，皮膚光澤和色沉均有明顯改善。治療過程中42人均未出現(xiàn)感染、結(jié)節(jié)、色沉等不良反應(yīng)。

3 聯(lián)合治療

透明質(zhì)酸與肉毒毒素、富血小板血漿(Platelet-rich plasma, PRP)或二氧化碳聯(lián)合應(yīng)用可增強其治療效果。

3.1 HA+肉毒毒素 肉毒桿菌內(nèi)毒素又稱肉毒毒素，可作用于膽堿能運動神經(jīng)末梢，使肌肉松弛，減輕動態(tài)性皺紋。但肉毒素?zé)o法改善衰老引起的軟組織體積缺失，而交聯(lián)HA 與肉毒毒素聯(lián)合可協(xié)同改善面部衰老引起的皺紋及體積缺失。此外，肉毒毒素引起局部肌肉松弛，可減少HA填充劑在真皮內(nèi)變形，延長其作用時間。

一項隨機對照評估者單盲的半臉試驗[24]納入了20名(男5人，女15人)18～64歲中至重度前額及眉間紋患者，隨機在一側(cè)前額及眉間注射肉毒素(Dysport)，另一側(cè)注射交聯(lián)HA(Restylane)+肉毒素，并在第2周、6周、3個月和6個月時隨訪并進行皺紋評分發(fā)現(xiàn)，單用肉毒素或HA與肉毒素聯(lián)用均可安全有效的改善前額及面部皺紋，聯(lián)合治療效更佳且更持久。不良反應(yīng)有局部腫脹、瘀斑、頭痛等，均輕微且2周內(nèi)自行緩解。Beer等[25]的研究納入了20例40～99歲女性患者(其中11位早期曾單獨注射肉毒素治療)，注射HA(Perlane-L)+肉毒桿菌毒素(Dysport)治療輕至中度顳部皮膚萎縮以及眉間和眶周皺紋，并在注射前、注射后1、3、6、9月時使用Rao-Goldman 5點面部皺紋量表和4點顳肌萎縮量表評估。分析了18例數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，眉間紋和魚尾紋在第1和3月時較基線低，6個月時恢復(fù)至基線值并在9個月時較基線值增高，表明眉間紋和魚尾紋在注射后1個月時改善效果最佳，并可持續(xù)6個月。在早期曾注射肉毒桿菌毒素治療的11位患者中，7位患者注射HA+肉毒素的聯(lián)合效果優(yōu)于單一肉毒素治療，1位與之相反，3位患者治療無差異。另一項為期6個月的多中心開放標簽臨床研究[26]納入60名18～64歲患者，注射HA+A型肉毒素治療面部上1/3動態(tài)皺紋及面中下部體積缺失(多達13個治療區(qū)域)，3周后重復(fù)注射，并在末次注射后3周及6個月時隨訪評估，注射后3周時受試者滿意率96.5%，6個月時為92.9%。超過91%的受試者認為治療結(jié)果達到甚至超過了他們的預(yù)期，92.8%表示耐受性良好。

3.2 HA+PRP 富血小板血漿(PRP)，是全血經(jīng)離心后得到的血小板濃縮物，含豐富的生長因子及蛋白質(zhì)，可激活成纖維細胞、促進膠原和其他基質(zhì)合成，提供組織再生的支架。HA與PRP可協(xié)同增強真皮成纖維細胞遷移能力，在組織再生過程中發(fā)揮重要作用[27]。

Ulusal等[28]在為期10個月的PRP和HA單獨治療效果不滿意后，嘗試PRP與HA聯(lián)合療法。其研究納入了94名(53.6±5.6)歲的女性面部皮膚老化患者，分為8組，分別注射1～8次。采集患者自身血液制備PRP 5 cc，與0.5 cc 3.5% HA和0.5 cc普魯卡因混合注入真皮。治療分為強化期和維持期。強化期連續(xù)治療3次，間隔3～4周。維持期共5次治療，間隔8～10周。治療后患者皮膚質(zhì)地、彈性、色沉情況及皺紋改善情況與注射次數(shù)呈正相關(guān)。初期皮膚水合作用和光澤改善明顯，后期皮膚細小皺紋及膚色、眼袋及下垂逐漸改善，尤其眶周。注射超過6次后，皺紋大部分消失，面部容積恢復(fù)，逐漸豐滿。但上唇和下頜深皺紋、較深的法令紋整體改善不明顯。注射后多有短暫的輕度面部水腫，8%患者有持續(xù)10天以上的瘀斑，無其他顯著或持續(xù)不良反應(yīng)。另一項開放標簽前瞻性研究[29]納入了31例患者，平均年齡(51.8±8.5)歲，注射HA-RPR后第1、3、6個月時進行面部滿意度評分(FACE-Q量表[30])，6個月時FACE-Q評分較基線有顯著改善(基線值為44.3±1.9，而6個月時為52±3.17)。未見嚴重不良反應(yīng)。

3.3 HA+CO2二氧化碳氣體皮下注射可通過增強波爾效應(yīng)促進氧氣釋放至組織中，增加氧合，改善微循環(huán)，并誘導(dǎo)真皮內(nèi)膠原合成及膠原束緊密排列，增加真皮彈性。Chin等[31]評估了交聯(lián)HA+二氧化碳連續(xù)皮下注射治療面部皺紋的療效。研究共納入34例患者(男4人，女30人)，年齡34～72歲，隨訪3～11個月。33例患者皮膚厚度、彈性和平滑度逐漸改善，91%的患者對效果非常滿意。不良反應(yīng)有注射部位疼痛、輕微水腫和發(fā)紅，均為暫時性。另一項隨機雙盲對照試驗[32]納入40位患有中至重度鼻唇溝皺紋(WSRS 評分3～4級)的女性，年齡38～52歲，隨機分為兩組，A組僅注射交聯(lián)HA；B組在注射交聯(lián)HA前，需行二氧化碳皮下注射預(yù)處理(在注射交聯(lián)HA前1個月，每3天1次，共10次)。治療后1周、4個月和6個月時隨訪。根據(jù)面部整體美容改善程度評分(GAIS)和患者美容改善量表(PAIS)評估效果。結(jié)果表明HA單用和與二氧化碳聯(lián)用均可產(chǎn)生良好的美容效果，但HA與二氧化碳聯(lián)用效果更持久。

4 水光注射透明質(zhì)酸的療效及安全性

中胚層療法，即美塑療法(Mesotherapy)，是指將美容材料或生物活性物質(zhì)注入來源于中胚層的真皮及皮下組織的注射美容療法。水光注射是指在微電腦控制下，利用特制工具通過負壓系統(tǒng)將皮膚吸附起來，定位、定層、定量、定時地將護膚活性成分或營養(yǎng)成分直接輸送至皮膚組織，而達到美容、抗衰老功效的美容方法。

一項隨機單盲半臉對照研究[33]納入25名年齡27～59歲亞洲人(皮膚類型III-IV)，使用水光注射儀隨機在單側(cè)面頰注射HA，并在治療前及治療后第1、2、4、8、12周隨訪測定皮膚角質(zhì)層水合程度、黑色素和紅斑指數(shù)以及皮膚彈性。注射后1周，注射側(cè)皮膚彈性明顯改善，研究者認為是HA本身容積填充所致；注射后2周，注射側(cè)角質(zhì)層含水量明顯改善，隨訪12周發(fā)現(xiàn)，注射HA側(cè)與未注射側(cè)相比，皮膚水合作用及彈性明顯增加，黑色素及紅斑指數(shù)無顯著差異。25人均在注射HA后出現(xiàn)輕度紅斑(平均持續(xù)1.32 d)，其中1人出現(xiàn)瘀斑(持續(xù)5 d)，注射后偶有腫塊出現(xiàn)(持續(xù)<24 h)，無血腫及其他嚴重不良反應(yīng)。Seok等[34]對6位40～50歲男性患者應(yīng)用非交聯(lián)HA水光注射，每次將2 mL HA注射至整個面部，共100個位點，共3次，間隔2周，并在3次治療后第4周和12周隨訪評估。治療后角質(zhì)層含水量(第4周55.94%，第12周51.79%)較治療前(基線值44.31%)明顯增加，且顯著高于亞洲男性皮膚角質(zhì)層含水量平均水平(13～35歲44.5%，40～50歲43%)。治療后4周時，皮膚含水量增加最為明顯，治療前后皮膚彈性值的變化不明顯。治療過程中僅有輕微疼痛，所有患者對療效均感到滿意。

5 結(jié)語

透明質(zhì)酸被廣泛應(yīng)用于改善面部皮膚老化，但其抗老化的機制尚需進一步研究明確。透明質(zhì)酸與其他美容產(chǎn)品聯(lián)用或通過水光注射等治療方法雖已被普遍應(yīng)用，但相關(guān)的臨床資料有限，仍需多中心大樣本的臨床研究評估長期治療效果及安全性。