腹部CT 結(jié)合腹腔鏡對(duì)腹股溝疝的鑒別分型診斷研究

謝克舉

腹股溝疝是臨床常見疾病，又稱疝氣、小腸氣。是由于腹壁薄弱，腹腔壓力增高引起的，腹腔內(nèi)臟器向體表突出的疾病。根據(jù)腫物突出的位置，可分為斜疝、直疝、股疝及復(fù)合疝，其中斜疝占腹股溝疝的85%～95%[1]。腹股溝疝診斷需通過癥狀、體征、結(jié)合腹部B超及腹部CT 確診。但對(duì)于微小、隱匿性疝或原因不明的下腹部包塊，可出現(xiàn)漏診誤診。近年來(lái)，腹腔鏡疝修補(bǔ)技術(shù)的推廣，降低了雙側(cè)疝、隱匿性疝的診斷漏診率。我們通過對(duì)50 例腹股溝疝患者術(shù)前腹部CT 橫斷位、冠狀位、矢狀位結(jié)合術(shù)中腹腔鏡下確診的方法，對(duì)患者進(jìn)行梳理研究，旨在通過對(duì)腹部CT 在腹股溝疝的鑒別分型診斷價(jià)值，為臨床提供最佳手術(shù)方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月—2018 年10 月紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院普外科收治的腹股溝疝患者50例，其中男42 例，女8 例，年齡45～72 歲，平均60.0歲。50 例患者中，斜疝42 例，直疝5 例，股疝3 例。42例斜疝中，右側(cè)30 例，左側(cè)12 例。主要癥狀：下腹部可復(fù)性包塊、站位位明顯，仰臥腫物消失。全部患者均有腹部增強(qiáng)CT 檢查結(jié)果，并已接受手術(shù)治療。

1.2 儀器方法 使用德國(guó)Siemens Emotion-16 排螺旋CT 掃描，常規(guī)全腹部+盆腔容積掃描，行平掃及增強(qiáng)掃描，掃描參數(shù)：管電壓130KV，電流250mAs。層厚5mm，螺距0.984。重建層厚1.25mm。增強(qiáng)掃描經(jīng)肘靜脈以2.5～3mL/s 流率團(tuán)注90～120mL 非離子對(duì)比劑（優(yōu)維顯，300mgI/mL）。掃描延遲時(shí)間為動(dòng)脈期25～30s，靜脈期60～70s，延遲期120s。將數(shù)據(jù)傳入處理工作站，行冠狀面及矢狀面重建。將腹部CT 結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照分析。

1.3 腹腔鏡檢查方法 取臍部上緣做一橫行切口1cm，將氣腹針插入腹腔建立氣腹，氣腹壓力維持在12～14kPa，插入搓卡，置入30°鏡頭，辨認(rèn)下腹部生理皺襞及疝囊：臍正中皺襞、臍內(nèi)側(cè)皺襞與臍外側(cè)皺襞（腹壁下血管）。斜疝：疝囊凹陷位于臍外側(cè)皺襞（腹壁下血管）外側(cè)。直疝：疝囊凹陷位于臍內(nèi)側(cè)皺襞與臍外側(cè)皺襞（腹壁下血管）之間。股疝：疝囊位于股靜脈外側(cè)，恥骨疏韌帶下方。恥骨上疝（腹壁疝）：疝囊凹陷超過恥骨內(nèi)側(cè)皺襞，恥骨聯(lián)合上方。手術(shù)均由高年資副高及高年資主治醫(yī)師完成。

1.4 影像資料分析 由兩名高級(jí)職稱經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師進(jìn)行盲法閱片，若意見不一致，協(xié)商達(dá)成一致。重點(diǎn)觀察圖像疝的內(nèi)容物有無(wú)滲出、解剖位置、疝環(huán)大小形態(tài)、疝內(nèi)容物容積及面積的測(cè)量情況。

2 結(jié) 果

經(jīng)腹部增強(qiáng)CT 結(jié)合腹腔鏡術(shù)中確診50 例患者中，診斷符合率100%，其中斜疝42 例，占腹股溝疝84%（42/50）；直疝5 例，占腹股溝疝10%，股疝3 例，占腹股溝疝6%。

斜疝CT 圖像上疝囊頸位于腹壁下動(dòng)脈（IEA）外側(cè)，向后推擠IEA 者為斜疝，表現(xiàn)為腹股溝管內(nèi)圓形、橢圓形囊實(shí)性混雜密度腫物，與腹腔相通，局部見漩渦征（見插頁(yè)圖1）。疝囊頸位于腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)者為直疝。由腹壁缺損處向外側(cè)突出（見插頁(yè)圖2）。DelabrousseE 等[2]用雙側(cè)恥骨結(jié)節(jié)做一水平線，患側(cè)恥骨結(jié)節(jié)做一垂直線，如果疝囊頸位于位于后下象限則為股疝（見插頁(yè)圖3-4）。

3 討 論

腹股溝疝多由于恥骨肌孔薄弱，腹腔內(nèi)容物突出導(dǎo)致。腹股溝斜疝是疝囊經(jīng)腹股溝管內(nèi)環(huán)突出，經(jīng)腹股溝管可降入陰囊或大陰唇。腹股溝直疝疝囊經(jīng)腹壁下動(dòng)脈內(nèi)側(cè)突出于腹股溝三角。股疝多突出于大腿根部股環(huán)位置，發(fā)病率低，發(fā)生嵌頓機(jī)會(huì)多。腹部B 超檢查雖有價(jià)格低廉、方便優(yōu)點(diǎn)，但當(dāng)腹股溝發(fā)生嵌頓難復(fù)性疝，超聲診斷難度加大[3]，直疝、斜疝與股疝術(shù)前腹部增強(qiáng)CT 鑒別意義重大，特別是腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)前需要明確類型：（1）為手術(shù)方式選擇提供幫助，可準(zhǔn)確提供疝的部位、疝囊大小、疝內(nèi)容積測(cè)量。①如術(shù)前證實(shí)為直疝，手術(shù)過程分離恥骨膀胱間隙需小心操作，沿腹橫筋膜（假疝囊）分離，勿損傷疝囊內(nèi)容物，避免滑動(dòng)性疝增加腸破裂風(fēng)險(xiǎn)。本組5 例直疝患者，術(shù)中證實(shí)，未損傷疝囊，術(shù)后2 例出現(xiàn)陰囊及腹股溝區(qū)血清腫。②術(shù)前明確腹股溝斜疝疝囊的大小：手術(shù)向腹腔內(nèi)牽拉疝囊“走山脊”過程中，根據(jù)情況決定是否橫斷疝囊或完整剝離。本組42 例斜疝患者，均術(shù)中證實(shí)，腹股溝巨大疝4 例，2例橫斷疝囊，2 例未橫斷，術(shù)后不同程度出現(xiàn)陰囊區(qū)及腹股溝血腫。③股疝：明確股疝手術(shù)中更需小心損傷死亡冠及髂外動(dòng)靜脈。（2）對(duì)疝環(huán)大小測(cè)定。手術(shù)對(duì)＞4cm 直疝或股疝疝環(huán)，需要應(yīng)用倒刺線縮小疝環(huán)，預(yù)防術(shù)后陰囊水腫與血清腫的發(fā)生。對(duì)術(shù)后疝囊組織的填充亦有幫助。（3）對(duì)腹股溝疝合并腹壁疝（恥骨上疝）患者術(shù)前評(píng)估。

術(shù)前診斷不僅對(duì)術(shù)中是否腹腔內(nèi)修補(bǔ)或腹膜外修補(bǔ)有初步判斷，還對(duì)應(yīng)用防粘連補(bǔ)片等材料的選擇，補(bǔ)片的大小均有幫助。

綜上所述，患者腹部增強(qiáng)CT 結(jié)合腹腔鏡檢查術(shù)中確診，診斷準(zhǔn)確率100%，熟練掌握腹股溝CT、熟悉恥骨肌孔及腹膜前相應(yīng)解剖不僅對(duì)臨床醫(yī)生及影像科醫(yī)生都有很高的要求，對(duì)患者術(shù)后恢復(fù)有更深遠(yuǎn)意義。