二十一世紀(jì)醫(yī)學(xué)面臨的挑戰(zhàn)

文/金觀濤 凌 鋒 鮑遇海 金觀源

20 世紀(jì)下半葉，醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)研究有了巨大的進(jìn)步。除了疾病檢測(cè)手段的大飛躍外，最關(guān)鍵的是對(duì)病因的認(rèn)識(shí)，其從人體器官、組織、細(xì)胞的功能和結(jié)構(gòu)進(jìn)入DNA 層面。這方面最典型的例證就是1991 年加拿大多倫多大學(xué)的納羅德（Steven Narod）及其同事確認(rèn)遺傳性乳腺癌-卵巢癌的易感基因，并進(jìn)一步將該基因定位于17q12-23。可以說(shuō)，整個(gè)1990 年代到世紀(jì)之交，隨著人類基因組圖譜的建立，以及一個(gè)又一個(gè)致病基因的發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)界產(chǎn)生了一種信念，認(rèn)為只要在基因?qū)哟未_立各種疾病的原因，就能找到徹底治療疾病的最基本方法。這將是醫(yī)學(xué)界的一次大革命。

縱觀現(xiàn)代醫(yī)學(xué)興起的過(guò)程，其主線是把科學(xué)的因果解釋用于醫(yī)學(xué)的歷史。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的每一次大進(jìn)步，都與某一類病因的發(fā)現(xiàn)聯(lián)系在一起。眾所周知，現(xiàn)代病因?qū)W開(kāi)始于19 世紀(jì)下半葉巴斯德（Louis Pasteur）等人建立的病菌學(xué)說(shuō)。該學(xué)說(shuō)的核心觀點(diǎn)是人類的許多疾病均由細(xì)菌引起，包括結(jié)核病、霍亂等，只要這些細(xì)菌被消滅，疾病便可痊愈。這個(gè)學(xué)說(shuō)催生了消毒滅菌術(shù)的發(fā)展和抗生素的發(fā)現(xiàn)，極大地促進(jìn)了臨床治療學(xué)和外科手術(shù)的進(jìn)步。到20 世紀(jì)上半葉，人們又發(fā)現(xiàn)缺乏某種營(yíng)養(yǎng)素可引起疾病，并在此基礎(chǔ)上建立了營(yíng)養(yǎng)性疾病學(xué)說(shuō)，該學(xué)說(shuō)立即促成了維生素和其他營(yíng)養(yǎng)素的發(fā)現(xiàn)，使得像壞血病及地方性甲狀腺腫這一類的疾病得以治愈。這兩個(gè)學(xué)說(shuō)是如此的成功，以至于使人們更加相信疾病是由單一病因引起，只要去除病因，疾病便可痊愈。疾病發(fā)生的直線因果關(guān)系是如此的有影響力，以至于今天醫(yī)學(xué)院的老師給學(xué)生講課時(shí)還時(shí)常教導(dǎo)他們，體內(nèi)的多重病變最好能用一個(gè)病因來(lái)解釋。

20 世紀(jì)50 年代，自身免疫性疾病的研究使疾病發(fā)生的因果探討進(jìn)入到更深層面。人們發(fā)現(xiàn)，當(dāng)免疫系統(tǒng)在保護(hù)人體免受外源性病原體侵犯時(shí)，如果反應(yīng)不當(dāng)則會(huì)攻擊人體自身。這些病包括紅斑狼瘡、多發(fā)性硬化、風(fēng)濕熱和幼年型糖尿病等。這使醫(yī)生想到對(duì)疾病的因果分析必須深入到身體內(nèi)部，即從基因水平來(lái)尋找病因。人們相信：只要病因研究進(jìn)入DNA層面，一百多年來(lái)對(duì)疾病原因的追尋將進(jìn)入最后階段。隨著終極病因和相應(yīng)治療手段的發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)必將如歷史上有過(guò)的革命那樣再一次大飛躍。

但是從1990 年至今，已經(jīng)過(guò)去20 多年了，我們要問(wèn)：臨床醫(yī)學(xué)對(duì)疾病的治療真的發(fā)生了革命嗎？沒(méi)有！究其根源，存在如下三個(gè)原先沒(méi)有想到的問(wèn)題。

第一是疾病譜的轉(zhuǎn)變。早期各種各樣的病毒性、細(xì)菌性傳染病是對(duì)人類最大的威脅，包括肺結(jié)核、天花等。隨著醫(yī)藥的進(jìn)步，特別是疫苗的發(fā)明，人類基本控制住了這些傳染性疾病，但疾病譜卻發(fā)生了轉(zhuǎn)變。對(duì)大部分國(guó)家來(lái)說(shuō)，目前對(duì)人體健康威脅最大的，不再是傳染病，而是慢性、非傳染性疾病，包括心腦血管疾病、腫瘤、代謝性疾病（如肥胖和糖尿?。┖蜕窠?jīng)退行性疾?。ㄈ缋夏臧V呆）等。換言之，大多數(shù)現(xiàn)代疾病屬于慢性病，或者說(shuō)復(fù)雜性疾病，發(fā)病不是由單獨(dú)因素導(dǎo)致，致病因素往往多到難以用因果分析。以高血壓病為例，雖然科研人員對(duì)其發(fā)生機(jī)制已經(jīng)進(jìn)行了大量的實(shí)驗(yàn)與臨床研究，但至今還找不到確定病因。以腎臟為中心的高血壓發(fā)生機(jī)制及其模型已提出40 多年，許多降壓藥物都是根據(jù)這一機(jī)制開(kāi)發(fā)出來(lái)的，新近受到質(zhì)疑；另一個(gè)以腦為中心的高血壓發(fā)病新模型受到越來(lái)越多的重視，但其是否正確無(wú)人知曉。

第二是檢測(cè)儀器、治療手段和病因確定方面的進(jìn)步正在被越來(lái)越多的過(guò)度干預(yù)抵消。臨床上外科手術(shù)屬于直接去除病因的治療手段，本來(lái)對(duì)于慢性疾病手術(shù)并非一定有效。而近三十年興起的介入療法是不同于傳統(tǒng)手術(shù)的介于外科與內(nèi)科之間的新療法，它通過(guò)直接去除病因，在許多慢性疾病的防治中發(fā)揮著極大的作用。然而令人奇怪的是，隨著這一療法的普及，其效果卻被過(guò)度干預(yù)抵消。腦血管介入療法（支架成形術(shù)）即是典型例證，SAMMPRIS研究中，顱內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄的患者被隨機(jī)分為兩組，一組受到嚴(yán)格的藥物治療，另一組除了嚴(yán)格的藥物治療外還加上顱內(nèi)動(dòng)脈支架植入。研究結(jié)果大出人們意料，單純藥物治療組的結(jié)果優(yōu)于支架植入組！這項(xiàng)發(fā)表于2011 年《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者，安置顱內(nèi)動(dòng)脈支架可能造成的傷害比益處大。因?yàn)榘仓弥Ъ芤l(fā)二次中風(fēng)的機(jī)會(huì)，比不安置支架更高。

第三個(gè)問(wèn)題更發(fā)人深省。雖然發(fā)現(xiàn)了致病基因，但這些基因水平的病因和以前發(fā)現(xiàn)的病因卻大不相同，它們很難與臨床防治掛鉤。例如，腫瘤被普遍視作多基因突變的后果。一項(xiàng)采用當(dāng)前先進(jìn)的DNA 序列測(cè)量技術(shù)來(lái)研究肺癌細(xì)胞基因組的結(jié)果顯示，在一種肺癌細(xì)胞里就存在著兩萬(wàn)多個(gè)堿基突變。再如高血壓病，其候選基因至今雖然已報(bào)道150 種，有血管緊張素原基因、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶基因、醛固酮合成酶基因、心鈉素基因、內(nèi)皮型一氧化氮合成酶基因等等，但它們中尚沒(méi)有任何一個(gè)被確認(rèn)為原發(fā)性高血壓的決定基因。鑒于這樣的例子越來(lái)越多，英國(guó)《自然》雜志在2008 年6 月刊發(fā)的一篇文章提出：“由一種基因?qū)е乱活惣膊〉臅r(shí)代已經(jīng)一去不復(fù)返了。”

這一切向我們提出一個(gè)嚴(yán)峻的問(wèn)題，我們嘗試用系統(tǒng)醫(yī)學(xué)重新詮釋醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)，新的生命哲學(xué)也將隨系統(tǒng)醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)而誕生。