早期聯(lián)合應用布地奈德和利多卡因霧化吸入減輕甲狀腺術后全身麻醉插管導致的咽痛

程蕾，張科研，句敏

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 1. 甲狀腺外科；2. 泌尿外科，沈陽 110001）

隨著近年來醫(yī)學模式的改變，強調(diào)“以患者為中心”的整體護理理念日趨成熟和完善，作為“第五大生命體征”的疼痛在臨床上也日益受到廣泛重視［1］。氣管插管全身麻醉（簡稱全麻）手術常會造成不同程度的氣道黏膜損傷，導致黏膜水腫，患者常有咽痛、咽干、異物感、聲音嘶啞、痰液難以咳出等不適癥狀，而最常見的是術后咽痛［2］。咽痛是一個普遍存在的氣管插管并發(fā)癥，通常認為是由炎癥反應和氣管導管刺激所致［3］。目前甲狀腺手術常采用經(jīng)口氣管內(nèi)插管全身麻醉方式手術，平臥位頭后仰的手術體位以及緊鄰氣管的操作導致甲狀腺術后患者咽痛發(fā)生率高達95.4%，其中中度以上疼痛發(fā)生率高達55.4%。這些患者不得不通過減少飲水和進食來避免頻繁吞咽造成的咽部疼痛，從而對術后恢復產(chǎn)生明顯影響。本研究選取2017年12月至2018年1月間在全麻插管下行甲狀腺手術的95例患者，在患者術后拔管回病房即刻開始氧氣霧化吸入布地奈德和利多卡因進行輔助治療，并配合相應的綜合護理措施減輕咽痛，取得較好療效。

1 材料與方法

1.1 患者資料

選取2017年12月至2018年1月間于我科采用全麻插管、插管時長<3 h的甲狀腺手術患者95例。其中甲狀腺惡性腫瘤患者73例，結節(jié)性甲狀腺腫患者19例，結節(jié)性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進癥患者3例。排除既往有咽炎病史的患者和術后第1天禁食水的患者，所有入組患者術前利用視覺模擬評分法和咽痛評分法評估咽痛均為0分 （無痛）?；颊咝g后回病房蘇醒良好，均能配合霧化吸入治療及相應護理措施。

1.2 護理方法

1.2.1 霧化吸入治療：使用生理鹽水5 mL+布地奈德1 mg+利多卡因2 mL，分別于全麻清醒回病房即刻及6 h后 （共2次） 霧化吸入，每次以藥液全部吸入為止。采用醫(yī)用面罩式霧化器，氧氣霧化流量調(diào)節(jié)至5～6 L/min。于次日收集患者主述信息并記錄分析。

1.2.2 護理注意事項：

1.2.2.1 創(chuàng)建理想治療環(huán)境 保持室內(nèi)通風，溫濕度適宜，一般病室溫度保持在18～22 ℃、濕度50%～70%。避免在病室內(nèi)放置花束，防止花粉及香味刺激引起患者打噴嚏或咳嗽導致咽痛加劇。

1.2.2.2 合理使用霧化器 患者術后全麻清醒剛回病房時普遍肢體無力，采用平臥位面罩式霧化吸入有利于患者休息，但應注意面罩松緊適宜、霧化儲藥罐保持垂直，保證藥液霧化充分。

1.2.2.3 注意觀察患者情況 在首次霧化吸入過程中注意觀察患者狀態(tài)，若患者煩躁不配合，可摘下面罩改用鼻氧管吸氧，待患者穩(wěn)定后繼續(xù)霧化吸入。

1.2.3.4 做好相關飲食指導 術后第1天如需繼續(xù)霧化吸入，一般選擇在晨起飯前進行，可有效緩解吞咽痛，從而有利于患者進食飲水。術后初次飲食通常以溫涼半流質飲食為宜，同時鼓勵患者多進食蔬菜水果、多飲水、適當活動。

1.2.3.5 加強物品安全管理 術后患者普遍抵抗力較低，所用霧化器和氧氣霧化裝置均建議使用一次性物品，以排除交叉感染。

1.3 咽痛的評估

1.3.1 評估工具：由于視覺模擬評分法主觀性太強，同一區(qū)域內(nèi)相鄰分值界限模糊，即使安排經(jīng)過培訓的護士，在評估前對患者進行詳細的講解，也容易因護士語言傾向、字眼選擇、患者理解力和當時情緒變化等因素造成評估數(shù)據(jù)的偏差。故以視覺模擬評分法為主，結合改進Prince-Henry評分法后的咽痛評分法進行疼痛程度的評估。Prince-Henry評分法定向性強，界限清晰，患者易于選擇，彌補了視覺模擬評分法的不足。

視覺模擬評分法：0分，無痛；1～3分，輕度疼痛，能忍受，能正常生活睡眠；4～6分，中度疼痛，輕度影響睡眠；7～9分，重度疼痛，不能入睡或痛醒；10分，劇痛，嚴重影響睡眠，伴有其他癥狀或被動體位。

咽痛評分法：0分，吞咽時無疼痛；1分，僅吞咽時有疼痛，無其他不適感覺；2分，吞咽時有疼痛發(fā)生，伴咽干、異物感、縮窄感、脹悶感任意一項；3分，靜息狀態(tài)下患者即感覺咽部疼痛，伴有或不伴有其他不適，吞咽時疼痛加劇，但仍在可以忍受范圍；4分，靜息狀態(tài)下患者即感覺咽部劇烈疼痛，吞咽時更加難以忍受。

1.3.2 評估過程：護士經(jīng)過培訓，在評估前對患者進行詳細的講解，在患者充分了解實驗意義和評分方法后進行評價，以確保評價的真實和準確度。并于術后第1天 （2次霧化吸入全部結束后超過8 h、患者進食后） 進行咽部疼痛程度的評價。

1.3.3 療效標準：顯效，治療后視覺模擬評分≤3，咽痛評分≤1；有效，治療后視覺模擬評分≤3，咽痛評分≤2；無效，治療后視覺模擬評分>4，咽痛評分>3。

2 結果

95例全麻下行甲狀腺手術的患者應用氧氣霧化吸入布地奈德和利多卡因進行輔助治療并采取相應的護理措施后，顯效75例，有效13例，無效7例。

3 討論

3.1 霧化吸入藥物的選擇

布地奈德作為可用于霧化吸入的少數(shù)糖皮質激素之一，親脂性強，與激素受體親和性好，抗炎活性在局部發(fā)揮完全，對于氣管插管后咽喉部黏膜急性炎癥初期有非常好的預防和治療效果，其結合霧化吸入方式能夠有效緩解咽喉部黏膜炎癥水腫和滲出［4］。利多卡因和布地奈德均適用于霧化吸入治療，兩者作用機制不同，但通過協(xié)同作用可更加有效、快速的緩解咽部不適，特別是咽痛的癥狀。尚無臨床和文獻報道上述2種藥物聯(lián)合應用有不良反應發(fā)生，故臨床應用安全［5］。

3.2 霧化吸入時機的選擇

有研究證明，霧化吸入治療的開始時間越早，治療效果越好［6］；在氣管插管全麻患者清醒拔除氣管導管后立即給予氧氣霧化吸入治療效果最佳［7］；治療過程安全可靠［8］。

3.3 霧化吸入方式的選擇

由于全麻患者在麻醉過程中使用了麻醉藥物以及鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物，在3類藥物的共同作用下，患者在蘇醒初期比較嗜睡，口含式霧化吸入方式對患者的專注力和主動配合要求比較高，不適用于全麻蘇醒初期的患者。而面罩式霧化吸入器使用時不需患者配合，正常呼吸即可達到治療效果，霧化角度和霧化效果都不受體位影響，更適用于全麻術后初期平臥位患者的治療。因此，建議使用面罩式氧氣霧化吸入器進行霧化吸入［9］。本研究采用氧氣吸入霧化驅動方式，選擇醫(yī)用面罩式霧化器。

綜上所述，術后疼痛的治療和護理一直是醫(yī)護人員致力解決的一大問題，針對全麻術后咽痛等不適癥狀，尋找一種效果明顯的治療和護理方法，兼具護理簡單、用藥量少、起效快、局部藥物濃度高而全身不良反應少等優(yōu)點是研究目標。有研究［10-11］表明，氣管插管全麻術后進行氧氣霧化吸入治療可有效改善通氣、減輕水腫、稀釋痰液、消除炎癥、大大減少術后咽痛等不適的發(fā)生率，并且操作簡單、效果明顯、成本低廉、易被患者接受，從而成為越來越受重視的輔助治療手段。本研究結果顯示，術后拔管回病房即刻及6 h后這2個時間點應用布地奈德和利多卡因面罩式氧氣霧化吸入，結合合理的護理措施，能夠有效緩解患者咽痛 （特別是吞咽痛）癥狀，減輕全麻插管后氣道黏膜水腫，加快損傷黏膜的修復，對于減輕患者痛苦、提高患者就醫(yī)體驗取得了切實的效果。