孫思邈《備急千金要方》兒科學(xué)術(shù)思想淺析

湯晶晶

孫思邈，世號(hào)孫真人，京兆華原（今陜西耀縣孫家塬）人，因幼患風(fēng)冷痼疾而立志成醫(yī)，其一生博采群經(jīng)，熟讀精研，撰成《備急千金要方》和《千金翼方》兩部巨著[1]。其中《備急千金要方》以“人命至重，有貴千金，一方濟(jì)之，德逾于此”，故名之為“千金”[2]。孫思邈十分重視婦孺，該書首列婦孺科，打破了以往男尊女卑、忽視小兒的封建思想的束縛。除了卷五專篇論述兒科學(xué)的內(nèi)容，卷十五小兒痢第十、卷三十小兒病第九，都是對(duì)兒科學(xué)的論述，從小兒孕育到生理病理，從臨床諸疾到辨證論治，從內(nèi)服外治到針灸藥摩，論述范圍極為廣泛，詳盡獨(dú)到，本文將其兒科學(xué)學(xué)術(shù)思想簡(jiǎn)述如下。

1 重視小兒，創(chuàng)分科論治

孫思邈首先提出了撰兒科專篇的必要性。早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》《五十二病方》《顱囟經(jīng)》等醫(yī)學(xué)著作中就有關(guān)于兒科內(nèi)容的記載，但是論述簡(jiǎn)單，記載散亂，在隋唐以前尚無一部專述小兒醫(yī)學(xué)的書籍[3]，正是“小兒氣勢(shì)微弱”，“醫(yī)士欲留心救療”，但“立功差難”，故“今之學(xué)者多不存意”，則“乳下嬰兒有病難治者，皆為無所承據(jù)也?！惫首伞肚Ы鹨健ど傩肴娣健飞舷聝删恚蛄?、初生出腹、驚癇、客杵、傷寒合為上卷，咳嗽、癖結(jié)脹滿、癰疽瘰和小兒雜病集于下卷，從此，中醫(yī)兒科學(xué)有了獨(dú)立的專篇內(nèi)容。孫氏強(qiáng)烈希望：“凡百居家，皆宜達(dá)茲養(yǎng)小之術(shù)，則無橫夭之禍也?！睂O氏重視小兒的思想，在當(dāng)時(shí)是超前的、先進(jìn)的，對(duì)兒科學(xué)的建立與發(fā)展起著承前啟后的重要作用。

2 優(yōu)生優(yōu)育，精心養(yǎng)護(hù)

孫思邈在卷二《千金要方·婦人方上》“養(yǎng)胎”篇中詳細(xì)、完整的論述了婦人妊娠后胎教、胎養(yǎng)之道。論述了孕婦觀、見、讀、居等方面的注意事項(xiàng)，以及宜養(yǎng)心、調(diào)性、節(jié)欲，強(qiáng)調(diào)需在儒雅清靜的環(huán)境中保養(yǎng)胎兒，記載了從妊娠一月至臨產(chǎn)各階段的養(yǎng)胎方藥和妊娠不同月份的飲食宜忌，且孕期不能輕率服藥及針刺，以保證胎兒健康發(fā)育。這些認(rèn)識(shí)對(duì)優(yōu)生優(yōu)育具有科學(xué)的指導(dǎo)意義。

新生兒初離母體，尚不能適應(yīng)新的、復(fù)雜的環(huán)境，再加上其形體嬌弱，臟腑形而未成，成而未全，需要精心護(hù)理，孫思邈是我國(guó)古代第一位系統(tǒng)論述小兒養(yǎng)護(hù)與保健的醫(yī)家，在《千金要方·少小嬰孺方》上卷中記載了很多合理的護(hù)養(yǎng)方法，為至今所沿用及參考，主要有以下幾個(gè)方面。

2.1 新生兒拭口法 “小兒出生，先以錦裹指，拭兒口中及舌上青泥惡血。此為之玉衡。若不急拭，啼聲一發(fā)，即入腹成百病矣?！睂O思邈主張生后用擦拭口腔的方法來避免吞入羊水、血水而產(chǎn)生胎毒，即為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的氣道清理，對(duì)預(yù)防新生兒吸入性肺炎、新生兒窒息等有重要的臨床指導(dǎo)意義。

2.2 新生兒斷臍法 在新生兒的斷臍處理上，孫思邈提倡“令人隔衣物咬斷，兼以暖氣呵七遍，然后纏結(jié)”，而不是用刀割斷，主張斷臍的長(zhǎng)度應(yīng)為六七寸，長(zhǎng)則傷肌，短則傷臟。并且指出應(yīng)浴后斷臍，而不要先斷臍而后浴，這些措施在當(dāng)時(shí)的醫(yī)療水平下對(duì)小兒臍風(fēng)的預(yù)防有重要指導(dǎo)意義，也為后世小兒科醫(yī)生護(hù)理新生兒提供了理論基礎(chǔ)。

2.3 新生兒裹臍法 孫思邈對(duì)新生兒裹臍時(shí)的細(xì)節(jié)作了詳細(xì)的敘述：“捶治白練令柔軟，方四寸，新綿厚半寸，與帛等合之。”強(qiáng)調(diào)要用精心制作的柔軟棉布裹臍；裹臍時(shí)要掌握松緊，太緊易致小兒嘔吐，一般二十天后解，若不足二十日但小兒哭吵如衣中有刺，亦當(dāng)解之更裹；指出裹臍時(shí)要“閉戶下帳，燃火令帳中溫暖”，不能觸冒風(fēng)寒。這些細(xì)微之處無不體現(xiàn)了孫思邈作為一名醫(yī)者的細(xì)心嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾y能品德。

2.4 浴兒法 孫思邈指出浴小兒水要冷熱調(diào)和，冬夏均不可久浴，他所記載的浴兒法有多方用途：以豬膽一枚，取汁投湯中以浴新生兒，起清潔并預(yù)防瘡疥的作用；用桃根湯浴出生三日的小兒，可預(yù)防瘡疥；用艾虎湯浴，可起治小兒驚，辟惡氣的作用。

2.5 喂養(yǎng)法 孫氏在小兒喂養(yǎng)方面首先對(duì)乳母提出了要求，認(rèn)為乳母的體質(zhì)情況、情志、疾病以及嗜好等方面對(duì)小兒均有影響：“母新房以乳兒，令兒羸瘦，交脛不能行。母有熱以乳兒，令變黃不能食。母怒以乳兒，令喜驚發(fā)氣疝，又令上氣癲狂。母新吐下以乳兒，令虛羸。母醉以乳兒，令身熱腹?jié)M。”他還強(qiáng)調(diào)乳兒要有節(jié)制，喂哺過多不消化，易復(fù)生疾病，指出“凡乳兒不欲太飽，飽則嘔吐，每候兒吐者，乳太飽也，以空乳乳之即消，日四。乳兒若臍未愈，乳兒太飽，令風(fēng)中臍也?！彼€敘述了喂養(yǎng)的正確姿勢(shì)及注意事項(xiàng)：“凡乳母乳兒，當(dāng)先極挼，散其熱氣，勿令汁奔出，令兒噎。”哺乳前應(yīng)先揉搓乳房使乳汁散開，不致一下奔涌而出梗噎嬰兒。哺乳前還要先擠出宿乳，臥位哺乳要用手臂枕著嬰兒，使乳房和嬰兒頭平，防止嬰兒被乳汁所嗆，乳母在入睡前應(yīng)把乳頭從嬰兒口中取出，避免入睡后堵塞其口鼻影響呼吸，亦防止小兒飲乳過飽。細(xì)節(jié)要點(diǎn)全面詳盡，與今所提倡高度一致。

2.6 調(diào) 攝 孫思邈主張小兒應(yīng)多見風(fēng)日、戶外玩耍，以增強(qiáng)抵抗力，減少患病，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究日曬可促成合成維生素D，促進(jìn)鈣吸收的理論不謀而合；新生兒應(yīng)穿舊衣物，避免刺激嬌嫩的肌膚，且不可穿過厚，防肌膚軟脆不抗風(fēng)寒。

3 遍治幼疾，擅治驚癇

孫思邈論治小兒病分驚癇、客忤、傷寒、咳嗽、癖結(jié)脹滿、癰疽瘰、雜病等，其將驚癇一證列為諸疾之首，是因小兒驚癇是古代危重證之一，對(duì)其從分類、診斷到治療均有獨(dú)到見解，并在文中作了完整、詳細(xì)地剖析。

3.1 分 類 孫思邈先將癇和痙別而論之：“病發(fā)身軟、時(shí)醒者，謂之癇也。身強(qiáng)直，反張如弓，不時(shí)醒者，謂之痙也”；又將癇根據(jù)病因分為風(fēng)癇、驚癇和食癇三種；按表里、病情輕重分為陰、陽兩類：“病先身熱掣疭、驚啼叫喚，而后發(fā)癇，脈浮者為陽癇，病在六腑，外在肌膚，猶宜治也”；“病先身冷、不驚掣、不啼呼，而發(fā)病時(shí)脈沉者，為陰癇也，病在五臟，內(nèi)在骨髓，極難治也。”觀點(diǎn)有據(jù)，啟迪后學(xué)。

3.2 診 斷 孫思邈首將《內(nèi)經(jīng)》中的診絡(luò)脈法應(yīng)用于小兒病驚癇的診察中，通過觀察小兒魚際、掌中、指處及耳后的脈絡(luò)來辨別癥候及預(yù)后轉(zhuǎn)歸，在《少小嬰孺方·驚癇第三》中記載：“手白肉魚際脈黑者，是癇候。魚際脈赤者熱，脈青大者寒，脈青細(xì)為平也”，“耳后完骨上有青絡(luò)盛，臥不靜，是癇候，青脈刺之令血出也”，“脈在掌中尚可早療，若至指則病增也”，并將小兒脈分為：浮、沉、大、小、滑、澀、虛、實(shí)、遲、快 10種，開小兒察指紋法、辨脈法之先河。

通過望鼻之“鼻口干燥，大小便不利”，“鼻口青時(shí)小驚”來診斷癇候；“眼不明上視喜陽”，“目閉青時(shí)小驚”，“身熱目時(shí)直視”，“喜欠，目上視”，“身熱，目視不精”，“目瞳子卒大黑于常”，這六條望目之神、色、態(tài)來診斷癇候。此外，還有察小兒睡眠、乳食情況，如“臥惕惕而驚，手足振搖”，“臥夢(mèng)笑，手足動(dòng)搖”，“咽乳不利”，小兒睡眠之中狀如受驚，陣陣抽動(dòng)，或覺中時(shí)笑伴手足搖動(dòng)，或咽奶不暢利，均為癇候。

3.3 治 療 孫氏治癇第一方——龍膽湯。方由龍膽、鉤藤皮、柴胡、黃芩、桔梗、芍藥、茯苓、甘草、蜣螂、大黃組成。治“嬰兒出腹，血脈盛實(shí)，寒熱溫壯，四肢驚掣，發(fā)熱大吐者”。總方清熱瀉火、平肝熄風(fēng)，對(duì)小兒肝常有余而多熱，肝風(fēng)易動(dòng)而致抽搐實(shí)有療效。

其治療小兒驚癇之證，不拘一法，除了湯藥外，最為詳著的即為灸法，分別介紹了病在五臟、六畜和暴癇的灸法，上述每癇之癥狀，選穴取穴及壯數(shù)，論述全面細(xì)致，突顯出孫氏醫(yī)術(shù)的精湛與慎微。如“肝癇之為病面青，目反視，手足搖，灸足少陽、厥陰各三壯”，“犬癇之為病，手足攣，灸兩手心一壯，灸足太陽一壯，灸肋戶一壯”，“小兒暴癇，灸兩乳頭，女兒灸乳下二分?！?/p>

另外，還運(yùn)用摩膏、湯浴及散粉等，如“兒立夏后有病，治之慎勿妄灸，不欲吐下，但以除熱湯浴之，除熱散粉之，除熱赤膏摩之，又以膏涂臍中。”

4 重用下法，擅用大黃

孫思邈治療小兒疾患，獨(dú)重下法。正如其說：“小兒始生，生氣尚盛，但有微惡，則須下之，必?zé)o所損，及其愈病，則致深益，若不時(shí)下，則成大疾，疾成則難治矣？”這與孫思邈對(duì)小兒生理特點(diǎn)的充分認(rèn)識(shí)是密不可分的，小兒為純陽之體，感受病邪后易化熱化火，蘊(yùn)結(jié)體內(nèi)，當(dāng)通腑以下之去除。同時(shí)孫氏也是一位著名的藥學(xué)家，在隋唐之時(shí)，孫思邈就已掌握這位瀉下要藥“將軍”的性味功效，深曉其卓著的臨床效果，故在治兒科疾病時(shí)十分重視大黃的運(yùn)用。

在驚癇一證中，有龍膽湯、大黃湯、白羊蘚湯、治少校中風(fēng)狀如欲絕方、鎮(zhèn)心丸及丹參赤膏6首方均運(yùn)用了大黃。此外，在癖結(jié)脹滿、咳嗽、癰疽瘰、痢疾等疾病中都廣泛用及大黃，通過合理配伍，充分發(fā)揮了大黃的作用：芒硝紫丸方中配伍大黃，通過其攻逐邪實(shí)，蕩滌腸腑來治小兒宿食、癖氣、痰飲，往來寒熱不飲食，消瘦；竹瀝湯中配伍大黃，通過其破痰實(shí)、通腑氣等功效來達(dá)到清熱化痰的作用；五香連翹湯中配伍大黃，取其清熱瀉火、涼血解毒之效治小兒風(fēng)熱毒腫；在小兒痢中，小兒暴冷，下如水又中乳，狀如霍亂，方用大黃溫中湯，在使用干姜、桂心等溫?zé)崴幍耐瑫r(shí)配伍大黃，乃去性存用之妙用，下消積滯的乳食又不寒傷脾胃。

孫氏運(yùn)用下法，精確掌握下之力度，主張不宜猛下、不宜過量，如“四味丸雖下但不損人，若四味紫丸不得下，以赤丸下，若赤丸不下，就倍之，若已下而有余熱不盡，用龍膽湯稍服”，充分顯示了孫氏治法嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)微。

綜上所述，《備急千金要方》是集唐以前醫(yī)藥學(xué)之大成，孫氏在兒科學(xué)上既有淵博的理論知識(shí)，又有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，其重視婦孺，提倡小兒醫(yī)學(xué)成為獨(dú)立的科別，強(qiáng)調(diào)小兒健康始于胎養(yǎng)胎教，養(yǎng)護(hù)觀點(diǎn)先進(jìn)可取，熟諳小兒生理特點(diǎn)，重取下法，擅用大黃而慎其量，對(duì)現(xiàn)代中醫(yī)兒科學(xué)的研究具有重要的指導(dǎo)意義。

但對(duì)書中某些觀點(diǎn)，我們要隨著時(shí)代的變化、醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)的提高而摒棄，如“新生三日后，應(yīng)開腸胃，助谷神，可研米作濃飲”，“凡新生小兒，一月內(nèi)常飲豬乳，大佳”，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證明母乳完全可滿足6個(gè)月內(nèi)嬰兒的營(yíng)養(yǎng)供給需求，提倡全母乳喂養(yǎng)；又如初生嬰兒“皆勿用新帛為善”，因?yàn)樵诋?dāng)時(shí)，梭子織成的棉布，纖維較粗糙，易損傷新生兒嬌嫩肌膚，舊衣多經(jīng)反復(fù)清洗，纖維已柔軟，適合初生嬰兒，而現(xiàn)在，棉布纖維柔軟，可直接用做新生兒衣物；再者有些不乏封建迷信的觀點(diǎn)也是不可取的，如“額上有旋毛，早貴，妨父母”，“兒小時(shí)識(shí)悟通敏過人者，多夭”，“馬癇之為病，張口搖頭，……燒馬蹄末，服之良”等，無科學(xué)依據(jù)。