預防性使用抗生素對經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢術后感染的影響

王慧 劉世雄 楊朝暉 周劍宇 李瑾

2011年中國前列腺癌發(fā)病率居惡性腫瘤第9位，城市男性前列腺癌的發(fā)病率和死亡率在男性惡性腫瘤中分別居第6位和第9位[1]。前列腺癌的早期診斷是改善預后的關鍵環(huán)節(jié)。經(jīng)直腸超聲引導下前列腺穿刺活檢（transrectal ultrasound-guided prostate biopsy，TPB）是一種簡便、安全的診斷方法，其并發(fā)癥包括感染、出血、尿潴留、疼痛等；其中感染最為常見，發(fā)生率為3.04%[2]。預防TPB術后并發(fā)感染的方案很多，目前尚未形成一致意見?！?014版中國泌尿外科疾病診斷與治療指南》推薦預防性使用抗生素[3]。但是相關報道認為，預防結腸癌手術等腸道操作后感染的關鍵在于充分的機械性腸道準備，而不是預防性服用抗生素[4-5]。TPB的操作較結腸癌手術更簡單，那么是否需要預防性使用抗生素呢？筆者就這一問題作一探討，現(xiàn)將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 回顧性分析2015年1月至2018年8月本院泌尿外科因懷疑前列腺癌而行TPB的309例患者的臨床資料，其中未預防性使用抗生素（A組）94例，術前24h預防性使用抗生素（B組）215例。前列腺穿刺活檢的指征根據(jù)《2014版中國泌尿外科疾病診斷與治療指南》中相關內(nèi)容：（1）直腸指檢發(fā)現(xiàn)前列腺結節(jié)，任何前列腺特異性抗原（PSA）；（2）B 超、CT 或 MRI檢查發(fā)現(xiàn)異常影像，任何PSA；（3）PSA＞10ng/ml，任何游離態(tài)PSA/總 PSA，任何 PSA 密度；（4）當 PSA 4.0～1.0ng/ml時，任何游離態(tài)PSA/總PSA≤0.16或PSA密度≥0.15。排除標準：（1）尿白細胞高于正常值；（2）處于急性感染期或發(fā)熱；（3）高血壓危象；（4）嚴重心肺功能不全；（5）患有嚴重出血傾向的疾病；（6）糖尿病血糖不穩(wěn)定期；（7）嚴重的內(nèi)、外痔，肛周或直腸病變；（8）不能配合腸道準備或治療；（9）有其他不能耐受穿刺或不適合穿刺的情況。所有患者簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 腸道準備及抗生素使用方法 309例患者在TPB術前晚予復方聚乙二醇電解質(zhì)散180g充分排便，TPB當日改無渣飲食，穿刺前1h使用稀釋碘伏250ml灌腸（0.9%氯化鈉溶液225ml+碘伏液25ml配制）。A組患者不預防性服用抗生素，B組患者在TPB前24h開始口服慶大霉素8萬U+甲硝唑0.2g，共3次。

1.2.2 穿刺方法 取患者左側臥位，臀部朝向術者，常規(guī)消毒鋪巾。以碘伏棉球消毒直腸壁，1%利多卡因10ml注入腸壁黏膜下作局部麻醉。將直腸超聲探頭緩緩插入直腸，深度6～10 cm，使聲束指向前列腺方向。觀察前列腺異?；芈曅盘枺⒂涗洰惓；芈曃恢?、大小。調(diào)整探頭位置，改變穿刺引導線指向，使用自動活檢槍（BARD，美國）及一次性18G穿刺活檢針（BARD，美國）在前列腺左側葉的尖部、中部和基底部各穿刺1針；調(diào)

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件。計量資料用表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A 組患者年齡 47～92（72.1±8.5）歲；穿刺 8～12（9.5±1.2）針；Gleason 評分（7.4±1.1）分；穿刺陽性率 57.4%（54/94）；術后感染率0.0%（0/94）。B組患者年齡 45～94（72.3±9.6）歲；穿刺 8～12（9.4±1.1）針；Gleason 評分（7.2±1.1）分；穿刺陽性率 53.0%（114/215）；術后感染率 0.9%（2/215）。兩組年齡、穿刺針數(shù)、Gleason評分、穿刺陽性率、術后感染率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）?？偞┐剃栃月蕿?4.4%（168/309）。

3 討論

TPB術前必須進行腸道準備，以清除腸道中糞便等滯留物，確保腸道清潔，降低細菌感染概率，方便術者進行操作，減少并發(fā)癥發(fā)生。但腸道準備的方法很多，目前尚未達成統(tǒng)一意見。由于TPB是侵入性的診斷手段，多數(shù)美國泌尿外科醫(yī)生主張應用抗生素預防感染并發(fā)癥。歐洲泌尿外科學會也推薦預防性使用抗生素，但也指出由于抗生素耐藥性導致的感染發(fā)生率也明顯增加[6]。由于傳統(tǒng)觀點的影響，我國多數(shù)泌尿外科醫(yī)生也主張在圍手術期預防性使用抗生素。關于如何預防性使用抗生素，在藥物選擇、給藥途徑、用藥療程等方面尚未統(tǒng)一[7-8]。TPB術后引起感染最常見的細菌為大腸埃希菌、腸道內(nèi)細菌、變形桿菌及克雷伯桿菌。傳統(tǒng)腸道準備時預防性使用的抗生素，在腸道很少或不被吸收，導致其在腸道內(nèi)濃度很高，非選擇性地殺滅革蘭陰性桿菌和厭氧菌。整探頭位置在左側葉外周帶外側，穿刺1～3針。同法對右側葉進行穿刺。穿刺總針數(shù)為8+X針。從穿刺槍上取下活檢標本，對標本末端進行染色，以區(qū)分標本頭端和尾端，然后將標本放入含4%甲醛標本瓶中送病理學檢查。穿刺完畢后，將碘伏紗布填塞直腸腔，囑患者坐位壓迫止血0.5h，4～6h后自行排出。

1.2.3 觀察指標 觀察并比較兩組患者年齡、穿刺針數(shù)、Gleason評分、穿刺陽性率（依據(jù)病理檢查結果）、術后感染率等。所有患者TPB術后留院觀察24～48h，出現(xiàn)以下2種以上情況判定為TPB術后感染：（1）體溫＞38℃或＜36℃；（2）尿白細胞高于正常值；（3）外周血WBC＞12×109個/L或＜4×109個/L或未成熟細胞≥10%；（4）降鈣素原＞5ng/ml。喹諾酮類抗生素是預防性使用抗生素的首選藥物。如左氧氟沙星能全面覆蓋TPB術后引起感染的常見致病菌，且達峰時間短、生物利用度高，僅需術前1～6h單劑（500mg）口服，與用藥 1～3d的效果相當[9-10]，而穿刺后的嚴重感染多與喹諾酮類抗生素耐藥有關[11]。

近年來，隨著腸道準備方法的不斷改進，已有文獻報道不需要常規(guī)使用抗生素預防感染的報道。陳侃等[4]對60例大腸癌患者進行術前腸道準備，未口服抗生素組術后血細菌培養(yǎng)陽性率（3.3%）、感染性并發(fā)癥發(fā)生率（10.0%）分別低于口服抗生素組的20.0%和33.3%；分析原因，可能是口服抗生素會引起腸道菌群失調(diào)和易位，反而成為感染的潛在危險因素。胡燕杰等[5]也不主張在結腸癌術前腸道準備中使用抗生素。陳爭光等[2]研究表明，前列腺體積＞45ml、糖尿病、泌尿系感染等是TPB術后發(fā)生并發(fā)癥的危險因素，而術前未預防性使用抗生素是其保護因素。本研究剔除了術前存在泌尿系感染的患者，在相同腸道準備的前提下，術前預防性使用抗生素與未預防性使用抗生素患者的年齡、穿刺針數(shù)、穿刺陽性率、術后感染率等比較，差異均無統(tǒng)計學意義。因此，筆者認為在機械性腸道準備充分的前提下實施TPB，預防性使用抗生素的意義并不大。飲食控制是腸道手術前的基礎準備方法，但充分的機械性通便更為重要[12]。預防性使用抗生素是為了降低糞便中細菌含量，而機械性通便是為了清除腸道滯留物。無論是否預防性使用抗生素，都必須保證患者充分的機械性排便，以達到直腸空虛或無糞汁。

綜上所述，在機械性腸道準備充分的前提下實施TPB，使用抗生素預防術后感染的意義并不大。但對于存在重復穿刺、嚴重糖尿病、慢性感染、使用免疫抑制劑等高危因素的患者，應謹慎選擇不預防性使用抗生素的方案[13]。