基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血CT分型及其對(duì)手術(shù)選擇的影響

北京民航總醫(yī)院神經(jīng)外科(北京 100123)

宋志強(qiáng) 朱安林 黃 勇 陳銳鋒 徐恒周

高血壓腦出血是臨床常見腦部急癥，致殘率、死亡率均較高[1]?；坠?jié)區(qū)是其最常見出血部位，在高血壓腦出血中占比約60%，患者頭痛，可見典型三偏體征，出血量較多，伴嘔吐及意識(shí)障礙[2-3]。手術(shù)是基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血主要治療方法，手術(shù)方式及入路選擇對(duì)手術(shù)效果具有重要影響。目前基底節(jié)區(qū)腦出血分型方法較多，然而大部分對(duì)手術(shù)選擇無顯著指導(dǎo)作用。本次研究以內(nèi)囊膝部為中心，根據(jù)出血部位和累及區(qū)域?qū)坠?jié)區(qū)腦出血進(jìn)行分型，并依照分型結(jié)果選擇手術(shù)治療患者，探討其對(duì)手術(shù)選擇的影響。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年7月至2018年6月我院收治的72例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]，且經(jīng)腦部CT檢查確診為基底節(jié)區(qū)腦出血；②首次腦出血；③有高血壓病史；④血腫量≥30ml。排除標(biāo)準(zhǔn)：①腦動(dòng)脈瘤破裂出血或瘤卒中；②腦血管畸形破裂出血；③腦外傷引起的腦出血；④中途轉(zhuǎn)院。72例患者中男40例，女32例，年齡35～78歲，平均(52.83±10.14)歲，平均發(fā)病時(shí)間(3.25±1.49)h，血腫量30～58ml，入院時(shí)格拉斯哥昏迷評(píng)分(GCS)(9.75±2.64)分，患者均伴有不同程度肢體偏癱，瞳孔散大情況：?jiǎn)蝹?cè)散大12例，雙側(cè)散大20例。血腫擴(kuò)散情況：局限于基底節(jié)區(qū)48例，破入腦室24例。

1.2 方法

1.2.1 C T 檢查及分型判斷：西門子6 4 排螺旋C T 儀，掃描參數(shù)：管電壓12 0 k V，管電流100mA，層厚10mm，矩陣512×512。檢查時(shí)要求患者頭頸部無金屬物件，取仰臥位行頭顱掃描。依照CT影像中出血部位和累及區(qū)域?qū)⒒坠?jié)區(qū)腦出血進(jìn)行分類，包括前部型、后部型、中間型和混合型4個(gè)分型，其中前部型血腫主體在內(nèi)囊膝部前方，尾狀核和內(nèi)囊前肢可受到累及，出血破入側(cè)腦室；后部型血腫主體在內(nèi)囊膝部后方，內(nèi)囊后肢及其內(nèi)側(cè)、豆?fàn)詈撕蟛考捌渫鈧?cè)可受到累及，出血破入側(cè)腦室三角區(qū)；中間型血腫主要累及內(nèi)囊膝部和豆?fàn)詈饲安?、中部；混合型血腫量多，為前部型和中間型混合，或后部型和中間型混合。

1.2.2 手術(shù)方法：手術(shù)方法包括顳部直切口小骨窗手術(shù)和標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣切口手術(shù)，前者患者GCS評(píng)分較高、淺度昏迷、血腫量少、中線偏移＜1.5cm，后者患者GCS評(píng)分較低、深度昏迷、血腫量多、中線偏移＞1.5cm、并發(fā)腦疝。根據(jù)CT分型選擇手術(shù)入路方式，前部型經(jīng)側(cè)裂-島葉入路，后部型經(jīng)中央后回下點(diǎn)-島葉入路，中間型可選擇經(jīng)側(cè)裂-島葉入路或經(jīng)中央后回下點(diǎn)-島葉入路，混合型：血腫主體偏前選擇經(jīng)側(cè)裂-島葉入路，血腫主體偏后選擇經(jīng)中央后回下點(diǎn)-島葉入路。分離外側(cè)裂，暴露島葉皮質(zhì)，切開1.0～1.5cm，使用吸引器、雙極電凝逐次暴露血腫腔，清除血腫，電凝止血出血點(diǎn)，適當(dāng)保留血腫邊緣血凝塊，避免因血腫過度清除而造成再出血。沖洗殘腔，確認(rèn)無活動(dòng)性出血后將止血紗敷貼于殘腔表面，縫合硬腦膜，常規(guī)留置引流管。術(shù)后給予抗感染、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞、呼吸道管理等，定期復(fù)查腦部CT。

1.3 療效評(píng)價(jià)[5]所有患者術(shù)后均隨訪6個(gè)月以上，根據(jù)格拉斯哥結(jié)局量表(GOS)評(píng)價(jià)其預(yù)后，恢復(fù)良好：GOS評(píng)分為5分；中度殘疾：GOS評(píng)分為4分；重度殘疾：GOS評(píng)分為3分；植物生存：GOS評(píng)分為2分；死亡：GOS評(píng)分為1分。

2 結(jié) 果

2.1 基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血CT分型情況 72例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者中，前部型7例(9.72%)，后部型35例(48.61%)，中間型20例(27.78%)，混合型10例(13.89%)。

2.2 手術(shù)結(jié)果 72例基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者均順利完成手術(shù)，其中采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路28例(38.89%)，經(jīng)中央后回下點(diǎn)-島葉入路44例(61.11%)。術(shù)后1d腦部CT復(fù)查顯示血腫清除超過90%者67例，血腫清除為75%～90%者5例?；颊咝g(shù)后住院時(shí)間12～20d，平均(15.93±1.78)d。所有患者均獲得有效隨訪，GOS評(píng)分顯示恢復(fù)良好者17例(23.61%)，中度殘疾者36例(50.00%)，重度殘疾者16例(22.22%)，植物生存者3例(4.17%)，無死亡。

3 討 論

高血壓型動(dòng)脈硬化是原發(fā)性腦出血主要病因，而基底節(jié)是高血壓腦出血主要出血部位。對(duì)于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者，需盡早行手術(shù)治療，清除血腫，降低顱內(nèi)壓，減輕毒性物質(zhì)和炎癥介質(zhì)對(duì)周圍腦組織造成的損傷，改善神經(jīng)功能，減少死亡率[6]。如何選擇手術(shù)入路以減少不必要的損傷，一直是臨床醫(yī)師研究要點(diǎn)。頭顱CT是評(píng)估腦損傷的重要檢查方法，在高血壓腦出血中應(yīng)用價(jià)值較高。通過頭顱CT對(duì)基底節(jié)高血壓腦出血進(jìn)行分型以確定治療方案，是當(dāng)前臨床治療重點(diǎn)?；坠?jié)高血壓腦出血分型方法包括多種，臨床較為常用的為國(guó)外學(xué)者Kanno等[7]制定的分型，是根據(jù)血腫部位和周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系以及血腫是否破入腦室，分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ5種分型，分別表示血腫主要位于內(nèi)囊外側(cè)；血腫延伸至內(nèi)囊且能夠破入腦室；血腫延伸到內(nèi)囊及丘腦且破入腦室；主要為丘腦出血且血腫向基底節(jié)延伸，且破入腦室；血腫延伸至中腦或腦橋，且破入腦室。Liang等[8]按照出血部分進(jìn)行分型，分為殼核型、尾狀核型、內(nèi)囊型、丘腦型和蒼白球型等，主要是判斷患者語(yǔ)言功能損害情況及預(yù)后。此外，還有依據(jù)內(nèi)囊區(qū)腦出血供血?jiǎng)用}分布情況、GCS評(píng)分、是否伴腦積水等分型[9-10]。但是上述分型方法均存在一定局限性，對(duì)手術(shù)指征、手術(shù)治療方法選擇無明顯幫助。筆者查閱了大量文獻(xiàn)，結(jié)合臨床患者資料，選擇將內(nèi)囊膝部作為中心，進(jìn)行水平線劃分，根據(jù)血腫主體和該水平線關(guān)系進(jìn)行分型，分為前部型、后部型、中間型和混合型4個(gè)類型，具有簡(jiǎn)潔、直觀特點(diǎn)。結(jié)果顯示，72例患者中前部型比例為9.72%，后部型比例為48.61%，中間型比例為27.78%，混合型比例為13.89%，可見基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血主要集中在內(nèi)囊膝部及膝部后方。

外側(cè)裂為固定裂縫，是大腦表面重要定位標(biāo)志，而島葉在外側(cè)裂內(nèi)側(cè)，通過外側(cè)裂暴露島葉進(jìn)入大腦內(nèi)部，是臨床手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血主要方式，運(yùn)用較為廣泛的入路方法包括經(jīng)側(cè)裂-島葉入路與經(jīng)中央后回下點(diǎn)-島葉入路。本次研究將前部型患者和血腫主體偏前的混合型患者采用經(jīng)側(cè)裂-島葉入路，可在減少島葉腦組織損傷情況下進(jìn)入血腫中心，并縮短與血腫腔的距離，減少纖維連接破壞，有利于血腫清除和患者術(shù)后肢體運(yùn)動(dòng)和語(yǔ)言功能恢復(fù)[11]。對(duì)后部型患者和血腫主體偏后的混合型患者采用經(jīng)中央后回下點(diǎn)-島葉入路，能夠保護(hù)語(yǔ)言中樞，還可避免因顳中回?fù)p傷而導(dǎo)致聽覺中樞受損，有助于腦功能恢復(fù)。結(jié)果中，38.89%經(jīng)側(cè)裂-島葉入路，61.11%經(jīng)中央后回下點(diǎn)-島葉入路。需要注意的是，術(shù)中進(jìn)行血腫清除時(shí)應(yīng)從中間位置吸引，適當(dāng)保留血腫邊緣血凝塊，避免因血腫過度清除而造成創(chuàng)面滲血再出血，故而一般將血腫清除量控制在90%以上，并非徹底清除[12]。手術(shù)結(jié)果顯示，所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后1d腦部CT復(fù)查顯示血腫清除超過90%者67例，血腫清除為75%～90%者5例，說明根據(jù)此種分型選擇手術(shù)入路，患者血腫清除效果較好。術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，GOS評(píng)分顯示恢復(fù)良好占比23.61%，中度殘疾占比50.00%，重度殘疾占比22.22%，植物生存比例為4.17%，無死亡。

綜上所述，根據(jù)CT影像中側(cè)裂前點(diǎn)和血腫主體關(guān)系對(duì)基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者進(jìn)行分型以選擇手術(shù)入路方式，具有個(gè)體針對(duì)性，有利于血腫清除，可提高患者治療效果，改善預(yù)后。但手術(shù)入路也僅是手術(shù)方案制定的環(huán)節(jié)之一，術(shù)前還需對(duì)患者病情進(jìn)行全面評(píng)估。