18例肺炎型肺腺癌CT診斷分析

邱小偉 袁 杭 司馬斌 任宏宇

作者單位：浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院放射科（杭州 310003）

肺炎型肺癌是周圍型肺癌的一種特殊表現(xiàn)形式。近年來，肺癌發(fā)病率逐漸上升，但肺炎型肺癌并不多見[1-2]。Volpino等[3]報(bào)道，肺炎型肺癌占原發(fā)性肺癌0.48%～3.33%。為提高對該病診斷的準(zhǔn)確率，我們收集了2015年2月—2018年3月浙江省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院經(jīng)肺穿刺活檢病理證實(shí)的18例肺炎型肺腺癌的CT影像資料總結(jié)分析，旨在提高對該病的認(rèn)識。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組18例，男11例，女7例。年齡38～64歲，均因間歇性咳嗽、咳痰1～2個(gè)月，抗炎治療后反復(fù)發(fā)作，擬“肺部病灶性質(zhì)待查”收住入本院。

1.2 檢查方法及閱片分析 采用飛利浦128排極速螺旋CT，所有患者均行平掃及增強(qiáng)動(dòng)態(tài)檢查，掃描參數(shù)為管電壓120.0KV，管電流150mAs，掃描層厚3mm，重建層厚3mm。增強(qiáng)非離子對比劑（碘濃度300mgl/mL），總量 60～80mL，注射速率 3.0～3.5mL/m。于動(dòng)脈期28s、靜脈期56s掃描，分別獲取動(dòng)脈期及靜脈期圖像，由2位副高以上職稱醫(yī)師共同對其閱片分析，且均行CT引導(dǎo)性肺穿刺活檢術(shù)病理明確。

2 結(jié)果

2.1 CT表現(xiàn) 12例表現(xiàn)為多發(fā)病變，其中7例為雙肺，5例為單肺，6例表現(xiàn)為單純肺葉或肺段分布。6例有蜂房征或空泡征（見插頁圖1），4例有葉間胸膜膨隆征（見插頁圖1a），9例有血管造影征（見插頁圖2），12例有結(jié)節(jié)征（見插頁圖3），11例有支氣管枯枝征（見插頁圖4）。3例縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例有胸腔積液。

2.2 病理結(jié)果 18例患者均行CT引導(dǎo)下肺活檢術(shù)，病理報(bào)告（見插頁圖5）均為肺腺癌，免疫組化（腺癌，貼壁生長為主，免疫酶標(biāo)記：CK5/6部分（+），CK7（+），P53 部分（+），P63（-），Ki-67 部分（+），TTF-1 部分（+），特殊染色：抗酸（-），PAS（-）。

3 討論

肺炎型肺癌其病理基礎(chǔ)源于細(xì)支氣管或肺泡的癌組織本身呈浸潤性發(fā)展而來，該病表現(xiàn)為一個(gè)或多個(gè)葉、段的實(shí)變，常合并多葉段的小斑片狀、大斑片狀影或腺泡樣結(jié)節(jié)樣影[4]。肺炎型肺癌CT表現(xiàn)可多種多樣，其影像學(xué)表現(xiàn)可為磨玻璃密度影、片結(jié)影、實(shí)變影、空泡及蜂窩狀陰影、混合型陰影[5-7]。通過回顧性分析，我們認(rèn)為該病具有以下的CT特征：（1）血管造影征，在增強(qiáng)掃描時(shí)（動(dòng)脈期）無強(qiáng)化的肺實(shí)變區(qū)內(nèi)可見明顯強(qiáng)化的肺動(dòng)脈分支陰影，當(dāng)血管樹被腫瘤組織所侵蝕時(shí)，血管樹可呈不規(guī)則變細(xì)或不同程度扭曲變形。當(dāng)血管樹未被腫瘤組織所侵蝕時(shí)，血管樹走形正常，邊緣清晰光滑。產(chǎn)生“血管造影征”的機(jī)理主要為腫瘤組織分泌粘液，實(shí)變肺組織在動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯而肺動(dòng)脈分支明顯強(qiáng)化所致。（2）枯枝征：腫瘤組織在細(xì)支氣管和肺泡表面生長而充填管腔、腫瘤侵潤的支氣管腔常無閉塞；腫瘤細(xì)胞延氣管表面生長，造成支氣管僵直、內(nèi)腔鋸齒狀改變、管腔狹窄、遠(yuǎn)端支氣管截?cái)啵纬砂┬猿錃庵夤苷?。?）強(qiáng)化模式：浸潤性黏液腺癌強(qiáng)化程度相對較低，一般CT值平均升高10～15HU，其它病理類型腺癌動(dòng)脈期強(qiáng)化CT值升高約25～35HU，門脈期強(qiáng)化略有下降，降低約 5～10HU。（4）蜂房征或空泡征：未被腫瘤組織占據(jù)的含氣肺組織，表現(xiàn)為大小不一的低密度影，病變區(qū)密度不均，呈蜂房征氣腔?？张菡鳎耗[瘤細(xì)胞延管壁生長使管腔形成活瓣樣阻塞，使肺泡腔過度充氣，表現(xiàn)為囊樣低密度影。（5）結(jié)節(jié)征：在病變實(shí)變區(qū)內(nèi)或?qū)嵶儏^(qū)外可見實(shí)性結(jié)節(jié)狀影，可呈單發(fā)或多發(fā)，結(jié)節(jié)強(qiáng)化較明顯，對提示該病具有重要作用。（6）葉間胸膜膨隆征：浸潤性黏液腺癌癌細(xì)胞能分泌黏液，使肺葉體積增大，葉間胸膜膨隆，呈弧形隆起改變。體現(xiàn)腫瘤組織的浸潤和膨脹性生長。

肺炎型肺癌的CT表現(xiàn)也容易和其他一些疾病相混淆，需與下述病變進(jìn)行鑒別：（1）大葉性肺炎：影像學(xué)兩者容易混淆，極其相似。但大葉性肺炎不會(huì)出現(xiàn)多發(fā)小結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描強(qiáng)化凈值明顯高于肺腺癌，多大于60HU；呈漸進(jìn)強(qiáng)化過程，臨床各項(xiàng)體征明顯，白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞比例明顯增高；肺腺癌體征較輕，以咳嗽為主，可有白色泡沫痰，實(shí)驗(yàn)室檢查多正?；蚰承┲笜?biāo)輕度增高。具有典型的空氣支氣管造影征，其支氣管壁柔軟，無僵硬感，分支自然，支氣管徑由粗變細(xì)，似青樹枝樣，大葉性肺炎不伴有蜂房窩征或空泡征，常有明顯的急性感染病史。（2）隱源性機(jī)化性肺炎：最常見是雙側(cè)或單側(cè)氣腔實(shí)變影。通常呈斑片狀分布，50%病例病變沿胸膜下或支氣管周圍分布，以下肺區(qū)更明顯；充氣支氣管像常出現(xiàn)（無狹窄、截?cái)嗾飨瘢?0%～50%的病例可見小結(jié)節(jié)影。增強(qiáng)掃描病變強(qiáng)化程度明顯，無壞死灶。血管造影征不明顯。（3）黏膜相關(guān)肺淋巴瘤：肺腺癌充氣支氣管多有管腔狹窄、中斷及扭曲表現(xiàn)；病變發(fā)展較淋巴瘤快；臨床表現(xiàn)也較淋巴瘤多。淋巴瘤的支氣管充氣征多為支氣管樹的主干充氣，支氣管邊緣較光整，無枯樹樣改變，不伴有蜂房征。（4）結(jié)核性肺炎：可見典型的空氣支氣管征，其他肺野常伴有多種多樣的結(jié)核病灶，臨床上有明顯結(jié)核中毒癥狀。

綜上所述，肺炎型肺腺癌的CT表現(xiàn)具有一定的特征，抓住影像每個(gè)細(xì)節(jié)，綜合分析，同時(shí)密切聯(lián)系臨床資料，來提高影像診斷的準(zhǔn)確率。對臨床表現(xiàn)為肺部感染，治療效果不明顯的患者，盡早行肺穿刺活檢明確診斷，得以早期治療。