胰十二指腸切除術(shù)后同時(shí)留置鼻腸管和鼻胃管的護(hù)理體會(huì)

胡燕嬌 周春姣 林麗君

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院 廣東 廣州 510120）

胰十二指腸切除術(shù)是一種復(fù)雜且創(chuàng)傷很大的腹部手術(shù)，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽管下端、部分胃及空腸上端，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。它屬于根治性手術(shù)療法。手術(shù)操作繁雜，有較大創(chuàng)傷，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后有恢復(fù)慢、易感染、并發(fā)癥發(fā)生率高的特點(diǎn)，因此對(duì)術(shù)后護(hù)理工作提出了更高的要求[1]。術(shù)后密切觀察病情同時(shí)做好引流管及營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理有利于患者順利康復(fù)。本文對(duì)16例胰十二指腸切除術(shù)患者同時(shí)留置鼻腸管和鼻胃管的護(hù)理方法進(jìn)行回顧性的總結(jié)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.一般資料

本科2016年2月—2017年4月順利完成16例胰十二指腸切除術(shù)并在住院期間同時(shí)留置鼻腸管和鼻胃管患者的護(hù)理。14例患者均在術(shù)中已同時(shí)留置這兩條管及相關(guān)管路，1例患者術(shù)中只留置鼻胃管，術(shù)后因病情變化于床邊留置鼻腸管，1例患者術(shù)后同時(shí)留置了這兩條管，拔除后因病情變化再次于床邊留置鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。男7例，女9例，平均年齡（62.6±5.2）歲。

2.術(shù)前護(hù)理

2.1 手術(shù)前一日對(duì)患者進(jìn)行術(shù)后管道護(hù)理宣教，包括留置管道的類型、防拔管的注意事項(xiàng)、管道留置可能帶來(lái)的不適。

2.2 同時(shí)留置這兩條管后，術(shù)后約有80%的患者訴后易惡心不適，且咽喉部有疼痛感，留置胃管時(shí)易發(fā)生返流、誤吸。針對(duì)這種情況我們特別提出了鼻胃管和鼻腸管同時(shí)留置時(shí)的護(hù)理注意事項(xiàng)及護(hù)理安全手冊(cè)。

3.術(shù)后護(hù)理

3.1 留置管道的意義

患者術(shù)中留置的是硅膠胃管和復(fù)爾凱鼻腸管，胃管進(jìn)行負(fù)壓吸引，壓力降低可以減少胰腸吻合口及膽腸吻合口的張力[2]。鼻腸管是聚氨酯管，柔軟易彎曲，具有記憶功能，全長(zhǎng)145cm，通過(guò)鼻飼營(yíng)養(yǎng)素直接進(jìn)入十二指腸或空腸進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。方便營(yíng)養(yǎng)素直接被小腸充分吸收，改善營(yíng)養(yǎng)狀況。胰十二指腸切除患者常處于能量不足和負(fù)氮平衡狀態(tài)，如果術(shù)后攝入不足，營(yíng)養(yǎng)不能及時(shí)補(bǔ)充，加上手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后禁食時(shí)間長(zhǎng)，必然會(huì)使?fàn)I養(yǎng)不足進(jìn)一步加重。術(shù)后給予營(yíng)養(yǎng)支持可以改善機(jī)體的負(fù)氮平衡狀態(tài)，可防止由于營(yíng)養(yǎng)不良所造成的嚴(yán)重并發(fā)癥。

3.2 管道固定方式

我科采取3M膠布兩條分別在鼻翼和臉頰這兩各位置蝶型固定這兩條管道，此材料由無(wú)紡布滌綸背襯表面涂有高分子聚合物制成的，透氣性好，無(wú)過(guò)敏，壓力持久恒定。能起到有效固定的特點(diǎn)。每班檢查鼻腸管和外觀外露長(zhǎng)度，預(yù)防脫管和拔管。同時(shí)保持管道體外部分的清潔。我院2015年胃管非計(jì)劃性拔管失效模式及效果分析中調(diào)查發(fā)現(xiàn)此種固定方式的脫管率為0.05%。Whipple術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率為30%～50%。胰瘺一直是最常見(jiàn)、最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，在治療胰瘺的過(guò)程中，如管子脫出空腸，輸入營(yíng)養(yǎng)液可以刺激胰腺分泌胰液，加重胰瘺，故要固定好鼻腸管。

3.3 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)注意事項(xiàng)

保持鼻腸管通暢由于鼻腸管管徑狹窄，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分高、易造成物質(zhì)沉積而堵塞管腔。在輸注過(guò)程中，需每4h用生理鹽水20～40m1沖管1次以保持暢通，每次輸注前后以生理鹽水20m1沖鼻腸管后封管，防止?fàn)I養(yǎng)劑殘液堵塞管腔。滴速的控制whipple術(shù)后24小時(shí)滴入0.9% NS，由腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)泵以10～20ml/h的速度泵入，用恒溫器進(jìn)行加溫，滴注生理鹽水有利于提高腸道對(duì)營(yíng)養(yǎng)液的適應(yīng)能力。第一次進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)特別注意患者腹脹腹痛情況，同時(shí)注意觀察腹部引流管的引流情況。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液泵完后，直接用20ml溫開(kāi)水封管后關(guān)閉。2～3天后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液可改為5% GNS、瘦肉水、中藥等，泵入的速度根據(jù)病人的情況和營(yíng)養(yǎng)需求逐步增加進(jìn)行調(diào)整。胰十二指腸術(shù)后腸道營(yíng)養(yǎng)開(kāi)始越早，合成代謝恢復(fù)越早，術(shù)后早期腸內(nèi)應(yīng)用也可以克服TPN的缺點(diǎn)。但早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)會(huì)發(fā)生一些代謝性并發(fā)癥或胃腸道反應(yīng)，需嚴(yán)格遵守營(yíng)養(yǎng)液的濃度從低到高、用量從少到多、速度從慢到快的原則?？诜幬锕┙o液態(tài)的藥物常規(guī)經(jīng)鼻腸管注入，前后分別用20ml溫開(kāi)水進(jìn)行沖管。但片劑藥物應(yīng)磨碎后由胃管注入，前后用溫水15～20ml沖洗，一小時(shí)內(nèi)胃管不給負(fù)壓。在臨床操作中發(fā)現(xiàn)鼻腸管管徑過(guò)小，注入粉末狀藥物即使反復(fù)沖管，時(shí)間過(guò)長(zhǎng)也會(huì)發(fā)生了管腔的阻塞，影響患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間應(yīng)特別注意口腔護(hù)理。由于營(yíng)養(yǎng)液不從口腔進(jìn)食引起唾液分泌減少、口腔黏膜干燥，每天用生理鹽水棉球清洗口腔或用清水漱口，以保持口腔濕潤(rùn)，防止發(fā)生口腔炎或感染。以防細(xì)菌滋生。在連接營(yíng)養(yǎng)管和輸注管時(shí)，要注意無(wú)菌操作，避免污染營(yíng)養(yǎng)液。同時(shí)，胰十二脂腸切除術(shù)患者，手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)前體質(zhì)較差，術(shù)后無(wú)力將痰液咳出，痰液會(huì)滯留于口腔，加之不能進(jìn)食，易繼發(fā)口腔炎或口腔潰瘍，必須給予患者口腔護(hù)理2次每天，同時(shí)配制合適的漱口液，待患者完全清醒后，協(xié)助其漱口，進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)患者取半坐臥位。

3.4 并發(fā)癥的觀察和護(hù)理

留置這兩條管道同時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者易出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀。惡心、嘔吐明顯者，應(yīng)根據(jù)患者的情況，減慢或暫停輸注的速度，及時(shí)進(jìn)行胃管減壓，并應(yīng)用止嘔藥，嘔吐明顯時(shí)注意防誤吸和脫管；腹脹明顯時(shí)可適當(dāng)減慢腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的速度，同時(shí)進(jìn)行胃腸減壓；腹瀉明顯的患者則需根據(jù)檢查腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的濃度、溫度、速度，進(jìn)行止瀉相關(guān)處理。鼓勵(lì)患者度過(guò)適應(yīng)期是較好的手段。正確記錄24h出入量，監(jiān)測(cè)血糖變化情況，以免發(fā)生代謝性并發(fā)癥。保持胃管負(fù)壓吸引通暢，注意觀察胃管的引流情況，術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，一旦為大量新鮮血性液體時(shí)，考慮為出血，應(yīng)馬上通知醫(yī)生。若一周后每天引流量大于1000ml，則需考慮暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，并持續(xù)胃腸減壓。

3.5 拔管方法和注意事項(xiàng)

由于病情需要，同時(shí)留置了胃管和鼻腸管，常規(guī)先拔除胃管，并保留鼻腸管進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。此時(shí)，需兩名護(hù)理人員同時(shí)進(jìn)行。首先囑患者吞一小口水或石蠟油并屏氣，一名護(hù)理人員對(duì)鼻腸管的外露長(zhǎng)度進(jìn)行測(cè)量并記錄，再將復(fù)爾凱鼻腸管導(dǎo)絲緩慢置入鼻腸管中并固定。另一名護(hù)理人員將胃管輕輕旋轉(zhuǎn)緩慢拉出，需保證鼻腸管固定在位，胃管拔除后再次測(cè)量鼻腸管外露的長(zhǎng)度，協(xié)助患者漱口。拔除鼻腸管時(shí)用手反折鼻腸管，緩緩拔離同時(shí)將鼻腸管繞手纏好，防止內(nèi)容物流入氣管。

3.6 心理護(hù)理

反復(fù)地向患者及家屬提供一些信息指導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)患者恢復(fù)自理能力的主觀能動(dòng)性，有效進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的同時(shí)保證胃管的負(fù)壓吸引使傷口更快愈合。

鼻胃管和鼻腸管是胰十二指腸術(shù)后留置的兩條重要引流管，鼻胃管進(jìn)行胃腸減壓而鼻腸管是術(shù)后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要途徑。早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)具有促進(jìn)腸蠕動(dòng)，增加門靜脈系統(tǒng)血液，改善腸粘膜屏障功能和減少腸道細(xì)菌移位等優(yōu)點(diǎn)，只有妥善護(hù)理這兩條管道，才能達(dá)到營(yíng)養(yǎng)治療和病情觀察的意義。一例患者拔除胃管時(shí)帶出鼻腸管，需床邊B超下行鼻腸管置入不僅增加患者痛苦同時(shí)加大了再次插管的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的病情也有一定的影響。2例鼻腸管堵管后采用糜蛋白酶溶液用5ml注射器反復(fù)沖管可重新繼續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。通過(guò)分析與總結(jié)，我科16例胰十二指腸切除術(shù)后同時(shí)留置胃管和鼻腸管的護(hù)理方法，有效促進(jìn)了患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減輕了患者的痛苦。本文章通過(guò)綜合現(xiàn)有報(bào)道中留置胃管或鼻腸管護(hù)理方法，總結(jié)并提出了同時(shí)留置鼻胃管和鼻腸管的規(guī)范化建議。