恥骨上經(jīng)膀胱單孔機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)的初步嘗試

姜 帥， 許培榕， 姚家喜， 趙 奇， 夏 雨， 郭劍明

復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院泌尿外科，上海 200032

隨著國內(nèi)人口老齡化、居民生活方式、飲食結(jié)構(gòu)等變化，前列腺癌的發(fā)病率逐年升高，已成為男性中發(fā)病率最高的惡性腫瘤之一[1]。機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治性切除術(shù)較開放或腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)具有出血更少、恢復(fù)更快等優(yōu)勢[2-6]，已成為前列腺癌根治術(shù)的首選方式[7]。常規(guī)機(jī)器人前列腺根治的手術(shù)入路為經(jīng)腹/腹膜外的恥骨后入路，術(shù)后仍然有相當(dāng)一部分患者發(fā)生尿失禁、性功能障礙等并發(fā)癥。

2008年，Desai等[8]嘗試了經(jīng)膀胱的單孔腹腔鏡手術(shù)治療良性前列腺增生，取得了較好的效果。2011年，高新團(tuán)隊[9]嘗試采用經(jīng)膀胱的單孔腹腔鏡進(jìn)行前列腺癌根治術(shù)，取得了初步成效。這提示單孔腹腔鏡技術(shù)結(jié)合經(jīng)膀胱入路治療前列腺增生或前列腺癌在技術(shù)上可行，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、改善尿控等優(yōu)點。但目前尚無機(jī)器人結(jié)合單孔技術(shù)和經(jīng)膀胱入路在前列腺癌根治手術(shù)中的應(yīng)用報道。因此，本研究首次嘗試并完成了3例恥骨上經(jīng)膀胱入路單孔機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)，為后續(xù)研究奠定了基礎(chǔ)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 病例1，患者男性，73歲，術(shù)前前列腺特異抗原(PSA)6.64 ng/mL、游離PSA(fPSA)1.43 ng/mL。前列腺超聲提示前列腺大小為42 mm×29 mm×25 mm，前列腺體積16 mL。MRI提示前列腺外周帶惡性腫瘤。前列腺穿刺提示2(+)/12，Gleason評分3+4=7(分)。術(shù)前同位素骨掃描未見明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌。既往有闌尾切除術(shù)史。

病例2，患者男性，64歲，術(shù)前PSA為1.75 ng/mL，fPSA 0.7 ng/mL。前列腺超聲提示前列腺大小為35 mm×32 mm×37 mm，前列腺體積22 mL。MRI提示前列腺外周帶惡性腫瘤。前列腺穿刺提示Gleason評分4+3=7(分)，4(+)/12。術(shù)前同位素骨掃描未見明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌。既往無手術(shù)史。

病例3，患者男性，67歲，術(shù)前PSA為13.63 ng/mL，fPSA 1.9 ng/mL。前列腺超聲提示前列腺大小為50 mm×45 mm×37 mm，前列腺體積43 mL。MRI提示前列腺外周帶惡性腫瘤。前列腺穿刺提示Gleason評分3+3=6(分)，2(+)/12。術(shù)前同位素骨掃描未見明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。術(shù)前常規(guī)檢查排除手術(shù)禁忌。既往無手術(shù)史。

1.2 手術(shù)器械 采用達(dá)芬奇機(jī)器人輔助腹腔鏡系統(tǒng)。窺鏡：采用30°向上鏡頭；操作器械：熱剪，圓頭/開窗雙極抓鉗；單孔多通道組合套件：圣杰康公司單孔套裝(一次性使用多通道腹腔鏡手術(shù)入路系統(tǒng))，包括兩端環(huán)形固定器和中間的多通道系統(tǒng)，其中2個12 mm通道和2個8 mm通道。

1.3 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取頭低腳高剪刀位，常規(guī)消毒鋪巾。取臍與恥骨聯(lián)合連線中下縱行切開皮膚 3～4 cm，切開皮下、腹直肌前鞘，牽開腹直肌，顯露膀胱。自尿管注水充盈膀胱，切開膀胱前壁2.5～3 cm，置入單孔套件及通道(圖1A)，建立氣膀胱(氣壓 10～15 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa)。安裝機(jī)器人手術(shù)窺鏡及器械，鏡下辨認(rèn)前列腺與膀胱頸交界，沿前列腺與膀胱頸交界處環(huán)形用熱剪切開前列腺周圍膀胱黏膜，前列腺后唇處切斷全層(圖1B)，顯露輸精管和精囊，分別切斷兩側(cè)輸精管，游離兩側(cè)精囊(圖1C)，切開狄氏筋膜，沿直腸前間隙游離至前列腺尖部。保留神經(jīng)血管束，處理前列腺側(cè)韌帶(圖1D)，顯露前列腺前表面和恥骨后血管復(fù)合體，不縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體(DVC，圖1E)，于前列腺尖部切斷尿道，盡量留取較長尿道殘端，完整切除前列腺，放入膀胱。創(chuàng)面用雙極電凝確切止血，氣腹壓降至 5 mmHg 無明顯出血后，用3-0 可吸收倒刺線連續(xù)縫合膀胱、尿道(圖1F)。留置22 F 三腔導(dǎo)尿管，退出器械及單孔通道，經(jīng)單孔通道取出前列腺標(biāo)本，確認(rèn)包膜和精囊完整，不放置膀胱造瘺管及引流管，逐層關(guān)閉膀胱及切口。

A:放置單孔通道；B:環(huán)形切開膀胱頸；C:游離輸精管和精囊；D：處理前列腺側(cè)韌帶；E: DVC免縫扎；F: 吻合膀胱頸和尿道. P：前列腺；U：輸尿管口；DVC：陰莖背深靜脈復(fù)合體

2 結(jié) 果

3例患者均完成恥骨上經(jīng)膀胱單孔機(jī)器人輔助腹腔鏡前列腺癌根治術(shù)。手術(shù)時間分別為90、120、150 min，膀胱尿道吻合無明顯張力，術(shù)中未發(fā)生直腸損傷等并發(fā)癥，失血量分別為 50、150、200 mL，切除的前列腺包膜和精囊完整。術(shù)后7～9 d拔除尿管，拔管后患者完全控尿。

3 討 論

隨著達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)在國內(nèi)的普及，越來越多的醫(yī)院加入到機(jī)器人手術(shù)的隊伍中來。我國機(jī)器人手術(shù)的水平不斷提高，在不斷學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上，也不斷地進(jìn)行醫(yī)療創(chuàng)新。前列腺癌根治術(shù)的常規(guī)入路是經(jīng)恥骨后入路，該入路被大多數(shù)醫(yī)師所熟悉，已成為前列腺癌根治術(shù)的經(jīng)典入路，但是該入路手術(shù)過程中對盆腔結(jié)構(gòu)有所破壞，可能對術(shù)后尿控及性功能造成影響。常規(guī)的腹腔鏡或機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)通常需要4～6個切口，術(shù)中分離范圍也相對較大。為進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，單孔腹腔鏡技術(shù)被逐漸應(yīng)用于前列腺癌根治術(shù)。2008年，美國Desai等[8]探索了經(jīng)膀胱入路的單孔手術(shù)治療良性前列腺增生，獲得初步經(jīng)驗，后來又在尸體上完成2例經(jīng)膀胱機(jī)器人前列腺癌根治手術(shù)[10]。國內(nèi)高新等[9]從2011年開始探索經(jīng)膀胱單孔腹腔鏡前列腺癌根治手術(shù)，積累了初步經(jīng)驗。但是單孔腹腔鏡技術(shù)學(xué)習(xí)曲線較長，需要特殊器械輔助，在尿道與膀胱頸吻合時操作相對困難，影響了單孔技術(shù)的進(jìn)一步推廣[11]。

本研究組在前期大量的機(jī)器人手術(shù)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，結(jié)合單孔、經(jīng)膀胱入路及恥骨上機(jī)器人手術(shù)技術(shù)的優(yōu)勢，進(jìn)行了恥骨上經(jīng)膀胱單孔機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)的初步探索。本研究完成了3例恥骨上經(jīng)膀胱單孔前列腺癌根治手術(shù)，3例患者前列腺體積分別為16、22、43 mL，手術(shù)時間分別為90、120、150 min，術(shù)中出血量分別為50、150、200 mL。術(shù)中不留置膀胱造瘺管及傷口引流管，術(shù)后7～9 d拔除導(dǎo)尿管，拔管后患者完全控尿。經(jīng)膀胱的前列腺癌根治術(shù)與傳統(tǒng)的經(jīng)恥骨后入路相比，因無須游離恥骨后空間，同時緊貼前列腺纖維囊游離，最大程度上保護(hù)周圍結(jié)構(gòu)如血管、神經(jīng)等，尤其是與尿控和陰莖勃起相關(guān)的神經(jīng)，可能有降低術(shù)后尿失禁、勃起功能障礙等優(yōu)勢。

但是，這個新的入路對泌尿外科醫(yī)師來說比較陌生，手術(shù)操作要求更高。經(jīng)恥骨上入路比經(jīng)腹腔入路具有不易損傷腸道、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點[12]，尤其在特別肥胖或有腹部手術(shù)史的患者中。傳統(tǒng)的機(jī)器人腹腔鏡手術(shù)須在腹壁上打5～6個孔，而單孔技術(shù)將腹腔鏡手術(shù)的通道集中在1個切口，進(jìn)一步減少創(chuàng)傷，是一種更加微創(chuàng)的技術(shù)，但由于操作空間減小，器械會互相干擾，操作靈活度和自由度大打折扣，對手術(shù)醫(yī)師的操作要求更高。

將機(jī)器人與單孔腹腔鏡技術(shù)結(jié)合后對患者創(chuàng)傷更小、操作更加靈活，傷口無須放置引流管或膀胱造瘺管，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、出血量少等優(yōu)勢?；颊呦赂共績H有1條約4 cm的小切口，比傳統(tǒng)開放手術(shù)或機(jī)器人手術(shù)具有傷口美觀等優(yōu)勢。術(shù)后6 h開始進(jìn)食，12 h下床活動，2～5 d出院，7～9 d拔除尿管，拔管后患者完全控尿，說明該術(shù)式具有術(shù)后恢復(fù)快且能更好地保護(hù)尿控功能等優(yōu)勢。所有腫瘤標(biāo)本切緣均為陰性，沒有患者發(fā)生尿瘺等手術(shù)并發(fā)癥。

綜上所述，恥骨上經(jīng)膀胱單孔機(jī)器人前列腺癌根治術(shù)對早期前列腺癌患者安全、有效，值得進(jìn)一步推廣。