醫(yī)聯(lián)體的目標(biāo)是整合醫(yī)療

文丨江宇

黨的十八大以來(lái)，以習(xí)近平同志為核心的新一屆中央領(lǐng)導(dǎo)集體把醫(yī)改提高到更高的高度，更加明確公益性方向，明確指出必須毫不動(dòng)搖把公益性寫在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的旗幟上，不能走全盤市場(chǎng)化、商業(yè)化的路子。習(xí)近平總書記鮮明地肯定和支持三明醫(yī)改，提出“沒(méi)有全民健康，就沒(méi)有全面小康”，這是全黨全社會(huì)建設(shè)健康中國(guó)的行動(dòng)指南，更是全方位全周期保障人民健康的實(shí)踐號(hào)令。

醫(yī)改成效與挑戰(zhàn)并存

10年來(lái)，醫(yī)改方向日益明確、領(lǐng)導(dǎo)顯著加強(qiáng)；從2008年到2017年，新生兒死亡率8年間下降一半，預(yù)期壽命改善幅度高于同等起點(diǎn)國(guó)家，公立醫(yī)院藥占比從42.1%下降到31.1%；安徽和三明等地的探索已經(jīng)形成基層和公立醫(yī)院比較系統(tǒng)的改革經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)聯(lián)體、信息系統(tǒng)建設(shè)、醫(yī)保費(fèi)用控制、公立醫(yī)院綜合改革等方面涌現(xiàn)出大量先進(jìn)典型。

同時(shí)，我們也應(yīng)該看到，醫(yī)改還面臨一些不可忽視的挑戰(zhàn)。看病難、看病貴、看病亂還沒(méi)有從根本上解決，居民對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿意度改善不明顯，住院患者醫(yī)保報(bào)銷比例仍處在較低水平，分級(jí)診療的局面尚未形成，患者集中到大醫(yī)院的趨勢(shì)更加突出。關(guān)系公益性的核心體制機(jī)制還沒(méi)有建立，各類醫(yī)院粗放擴(kuò)張、軍備競(jìng)爭(zhēng)的趨勢(shì)仍明顯；檢查費(fèi)用在醫(yī)院收入中的占比大幅提升；薪酬制度改革的力度不大、尚未破題；對(duì)一些關(guān)系醫(yī)改全局的重大問(wèn)題有不同看法；“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”的合力尚未形成；一些地方政府試點(diǎn)動(dòng)力不足等。

醫(yī)改的重要抓手是醫(yī)聯(lián)體

下一步，醫(yī)改的一個(gè)重點(diǎn)和抓手是醫(yī)聯(lián)體。因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)體系是改革的主要矛盾所在，目前的改革還主要圍繞在外圍，并未觸及醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，只有觸及了醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行機(jī)制，切斷了醫(yī)療服務(wù)收入和人員收入間的關(guān)系，其他措施的效果才能充分發(fā)揮。必須把解決分級(jí)診療和健康為中心結(jié)合起來(lái)。事實(shí)上，分級(jí)診療是醫(yī)聯(lián)體的一個(gè)職能，但不是全部職能。醫(yī)聯(lián)體更重要的職能是通過(guò)“整合醫(yī)療”，實(shí)現(xiàn)人民全生命周期、全流程的健康保障，提供從預(yù)防到治療到康復(fù)服務(wù)。

講到醫(yī)聯(lián)體，很多人首先想到的就是分級(jí)診療，為了分流患者所以建立醫(yī)聯(lián)體。但實(shí)際上，醫(yī)聯(lián)體不光是分級(jí)診療的一個(gè)手段，如果只把醫(yī)聯(lián)體作為分級(jí)診療的手段，就把它看低了。醫(yī)聯(lián)體更重要的出發(fā)點(diǎn)是，全流程全周期保障人民健康，應(yīng)該是一個(gè)從預(yù)防到治療到康復(fù)，包含綜合的健康服務(wù)功能的這樣一個(gè)聯(lián)合體，分級(jí)診療只是一個(gè)部分。

醫(yī)聯(lián)體就是把一個(gè)社區(qū)或者村莊的整個(gè)人口承包給醫(yī)聯(lián)體，把醫(yī)療經(jīng)費(fèi)也打包給醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體用相應(yīng)的資金去維護(hù)這些人的健康。

這就涉及整合醫(yī)療的概念。整合醫(yī)療是西方首先提出來(lái)的概念，它所要解決的問(wèn)題就是過(guò)去醫(yī)療體系過(guò)于條塊分割而導(dǎo)致的缺乏效率以及服務(wù)的不完整、不連續(xù)。所謂整合醫(yī)療，就是以患者的健康為中心，通過(guò)整合預(yù)防、保健、治療、康復(fù)、健康管理等在內(nèi)的各個(gè)方面各個(gè)層次的資源，為患者提供一體化的全面健康服務(wù)。

為什么需要整合醫(yī)療？首先，機(jī)構(gòu)間資源共享是整合醫(yī)療的題中之義。通過(guò)整合醫(yī)療，可以避免重復(fù)建設(shè)和重復(fù)服務(wù)。其次，通過(guò)整合醫(yī)療，可以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的一體化和連續(xù)性，使其更加安全有效。因?yàn)槿说慕】凳且粋€(gè)動(dòng)態(tài)的過(guò)程。從預(yù)防、早期的治療到康復(fù)都由同一個(gè)主體對(duì)患者負(fù)責(zé)，就有利于鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)患者的長(zhǎng)期健康負(fù)責(zé)，而不是僅僅對(duì)某一個(gè)治療環(huán)節(jié)、某一次治療負(fù)責(zé)。例如，如果群眾預(yù)防去一家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，治療疾病則需要去另外一家，那對(duì)任何一家醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言，都不會(huì)產(chǎn)生對(duì)患者長(zhǎng)期的健康負(fù)責(zé)的動(dòng)力。但是，如果老百姓面對(duì)的是一家整合醫(yī)療機(jī)構(gòu)，它既有預(yù)防，又有治療、康復(fù)的職能，那么這家機(jī)構(gòu)就會(huì)制定對(duì)于患者長(zhǎng)期內(nèi)的最好的方案。這樣還有利于形成比較長(zhǎng)期的醫(yī)患關(guān)系，并且保持醫(yī)療衛(wèi)生隊(duì)伍的穩(wěn)定性和醫(yī)患關(guān)系的和諧。

在國(guó)內(nèi)，醫(yī)聯(lián)體已經(jīng)有一些經(jīng)驗(yàn)。比如，安徽省推廣天長(zhǎng)市的經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)共體內(nèi)實(shí)行資金統(tǒng)籌、醫(yī)保聯(lián)動(dòng)和結(jié)余留用，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)責(zé)任共擔(dān)和利益共享。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是和安徽省鳳陽(yáng)縣小崗村的改革一樣，留夠集體的，交夠國(guó)家的，剩下的都是自己的。天長(zhǎng)市的做法也就是把醫(yī)?；鹫麄€(gè)承包給醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體提供預(yù)防、治療、康復(fù)的服務(wù)，醫(yī)保資金花多了自己要分擔(dān)，花少了就能夠結(jié)余留用。這樣，醫(yī)療機(jī)構(gòu)就有動(dòng)力把醫(yī)療衛(wèi)生資源主動(dòng)配置到最有效率的、最經(jīng)濟(jì)的環(huán)節(jié)。

患者的就診、醫(yī)保的政策和財(cái)務(wù)管理都要聯(lián)通。財(cái)務(wù)管理聯(lián)通解決的就是經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的問(wèn)題，如果各個(gè)級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間不是一個(gè)利益共同體，財(cái)務(wù)上是分散的，那么就沒(méi)有動(dòng)力去主動(dòng)節(jié)約費(fèi)用。只有在財(cái)務(wù)上成為共同體，才會(huì)為了控制總體的醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而有把患者轉(zhuǎn)移到基層的動(dòng)力。因此，最關(guān)鍵的是大醫(yī)院和基層之間財(cái)務(wù)上成為共同體。當(dāng)然，這樣做會(huì)使基層失去一些自主權(quán)，但也有利于把更多的資源下沉到基層。還有就是業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)、人事制度、藥品目錄和信息系統(tǒng)的聯(lián)通，這些都有利于建立更緊密型的醫(yī)聯(lián)體。

通俗來(lái)講，醫(yī)聯(lián)體就是把一個(gè)社區(qū)或者村莊的整個(gè)人口承包給醫(yī)聯(lián)體，把醫(yī)療經(jīng)費(fèi)也打包給醫(yī)聯(lián)體，醫(yī)聯(lián)體用相應(yīng)的資金去維護(hù)這些人的健康。因此，可以說(shuō)“醫(yī)聯(lián)體+信息化+公立醫(yī)院”就等于全流程全周期的衛(wèi)生健康服務(wù)。

實(shí)際上我們常說(shuō)的英國(guó)模式，就是這樣一種機(jī)制。英國(guó)把醫(yī)療集團(tuán)的費(fèi)用撥給社區(qū)醫(yī)生，醫(yī)生把高血壓、戒煙、降低膽固醇等類似指標(biāo)控制得越好，對(duì)患者的服務(wù)越好，拿到的報(bào)酬就越多。這樣，對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)就是正向激勵(lì)，患者越健康越少生病，醫(yī)生的收入就越多。而目前，我國(guó)暫時(shí)還停留在患者越生病，醫(yī)生的收入就越高的狀態(tài)。

醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵手段是信息化

做好醫(yī)聯(lián)體的關(guān)鍵手段是信息化。在過(guò)去，建立分級(jí)轉(zhuǎn)診制度之所以不夠順利，一個(gè)重要的原因就是缺乏信息化的手段。按照我國(guó)現(xiàn)在的發(fā)展水平，有可能利用信息化的手段全面改善老百姓醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)如果有一個(gè)能夠覆蓋到全體老百姓的信息系統(tǒng)終端，他們都能夠方便的在手機(jī)客戶端去咨詢、去掛號(hào)，這樣，一旦建立這樣一個(gè)體系，那么后端的治療、評(píng)價(jià)、付費(fèi)、監(jiān)管、甚至醫(yī)生的科研、對(duì)治療手段和藥物效果的評(píng)估，都可以在這個(gè)信息系統(tǒng)上進(jìn)行。目前存在的問(wèn)題就是，信息孤島比較嚴(yán)重，各醫(yī)院之間、各地區(qū)之間不能有效地互聯(lián)互通，而這正是國(guó)家的頂層設(shè)計(jì)要解決的問(wèn)題。因此，對(duì)基層來(lái)說(shuō)，如何利用信息化手段，建立能夠讓患者使用方便的終端，從而滿足患者真實(shí)的需求，是一個(gè)值得探討的問(wèn)題。