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    從痰論治肥胖合并過敏性鼻炎

    2019-01-04 16:51:55展汪天宇朱磊夏永良
    關(guān)鍵詞:痰飲水液運化

    王 展汪天宇朱 磊夏永良

    過敏性鼻炎(allergic rhinitis,AR)又稱變態(tài)反應(yīng)性鼻炎,其發(fā)病機(jī)制為特應(yīng)性個體接觸到空氣中的過敏原,血清免疫球蛋白(IgE)介導(dǎo)肥大細(xì)胞釋放組胺,從而產(chǎn)生鼻黏膜慢性炎癥反應(yīng)[1-2]。流行病學(xué)研究表明,在過去幾十年中,AR在發(fā)達(dá)國家的患病率逐步上升,目前影響著全世界40%的人口,成為了全球性的健康問題,包括中國在內(nèi)的發(fā)展中國家,該病發(fā)病也呈上升趨勢。一項針對中國成年人群6年內(nèi)AR的調(diào)查報告顯示,成人AR的標(biāo)準(zhǔn)化患病率從2005年的11.1%上升到2011年的17.6%[3]。該病屬于中醫(yī)“鼻鼽”的范疇,以流涕或鼻塞,打噴嚏,眼睛周圍腫脹與瘙癢為主要表現(xiàn)[4]。該病發(fā)作迅速,發(fā)作時嚴(yán)重影響患者正常的學(xué)習(xí)、工作以及睡眠休息。文獻(xiàn)表明,過敏性鼻炎與肥人多食肥甘厚膩之品密切相關(guān),指出過敏性鼻炎與高脂肪和低碳水化合物飲食有關(guān),并提供了有關(guān)營養(yǎng)因子與過敏性鼻炎之間關(guān)聯(lián)的可靠證據(jù)[5-6]。筆者發(fā)現(xiàn),部分BMI指數(shù)(體重kg/身高m2)大于24的輕中度肥胖AR患者使用傳統(tǒng)祛風(fēng)通竅法治療效果不佳,中醫(yī)理論認(rèn)為,肥人多痰,故筆者認(rèn)為,鼻鼽雖以外感風(fēng)邪為標(biāo),其內(nèi)在痰濕才為該病之根。治病必求于本,故當(dāng)以治痰為先。

    1 病機(jī)分析

    1.1 痰飲致病 痰飲是指體內(nèi)水液輸布運化失常,停積于某些部位的一類病證。飲病之名由來已久,見于《素問·氣交變大論》:“歲土太過,雨濕流行,飲發(fā)中滿食減,四支不舉?!币蛴隄裰畾饬餍校敛〔荒芸怂?,以致飲邪內(nèi)積,中脘脹滿,不思飲食;四肢無力,不能舉動。《素問·至真要大論》:“太陰在泉,客勝則足痿下重,便溲不時,濕客下焦,發(fā)而濡瀉?!碧帪槠?,遇到“在泉”氣運,就會因濕氣而傷脾,下肢沉重,二便失常,濕留下焦,發(fā)為泄瀉??梢娡饨鐫駳鈱θ梭w脾的影響,脾失功能水液代謝不利,導(dǎo)致各種疾病的發(fā)生。至金元時期提出:“痰生百病,百病兼痰?!备油晟频刂赋鎏碉嬛虏【哂胁∥粡V泛、復(fù)雜多變的特性。但歸根結(jié)底,脾之運化失司為痰濕的形成的首要因素?!毒霸廊珪吩唬骸吧w痰涎之化,本由水谷,使果脾強(qiáng)胃健。如少壯者流,則隨食隨化,皆成血氣,焉得留而為痰?!薄吨T病源候論》曰:“痰飲者,由氣脈閉塞,津液不通,水飲氣停在胸腑,結(jié)而成痰。脾惡濕,得水則脹,脹則不能消食也?!碧祻慕蛞憾?,在人體機(jī)能正常的情況下這些水谷精微、津液都應(yīng)該在脾的運化下成為氣血,但因為正氣不足,氣脈閉塞不通,津液瘀積胸腹,正常的氣血無法化生便形成了痰邪。蓋脾主濕,濕動則為痰,故痰之化無不在脾。

    1.2 肥人多痰 肥胖與痰濕等關(guān)系密切,《靈樞·衛(wèi)氣失?!穼Ψ逝种俗鞒瞿N肉不堅、皮緩的描述,說明肥人骨肉不堅,腠理疏松,易感外邪。宋代《仁齋直指方》中記載:“肥人氣虛生寒,寒生濕,濕生痰,故肥人多寒濕?!闭f明了肥胖人脾氣虧虛,不能升清降濁,脾陽不足,不能溫化水飲。肥人陽氣不運,寒濕之邪乃客其形。后世醫(yī)家陳士鐸與葉天士分別側(cè)重于脾氣虛與脾陽虛致病的觀點。陳士鐸更強(qiáng)調(diào)肥人痰濕與脾氣虧虛的關(guān)系“肥人多痰,乃氣虛也,虛則氣不運行,故痰生之”。葉天士則指出肥人陽虛為本痰濕為標(biāo):“夫肌膚柔白屬氣虛,外似豐溢,里真大怯,蓋陽虛之體,惟多痰多濕?!标愋迗@認(rèn)為,稟賦來自先天,有的元氣充足之人外邪雖不容易受到外界寒濕侵襲,但同時也難以引內(nèi)生痰邪外出:“大抵素稟之盛,從無所苦,惟是痰濕頗多,不可不知?!盵7]同時以一味丸劑蒼術(shù)常服,二陳湯加減最宜,確立了卻病延年之方藥?!端貑枴け哉摗罚骸帮嬍匙员?腸胃乃傷?!蓖舭焊敲鞔_指出:“肥人多痰而經(jīng)阻氣不運也?!碧禎裼晒D(zhuǎn)因,蓄積體內(nèi)阻礙經(jīng)氣運行,反過來更害脾氣。從上可見,肥人痰濕由脾虛而生,而肥人之脾虛需問責(zé)于肥人飲食無度。

    1.3 鼻鼽與痰 宿痰伏肺為本病之病機(jī),多由外感寒濕、飲食不當(dāng)損傷正氣,以致肺,脾二臟功能失調(diào)所致。《素問·經(jīng)脈別論》曰:“飲入于胃,游溢精氣,上輸于脾,脾氣散精,上歸于肺,通凋水道,下輸膀胱,水精四布,五經(jīng)并行?!逼⒅鬟\化水液,肺為水之上源,與正常水液代謝密不可分。因脾氣虧損則水谷不能化為精微布散全身,津液滯留為患。因肺氣虧損最終導(dǎo)致肺失宣降,水液失調(diào),郁阻肺臟,停為痰飲。脾為生痰之源,肺為儲痰之器,因此脾生成之病理產(chǎn)物痰濕儲存于肺[8]。又因肺開竅于鼻,外感風(fēng)寒濕邪,寒濕邪氣侵襲皮毛,困遏衛(wèi)陽,肺陽不足難以化濕,內(nèi)外濕邪留阻氣道而致鼻塞。風(fēng)邪侵襲鼻竅,風(fēng)勝則癢,故鼻瘙癢難耐。肺的宣降功能失常,痰壅氣道,氣不得降,肺氣上逆而致噴嚏。痰多夾瘀,故氣血運行受阻,鼻腔腫脹疼痛。鼻鼽的另一重要特點為流大量清水樣鼻涕,飲為陰邪,“諸病水液,澄澈清冷,皆屬于寒”。過敏性鼻炎雖與諸多外因相關(guān),但究其根本應(yīng)源于痰濕。

    1.4 從痰論治 治痰濕之要務(wù)非在一味地祛痰化濕,而在于補(bǔ)益脾胃。但脾家之痰,則有虛有實,如濕滯太過者,脾之實也;土衰不能制水者,脾之虛也。若只是脾土濕勝,或感受寒濕,或飲食過度而生痰者,此乃脾家本病,只需要祛除濕滯而痰邪自己就會消除,適合以二陳湯為基礎(chǔ),燥濕化痰、理氣和中的方劑來治療。若感受寒濕偏勝者,宜和用藿香正氣散解表化濕?;蝻嬍撤e滯所致,宜加保和之類消食和胃。此類人素體脾胃不虛,純因外邪而生痰飲,一時不能運化,影響甚微,先當(dāng)驅(qū)邪。但若患者素體脾虛,飲食不能消化而內(nèi)生痰者,應(yīng)當(dāng)扶正[9]。脾之虛者的治療主旨便是調(diào)理脾胃,增強(qiáng)本身脾胃能力,從此無食積之患。痰飲本是血氣病化而生,因脾氣虧虛,水液不能運化而生痰者,同時也消耗了人體正常的氣血津液,所以虛者就會有乏力短氣,疲勞神倦,餐后痞滿不消等癥狀,此類患者適合運用香砂六君子湯或參苓白術(shù)散治療。在黨參,茯苓,白術(shù)等健脾滲濕基礎(chǔ)上有開肺氣的桔梗畫龍點睛之筆。若脾陽虛衰,畏寒肢冷者,宜使用理中、建中湯之流。人參白術(shù)協(xié)助桂枝、干姜以振奮脾陽;白芍補(bǔ)充津液,取炙甘草甘緩之氣調(diào)補(bǔ)脾胃。使中焦重振,脾胃升清降濁機(jī)能得以恢復(fù)。

    2 驗案舉隅

    案1:某患者,女,6歲,身高124cm,體質(zhì)量38.5kg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)為 25。初診日期:2016 年 4月10日?;純喊肽昵耙蛲獬龈惺芎岸霈F(xiàn)打噴嚏、鼻塞、流清涕的癥狀,無發(fā)燒。一直未能痊愈,每當(dāng)氣溫下降時癥狀加重,偶有咳嗽。就診時,察患兒體型肥胖,精神狀態(tài)不佳,倦怠乏力?;純杭议L代訴其平日里一運動就自汗出,易感冒,納可,愛吃零食,睡前咳痰,痰色白稀。寐可,二便基本正常,大便時有一日二三行。檢查見下鼻黏膜淡白,鼻道見少量水樣分泌物。舌淡,苔薄白根稍膩,右寸脈滑。西醫(yī)診斷:過敏性鼻炎伴咳嗽,中醫(yī)診斷:鼻鼽。辨證:脾肺氣虛,痰飲阻肺?;純焊行爸?,脾肺兩虛。脾虛故納差,神疲乏力。肺氣虧虛則表虛常自汗出,腠理不密容易感冒,肺中伏痰,故時有咳出。治法:燥濕化痰,健脾和中兼以通利鼻竅,予二陳湯合蒼耳子散加減:陳皮、姜半夏、茯苓各6g,炙甘草5g,黃芪10g,蒼耳子、望春花、白芷各6g,麻黃5g,紫菀、款冬、浙貝、紅棗各6g。共7劑,水煎服,早晚各1次。水煎服。二診:患兒咳嗽已瘥,清水鼻涕減少,但仍有有鼻塞、鼻癢就會打噴嚏,仍有自汗癥狀。在前方的基礎(chǔ)上去紫菀、款冬、浙貝,加用玉屏風(fēng)散益氣固表,加炒白術(shù)10,防風(fēng)6g,太子參10g,后主體思路不變,隨證微調(diào),治療2月余后鼻炎癥狀基本消失,未再有鼻癢流涕。

    案 2:某患者,女,43歲,身高 160cm,體質(zhì)量70kg,體質(zhì)指數(shù)(BMI)為 27.3。初診日期:2016 年 10月27日。患者患有慢性鼻炎多年,癥狀以鼻塞、流清涕為主。察其體型豐腴,患者自訴平日腰背畏寒,四肢不溫,到冬天加重,月經(jīng)時腹脹,白帶正常。納佳,嗜睡早晨難起,大便雖一日一行,但便稀不成型。舌淡紅,苔薄白,脈沉緩。西醫(yī)診斷:慢性鼻炎,中醫(yī)診斷:鼻鼽。辨證脾腎陽虛,痰飲阻肺。患者患病日久,脾腎陽氣虧虛,故四肢不溫。脾虛濕滲,濕性黏滯,故嗜睡難起,濕性趨下,故大便溏薄。治法:補(bǔ)腎健脾,溫肺化飲,予參苓白術(shù)散合小青龍湯加減:黃芪30g,黨參、茯苓、炒白術(shù)各15g,陳皮10g,炙甘草5g,桔梗6g,白芷 10g,麻黃、桂枝、干姜、炒白芍各 9g,當(dāng)歸10g,炮附子 6g,仙靈脾 15g。共 7劑,水煎服,早晚各1次,水煎服后持續(xù)治療,效不更方,患者訴畏寒癥狀改善,冬天遇寒鼻炎未發(fā)。

    3 結(jié)語

    該病之病機(jī)在于痰濕阻肺,損傷正氣,虛邪賊風(fēng),乃客其形,脾肺失調(diào),諸癥始生。痰濕皆因脾失運化,水液失調(diào),津液不生,濕濁不化。肥胖之人只貪口舌之欲,不諳養(yǎng)生之道,以酒為漿,以妄為常,飲食無節(jié),務(wù)快其心,逆于生樂,故飲食自倍,脾胃乃傷,傷則不能運化,痰濕困脾,膠固難解,纏綿難愈。以往中醫(yī)治療本病的思路皆以祛邪為主使用蒼耳子散等辛溫之品,散風(fēng)寒、通鼻竅。而肥胖之人病機(jī)在于脾虛而非外感,故單純使用祛邪之法效果不佳,且辛燥之品更傷津液,津虧則臟不得養(yǎng),更使病情加重。凡中醫(yī)治病總循“辨證求因,審因論治”,脾虛之因又可再分虛實,并對實者施以二陳湯等,燥濕和中,對虛者施以參苓白術(shù)散等,補(bǔ)益脾肺。脾為肺之母,補(bǔ)脾治肺乃是補(bǔ)母強(qiáng)子,培土生金之法,脾氣充則內(nèi)濕得化,肺氣足則外邪可御。因此,從健脾化痰論治肥人過敏性鼻炎卓有成效,值得推崇。

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