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      程志清應(yīng)用四子平喘湯治療喘證二例

      2019-01-04 18:28:00孔利君程志清
      關(guān)鍵詞:程志葶藶子魚腥草

      孔利君 程志清

      程志清教授系浙江省名老中醫(yī),第五批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師,從事醫(yī)療、教學(xué)、臨床研究工作40 余年,經(jīng)驗(yàn)豐富,擅長(zhǎng)應(yīng)用四子平喘湯治療慢性阻塞性肺病。試舉二例如下。

      1 四子平喘湯概述

      四子平喘湯出自程志清主編《陸芷青內(nèi)科精華評(píng)述》,本方由葶藶子、紫蘇子、萊菔子、白芥子、苦杏仁、浙貝母、制半夏、當(dāng)歸、生地黃、沉香、丹參組成。葶藶子清熱瀉肺利水平喘,常配合大棗,《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈癥治第七》曰:“肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之;肺癰胸脹滿,一身面目腫,鼻塞清涕出,不聞香臭酸辛,咳逆上氣,喘鳴迫塞,葶藶大棗瀉肺湯主之”,說(shuō)明葶藶子擅治喘、胸脹滿、面目腫、咳逆上氣;紫蘇子、萊菔子、白芥子化痰降氣,三子養(yǎng)親湯出自《雜病廣要》引《皆曉方》治“高年咳嗽,氣逆痰痞”;苦杏仁、浙貝母、制半夏止咳化痰;當(dāng)歸活血化瘀,《神農(nóng)本草經(jīng)》認(rèn)為當(dāng)歸“主咳逆上氣”,張景岳《金水六君煎》和《蘇子降氣湯》兩方中均有當(dāng)歸,說(shuō)明當(dāng)歸治療咳喘重要性;生地黃益腎養(yǎng)陰,沉香納氣平喘,丹參活血養(yǎng)血,功同四物。全方有具有補(bǔ)腎納氣、化痰平喘、活血化瘀之功效。臨床運(yùn)用本方治療慢性支氣管炎、肺氣腫、肺心病、慢性阻塞性肺病引起慢性咳嗽、咳喘、氣急、胸悶、痰多,尤其適合慢性、反復(fù)、遷延性咳、痰、喘,表現(xiàn)為肺腎虛寒,上盛下虛,水泛為痰,痰涎壅盛,胸膈痞悶,咽喉不利,或年邁陰虛,血?dú)獠蛔?,腰痛腳弱,肢體倦怠,外受風(fēng)寒,咳嗽嘔惡,喘逆多痰,痰帶咸味,咽干口燥,或肢體浮腫,舌質(zhì)紅,苔白滑或薄膩。老年性咳喘反復(fù)發(fā)作過(guò)程中,每見邪氣尚實(shí)而正氣已虛,常表現(xiàn)腎易虛、脾易虛、肺易實(shí),腎虛明顯加山藥補(bǔ)脾肺腎陰,補(bǔ)骨脂、山萸肉補(bǔ)腎益精,脾虛納呆便溏加芡實(shí)、太子參、白術(shù)、砂仁健脾培土生金,痰涎壅盛加冬瓜子、薏苡仁、蘆根、瓜蔞皮、桑白皮祛痰,痰黃或痰中帶黃加魚腥草、金蕎麥、黃芩、鴨跖草等清熱化痰,喘加地龍、枳殼、白果平喘,咳明顯加白前、前胡、紫菀、枇杷葉止咳,咽喉不利加厚樸、紫蘇梗、羅漢果利咽,咽干口燥加玄參、麥冬、石斛、玉竹養(yǎng)陰潤(rùn)燥,胸悶加枳殼、桔梗、瓜蔞、薤白、郁金、丹參、紅景天理氣活血,肢體浮腫加桂枝、豬苓、澤瀉、車前子、冬瓜皮、玉米須利水消腫,咳嗽咽癢加白前、前胡、紫菀、荊芥、防風(fēng)、蟬蛻、徐長(zhǎng)卿祛風(fēng)止癢等。

      2 典型病例

      案1:楊某某,女性,76 歲,2018 年5 月10 日初診。主訴:咳嗽8 年,胸悶氣急2 年,加重1 天?;颊叻磸?fù)咳嗽8 年,近2 年來(lái)伴有咳嗽氣急,曾于浙江某醫(yī)院就診,診斷“間質(zhì)性肺炎、慢性阻塞性肺病”,病程中曾服用抗生素(具體不詳)、茶堿類平喘藥及中藥,病情控制不理想,咳嗽發(fā)作時(shí)仍有胸悶、氣急,患者2016 年4 月17 日在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查肺部CT:“兩肺間質(zhì)性改變,右肺上葉小結(jié)節(jié)灶?!毙某骸白笮姆吭龃蟆⑤p度二尖瓣反流、主動(dòng)脈瓣鈣化、主動(dòng)脈瓣鈣化、主動(dòng)脈瓣退行性變并輕度反流、肺動(dòng)脈壓偏高、輕度三尖瓣反流、左室舒張功能減低。”肝膽胰脾B 超:“肝回聲改變、脾腫大?!狈喂δ軝z查:“小氣道阻塞性通氣征象,彌散功能中度減退。”患者昨日咳嗽伴胸悶氣急加重,為進(jìn)一步治療來(lái)診??桃姡嚎人?,胸悶,氣急,氣急動(dòng)則加重,頭暈,痰少,每日需吸氧6h,雙下肢輕度浮腫,口唇紫紺明顯,雙手掌皮膚暗紫,舌暗苔薄中有裂紋,脈弦滑。西醫(yī)診斷:(1)慢性阻塞性肺病急性加重;(2)間質(zhì)性肺炎;(3)脾腫大。中醫(yī)診斷:喘證。辨證:肺腎兩虛,痰瘀阻肺。治則:養(yǎng)陰化痰,活血化瘀,降氣清肺。四子平喘湯化裁:生地15g,當(dāng)歸10g,法半夏9g,茯苓15g,化橘紅6g,紫蘇子9g,葶藶子15g,白芥子3g,郁金12g,丹參15g,紅景天12g,前胡9g,地龍12g,車前子12g,黃芩15g,魚腥草(后下)、冬瓜子各30g,苦杏仁10g,薏苡仁30g,7 劑,水煎服,1 天1 劑。2018 年5 月17 日復(fù)診:藥后咳嗽氣急好轉(zhuǎn),雙下肢浮腫消退,口唇紫紺、手掌暗紫亦有好轉(zhuǎn),大便偏溏日一行,脈弦滑。復(fù)診生地黃改熟地黃15g,加砂仁(后下)、七葉一枝花各5g,制遠(yuǎn)志9g,14 劑,此后患者復(fù)診間斷服用四子平喘湯化裁至今,咳嗽氣急較前明顯減輕,癥情平穩(wěn)。

      按:患者臨床表現(xiàn)咳嗽、胸悶、氣急,結(jié)合舌脈辨證肺腎兩虛型,伴痰瘀阻肺,治宜養(yǎng)陰化痰,活血化瘀,降氣清肺。四子平喘湯補(bǔ)腎納氣、化痰平喘,患者口唇紫紺、手掌暗紫,系缺氧瘀血征象明顯,故加郁金、紅景天、地龍合丹參、當(dāng)歸加強(qiáng)活血祛瘀,痰瘀往往互結(jié),祛瘀同時(shí)用冬瓜子、薏苡仁、車前子、魚腥草、黃芩、前胡加強(qiáng)清熱化痰。如患者有顏面部及雙下肢浮腫往往伴有心功能不全,需加入車前子、地龍、薏苡仁、冬瓜皮、冬瓜子、豬苓等加強(qiáng)利水消腫作用,以改善心肺功能,大便溏可當(dāng)歸改酒當(dāng)歸,生地黃改熟地黃。

      案2:吳某某,男性,81 歲,2018 年6 月8 日初診。主訴:乏力、氣急20 年,加重7 年?;颊?0 年來(lái)乏力、氣急,近7 年來(lái)逐漸加重,行路20 米即氣急、胸悶明顯,曾于浙江某醫(yī)院就診,查肺功能提示:“極重度阻塞性通氣功能障礙;支氣管炎舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性?!毙碾妶D提示:“心房顫動(dòng)?!毙某骸坝倚摹⒆蠓吭龃?;二尖瓣、主動(dòng)脈瓣退行性變伴二尖瓣、主動(dòng)脈瓣中度反流;三尖瓣中—大量反流,輕度肺動(dòng)脈高壓;體循環(huán)回流障礙?!毙夭縓 片:“兩肺野紋理增粗,兩肺散在纖維增殖灶,心影增大?!爆F(xiàn)口服“地高辛片、華法林鈉片、美托洛爾緩釋片、吸入沙美特羅替卡松粉吸入劑”等,曾口服中藥治療,胸悶有好轉(zhuǎn),現(xiàn)乏力氣急仍明顯,活動(dòng)后加重,為進(jìn)一步治療來(lái)診,刻診:胸悶,氣急,活動(dòng)后加重,晨起咳嗽咳綠色痰,大便2日一行,舌紅苔薄,脈細(xì)緩。西醫(yī)診斷:(1)慢性阻塞性肺??;(2)心房顫動(dòng)。中醫(yī)診斷:喘證。辨證:肺腎氣虛,痰瘀互結(jié)。治以標(biāo)本兼治。四子平喘湯化裁:生地黃15g,當(dāng)歸12g,法半夏10g,茯苓15g,化橘紅、紫蘇子各9g,葶藶子、大棗各15g,炒山藥30g,地龍12g,丹參15g,降香9g,紅景天12g,補(bǔ)骨脂15g,砂仁(后下)5g,木香、厚樸各9g,魚腥草(后下)30g,黃芪、牛膝各15g,14 劑,水煎服,每天1 劑。藥后復(fù)診咳嗽已瘥,乏力、氣急、胸悶均有明顯好轉(zhuǎn),舌紅苔薄,脈細(xì)滑,上方加車前子(包)15g,14 劑,水煎服,每天1 劑。復(fù)診乏力、胸悶好轉(zhuǎn),活動(dòng)后仍有氣急。此后患者仍復(fù)診間段服上方加減治療,病情雖有反復(fù),服藥期間病情尚平穩(wěn),生活質(zhì)量明顯提高。

      按:根據(jù)中醫(yī)四診,證屬肺腎氣虛型伴痰瘀互結(jié),方用四子平喘湯補(bǔ)肺益腎、化痰活血,加黃芪、山藥、補(bǔ)骨脂補(bǔ)氣益腎,丹參、降香、紅景天活血養(yǎng)血祛瘀,程志清教授在治療心系疾病常加入這三味藥,具有活血不損傷正氣特點(diǎn)。魚腥草常配合金蕎麥、黃芩同用以清熱化痰,地龍清熱、利尿又可平喘、活血,一藥多效。生地、地龍、魚腥草、當(dāng)歸易引起便溏或腹瀉,當(dāng)歸可改用酒當(dāng)歸減少潤(rùn)腸之效,加入砂仁、木香顧護(hù)后天胃氣??傊?,慢性阻塞性肺病容易復(fù)發(fā),需長(zhǎng)期服藥,才有較好療效。程志清教授認(rèn)為,治療以補(bǔ)肺、益腎、化痰、去瘀之,但需時(shí)時(shí)顧護(hù)后天之脾胃。

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