重視超聲在結(jié)核病診斷與治療中的應(yīng)用

張瑩 楊高怡

據(jù)世界衛(wèi)生組織[1]統(tǒng)計(jì)，2017年全球新發(fā)結(jié)核病超過(guò)1000萬(wàn)例，其中我國(guó)新發(fā)患者約90萬(wàn)例。雖然我國(guó)結(jié)核病總發(fā)病率和死亡率總體呈下降趨勢(shì)，但由于人口基數(shù)大、患病數(shù)量多、耐藥菌株的出現(xiàn)和蔓延等因素，結(jié)核病防控形勢(shì)仍然嚴(yán)峻[2]。如能做到早期診斷、縮短治療周期，將對(duì)控制結(jié)核病疫情起到重要作用。近年來(lái)，超聲技術(shù)有了飛速的發(fā)展，尤其是多模態(tài)超聲及介入性超聲等新技術(shù)的應(yīng)用，在結(jié)核病診斷與治療領(lǐng)域發(fā)揮了較大作用并具有一定的優(yōu)勢(shì)。

超聲檢查在肺結(jié)核中的應(yīng)用

周圍型肺結(jié)核常規(guī)超聲掃描多表現(xiàn)為橢圓形或楔形的低回聲，病灶內(nèi)可出現(xiàn)支氣管氣象及鈣化灶，與周圍正常組織交界處可見(jiàn)云霧狀強(qiáng)回聲，早期病灶內(nèi)血流信號(hào)增多，當(dāng)形成干酪樣壞死時(shí)，血流常不豐富[3]。然而，常規(guī)超聲檢查無(wú)法對(duì)病灶內(nèi)部微小血管進(jìn)行評(píng)估。超聲造影在一定程度上可彌補(bǔ)其不足，顯著提高病灶內(nèi)部微循環(huán)的評(píng)估能力[4]。研究發(fā)現(xiàn)，肺結(jié)核瘤超聲造影增強(qiáng)模式可表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)，環(huán)狀增強(qiáng)可能是肺結(jié)核瘤造影的典型表現(xiàn)[5]。超聲引導(dǎo)下肺穿刺活檢可進(jìn)一步明確病灶性質(zhì)，研究證實(shí)常規(guī)超聲掃描聯(lián)合超聲造影引導(dǎo)下肺結(jié)核病灶穿刺活檢時(shí)，可有效避開壞死區(qū)，將病理檢查確診率由78.0%提高至85.9%[6-7]。

結(jié)核性胸膜炎早期有時(shí)僅表現(xiàn)為胸腔積液。對(duì)于100 ml以上的胸腔積液，常規(guī)超聲掃描診斷的敏感度可達(dá)100%[8]。結(jié)核性胸腔積液中纖維蛋白含量高，積液黏稠，成纖維細(xì)胞黏附、增殖，進(jìn)而形成分隔[9]。因此，常規(guī)超聲掃描常顯示積液內(nèi)纖維蛋白聚集形成的線樣分隔[10]。隨著病程的延長(zhǎng)，胸腔積液吸收緩慢者常并發(fā)胸膜增厚粘連、胸膜結(jié)核瘤及膿胸等。應(yīng)用常規(guī)超聲掃描評(píng)估胸膜厚度、胸腔積液等有助于臨床制定及調(diào)整相應(yīng)的治療方案，對(duì)疾病預(yù)后有重要預(yù)測(cè)價(jià)值。有學(xué)者采用常規(guī)超聲掃描對(duì)165例結(jié)核性胸膜炎患者胸膜的聲像圖表現(xiàn)進(jìn)行分型及量化描述，與胸腔鏡或病理分型一致率達(dá)96.4%[11]。隨后的研究采用相應(yīng)的方案治療不同類型的結(jié)核性胸腔積液，有效率為80.6%～98.1%；其中超聲引導(dǎo)下注射尿激酶可有效溶解積液內(nèi)的纖維分隔，有望達(dá)到縮短病程、降低胸膜增厚等后遺癥發(fā)生的目的；但在不同類型胸腔積液尿激酶注入的具體用量及保留時(shí)間上，目前尚缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，值得今后進(jìn)一步研究[12-13]。

超聲檢查在肺外結(jié)核中的應(yīng)用

頸部淋巴結(jié)結(jié)核居肺外結(jié)核的首位，占肺外結(jié)核的80%～90%，常規(guī)超聲檢查可通過(guò)評(píng)估淋巴結(jié)分布規(guī)律、大小、形態(tài)、淋巴門、血流、淋巴結(jié)內(nèi)部液化壞死、鈣化及周邊組織等征象為淋巴結(jié)結(jié)核診斷提供信息[3]。Baatenburg de Jong等[14]發(fā)現(xiàn)，伴有鈣化的多發(fā)性淋巴結(jié)聚集是頸部淋巴結(jié)結(jié)核常規(guī)超聲聲像圖的特征。淋巴結(jié)邊緣厚2～3 mm的環(huán)狀低回聲亦有助于淋巴結(jié)結(jié)核的診斷[15]。隨后的研究表明，淋巴門缺失、內(nèi)部液化壞死、相互融合、淋巴門血流的缺失、低阻的血流頻譜等常規(guī)超聲聲像圖征象與淋巴結(jié)結(jié)核密切相關(guān)，其診斷淋巴結(jié)結(jié)核的準(zhǔn)確率為76.9%～89.2%[16-18]。

淋巴結(jié)結(jié)核的超聲造影常見(jiàn)表現(xiàn)為淋巴結(jié)邊緣環(huán)狀增強(qiáng)伴中央蜂窩樣或分隔樣增強(qiáng)，壞死顯示率可從造影前的32.5%提高至92.5%[19]。另有研究表明，淋巴結(jié)結(jié)核超聲造影的時(shí)間-強(qiáng)度曲線具有早期高增強(qiáng)、時(shí)間-強(qiáng)度曲線下降支陡峭，以及表現(xiàn)出類似頸動(dòng)脈的切跡等特征，與轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的超聲造影表現(xiàn)不同[20]。淋巴結(jié)穿刺活檢已成為確診淋巴結(jié)結(jié)核的重要手段，特別是近年來(lái)與超聲造影等多模態(tài)超聲的聯(lián)合應(yīng)用，極大地提高了淋巴結(jié)結(jié)核的病理診斷準(zhǔn)確率。研究證實(shí)，超聲造影聯(lián)合粗針穿刺活檢淋巴結(jié)結(jié)核，總體診斷準(zhǔn)確率為91.7%；在較大病灶中(直徑>3 cm)的診斷準(zhǔn)確率依然保持在85%以上，遠(yuǎn)高于常規(guī)超聲的73.6%[21]。

淋巴結(jié)結(jié)核的治療以抗結(jié)核藥物為主、手術(shù)為輔，而近年來(lái)超聲引導(dǎo)下局部介入治療越來(lái)越受到臨床的重視。對(duì)于形成膿腫的淋巴結(jié)結(jié)核，可行超聲引導(dǎo)下抽液治療。在一項(xiàng)大型回顧性隊(duì)列研究中，31%的患者接受了抽吸膿液的治療，大多數(shù)患者臨床反應(yīng)良好[22]。而對(duì)于壞死面積較小的淋巴結(jié)結(jié)核，超聲引導(dǎo)下消融不失為一種有效的治療手段。文獻(xiàn)報(bào)道超聲引導(dǎo)下激光消融治療頸部淋巴結(jié)結(jié)核，治療后1個(gè)月淋巴結(jié)體積縮小率僅為(12.9±8.7)%，12個(gè)月后平均體積縮小率達(dá)(74.0±15.6)%，超聲造影可在消融術(shù)中實(shí)時(shí)、快速評(píng)估有效區(qū)域及消融效果，并在隨訪中客觀反映消融術(shù)后淋巴結(jié)的血供情況，以評(píng)估療效[23]。

肝、胰、脾等實(shí)質(zhì)臟器結(jié)核病灶的常規(guī)超聲表現(xiàn)相似，多為實(shí)質(zhì)內(nèi)單發(fā)或多發(fā)的類圓形低回聲結(jié)節(jié)，可伴有周邊淋巴結(jié)結(jié)核，隨病程進(jìn)展可出現(xiàn)無(wú)回聲的壞死[24-27]。肝結(jié)核病灶的超聲造影模式依據(jù)病理形態(tài)不同而表現(xiàn)為環(huán)狀增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)、不均勻增強(qiáng)及無(wú)增強(qiáng)，其中以環(huán)狀增強(qiáng)最具有特征性；且肝結(jié)核在動(dòng)脈期的增強(qiáng)范圍較常規(guī)超聲顯示增大的表現(xiàn)，即所屬的肝段增強(qiáng)，可能有助于與肝腫瘤相鑒別[28]。這一征象同樣見(jiàn)于肝包膜結(jié)核。研究發(fā)現(xiàn)，35%的肝包膜結(jié)核超聲造影可見(jiàn)所屬肝段的一過(guò)性增強(qiáng)，此特征對(duì)診斷有一定幫助，但部分肝惡性腫瘤及膿腫亦可出現(xiàn)此征象，需仔細(xì)鑒別[29]。近年的研究表明，結(jié)核病灶的血流灌注時(shí)相可能有助于其與惡性病變的鑒別。胰腺結(jié)核進(jìn)行超聲造影發(fā)現(xiàn)，其表現(xiàn)為動(dòng)脈期不均質(zhì)的高增強(qiáng)或等增強(qiáng)，與胰腺癌動(dòng)脈期的低增強(qiáng)模式不同[26,30]。脾結(jié)核的超聲造影為動(dòng)脈期灌注，廓清緩慢，實(shí)質(zhì)期及延遲期強(qiáng)度強(qiáng)于周圍脾實(shí)質(zhì)[25]，有別于Stang等[31]報(bào)道惡性脾腫瘤占位為動(dòng)脈期灌注，快速廓清，延遲期無(wú)對(duì)比劑殘留的特征。

腎結(jié)核是最常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)結(jié)核，占肺外結(jié)核的18%，75%以上的患者發(fā)生在20～40歲之間[3,32]。腎結(jié)核的早期常規(guī)超聲表現(xiàn)多為非特異性的實(shí)質(zhì)病變，實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)復(fù)雜、不規(guī)則的低回聲及囊性結(jié)構(gòu)，與腎盂可相通；后期常出現(xiàn)多發(fā)不規(guī)則鈣化及實(shí)質(zhì)的瘢痕樣變，常規(guī)超聲對(duì)腎結(jié)核分型可為臨床診斷、鑒別診斷和治療提供重要而可靠的信息[33-34]。Gibson等[35]根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)提出腎結(jié)核的腎盞積液呈不均勻性改變，腎盞擴(kuò)張較腎盂擴(kuò)張更明顯，但并無(wú)依據(jù)。隨后的研究對(duì)結(jié)核性和非結(jié)核性腎積液擴(kuò)張的腎盂、腎盞進(jìn)行了量化[36]。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腎結(jié)核超聲造影表現(xiàn)為低回聲病灶且周邊無(wú)環(huán)狀增強(qiáng)，有別于腎細(xì)胞癌的瘤體周邊有環(huán)狀增強(qiáng)影包繞[32,37]。隨著病程的進(jìn)展，腎結(jié)核病變可蔓延至輸尿管、膀胱，常規(guī)超聲掃描可見(jiàn)輸尿管管腔狹窄、管壁增厚，以及膀胱黏膜毛糙等表現(xiàn)；病變晚期，膀胱肌層纖維化范圍逐漸擴(kuò)大，體積顯著縮小，壁厚伴不光整的黏膜為膀胱結(jié)核的典型超聲掃描表現(xiàn)[3,38]。

輸卵管結(jié)核占女性生殖系統(tǒng)結(jié)核的90%以上，常規(guī)超聲可顯示走行扭曲的輸卵管，其管壁水腫增厚、管腔內(nèi)積液，常因干酪樣壞死形成透聲極差的膿液；還可發(fā)現(xiàn)輸卵管或附件區(qū)的不規(guī)則線狀或結(jié)節(jié)性鈣化灶，其中輸卵管縱行黏膜增厚形成不完全交叉的分隔樣回聲，在管壁橫切面類似于齒輪；Shah等[39]學(xué)者稱之為“齒輪征”，可高度提示輸卵管結(jié)核。輸卵管結(jié)核超聲造影的研究表明，其血流灌注具有良性病變的特點(diǎn)，在一定程度上可與盆腔惡性腫瘤相鑒別，對(duì)于伴有滲出的實(shí)性輸卵管結(jié)核病灶，超聲造影可進(jìn)一步明確病變范圍并進(jìn)行療效判斷[40]。

附睪結(jié)核占男性生殖系統(tǒng)結(jié)核的48.5%，常規(guī)超聲表現(xiàn)為附睪腫大伴回聲不均，可見(jiàn)低或不均回聲結(jié)節(jié)，可伴有透聲較差的壞死區(qū)及不規(guī)則鈣化，鈣化的顯示率為40.8%[41]。睪丸結(jié)核是附睪結(jié)核的晚期并發(fā)癥，Drudi等[42]研究發(fā)現(xiàn)實(shí)質(zhì)內(nèi)彌漫分布的低回聲小結(jié)節(jié)是睪丸結(jié)核的特征性超聲表現(xiàn)。超聲在顯示附睪、睪丸病變的基礎(chǔ)上，如發(fā)現(xiàn)竇道或陰囊壁膿腫對(duì)診斷附睪或附睪-睪丸結(jié)核具有重要價(jià)值[43]。

綜上所述，超聲作為一種實(shí)時(shí)、安全、有效的影像學(xué)手段，已廣泛應(yīng)用于臨床結(jié)核病診斷之中，并發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。同時(shí)，介入性超聲在結(jié)核病領(lǐng)域的廣泛應(yīng)用，為結(jié)核病的診斷與治療開辟了新的途徑。