體外震波碎石術患者排石效果與社區(qū)護理干預的研究現(xiàn)狀

蒙有軒 余呈翊 楊純 李金蓉 廖君娟 畢嘉文

體外震波碎石術（ESWL）是利用碎石機產(chǎn)生的震波，在定位系統(tǒng)的控制下通過傳導系統(tǒng)到達焦點處的結石上，使結石在震波的作用下粉碎，之后隨尿液排出體外的一種治療方法，臨床上具有安全可靠、痛苦小、治療效果良好、預后恢復較快等優(yōu)點。ESWL 治療結石不簡單終止于碎石，而是包括術后一個較長的排石過程。排石評價標準：結石全部或基本排凈，X 線攝影無結石影為治愈；結石大部分排出體外，石街消失，X 線下可見少許殘余結石，無阻塞尿路危險為好轉(zhuǎn)[1]。有研究表明，在常規(guī)護理的基礎上對ESWL 后的排石進行改進，加強對碎石患者的術后終末護理管理干預，能夠有效提高ESWL 患者的排石效果，明顯縮短結石患者的治療時間，有利于患者預后恢復[2]。

1 ESWL 后的排石情況

泌尿系結石的復發(fā)率很高。有研究指出，結石術后10年的復發(fā)率高達50%[3]。高春霞等[4]對 1 020 例患者進行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患者行ESWL 治療后，治療排石率92%，結石排凈率僅為86%，石街形成46 例。由此可見，結石患者治療是一個漫長的過程，并不終止于碎石術，術后的排石效果是治療結石的關鍵。郭彥菊[5]的研究表明，對ESWL治療后的患者進行有效的護理干預，輔以社區(qū)護理干預，提高自護能力，引起患者對自身疾病的重視及家屬的關懷，同時，對預防結石的復發(fā)給予具體的指導，對緩解負性情緒、減輕疼痛、減少石街的形成、降低復震率有重要作用。

2 影響ESWL 排石效果的因素

2.1 飲水因素

2.1.1 ESWL 術后患者飲水量少 有研究表明，飲水量少者易患泌尿系結石[6]，尿量與結石的復發(fā)呈負相關[3，7，8]。增加飲水量，可以稀釋尿液，降低結石成分的過飽和狀態(tài)，減慢結石的形成速度，并且足量的尿液可以沖刷尿道，促進較小的結石排出。余新琴[9]研究指出，每日飲水2 500ml 以上者，能明顯降低泌尿系結石的發(fā)病率，每日飲水3 000ml 以上者，能預防泌尿系結石的發(fā)生。但較多患者在接受ESWL 治療后，受文化程度、工作和地域性的影響，如：因文化程度低，理解力差，對飲水量的理解及掌握與醫(yī)護人員交代的有偏差；工作忙時，無法按時喝水；外出游玩時，顧不上飲水；或因地方飲水受限，水資源稀缺，距離住所過遠時，無法正常飲水等原因，未能按時或準確執(zhí)行醫(yī)護人員交代的ESWL術后排石護理措施，導致排石率大大降低，影響ESWL 術后的排石效果。

2.1.2 患者飲水種類較為單一 不同飲水種類對泌尿系結石的作用大致分為3 類：保護因子、危險因子、無影響因子。陳鋒等[10]研究證實，尿路結石與飲水種類、飲水硬度有關，飲水硬度增加對于尿路結石形成具有一定促進作用。所以，飲用井水和河水的相對危險度較大。經(jīng)研究證實，橘子汁、檸檬汁、黑加侖汁因可以增加尿液pH 值，增加檸檬酸鹽排泄，有利于結石的預防[8]。受文化程度和地域的影響，很多來自農(nóng)村的結石患者，由于地處偏僻、經(jīng)濟條件困難或文化水平有限，導致獲取信息途徑受限，接觸的飲水種類單一，甚至很多農(nóng)村地區(qū)的居民直接飲用硬水，直接或間接地導致結石排出率降低，影響排石效果。

2.2 運動與體位因素 因體位不到位與運動量不足影響排石效果。有研究證實[11]，對ESWL 后的患者進行科學的運動指導，有利于保證運動的質(zhì)量和數(shù)量，能夠使患者在較短的時間內(nèi)排出更多的結石碎屑，有效提高ESWL 的治療效果。劉素美等[12]指出，不同部位的結石應采取不同的體位和運動方式，二者相結合才能促進結石的順利排出。也有研究指出，經(jīng)ESWL 震碎的結石在排出過程中要受到自身重力、輸尿管蠕動產(chǎn)生的推力、尿液的沖刷力、管壁的阻力及碎石之間的作用力等因素的綜合影響[13]。碎石后正確的體位及科學的運動則能減小碎石間的相互作用力，最大限度地發(fā)揮結石自身重力的作用[14]。選擇體位與運動方式的目的是使結石受到盡可能大的震動，使碎石互相分離，并借助自身重力順利排出[5]。江輝安等[15]對12 531 名外來勞務人員的調(diào)查結果表明：受文化程度影響，僅有8.65%的人了解泌尿系結石的預防措施。很多患者文化程度低，理解接受能力差，對醫(yī)護交代的ESWL 術后排石體位和科學運動量理解不準確，所以執(zhí)行起來較困難，執(zhí)行力度低，這大大降低了ESWL 術后結石的排出率。

2.3 患者自主依從性低 馬思紅等[16]對276 例尿路結石住院患者進行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，患者只重視藥物的療效，或只治療表面的癥狀，對擬定的康復計劃不支持，甚至不遵從醫(yī)囑，對堅持改變生活習慣、飲食結構等方面的肯定率均未達到50%。鄧媛英[17]的對照研究提示，護理干預組泌尿系結石患者預防措施執(zhí)行率為91.3%，高于非護理干預組的73.8%，而出院患者的健康教育依從性低于住院期間。較多患者因受工作和自身因素影響，自主依從性較低，不能保持按時、定量飲水，也不能科學、適量運動。飲水量不足，導致尿量減少，尿液沖刷力弱，運動不科學，導致碎石間相互作用力過大，碎石的震動減弱，從而降低ESWL 術后結石的排出率。

3 護理干預

3.1 現(xiàn)有護理干預 郭艷菊[5]研究表明，護理干預可提高ESWL 術后的排石效果。而目前ESWL 治療術后常規(guī)宣教包括足量飲水、科學的體位與運動、合理配合排石顆粒等。ESWL 治療后的患者健康教育多樣化，從口頭宣教到書面宣教，再到多媒體，也取得了明顯效果。但盡管ESWL 術后的健康教育研究眾多，許多ESWL 術后患者的排石率仍不理想，原因是自主依從性差，干預缺乏針對性，執(zhí)行難度較大，科學評價較難，導致排石效果差，達不到預期效果。

3.2 延伸護理干預 研究表明[18]，護理延伸服務可以傳播健康知識，幫助患者建立健康的行為，與患者建立長期的溝通、交流、咨詢、指導關系，運用專業(yè)的知識，從患者日常生活入手進行患者生活習慣干預，強化宣教，督促其改變不良生活方式，幫助患者養(yǎng)成良好的生活習慣，促進患者健康行為的建立，預防結石復發(fā)。研究表明，運用護理延伸服務提高了出院患者依從性，幫助患者建立正確飲水等生活方式，降低了結石復發(fā)率[18，19]。張海燕等[20]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過社區(qū)護理干預后，明顯減少了患者盲目就醫(yī)、反復治療的行為，降低了醫(yī)療消費水平，體現(xiàn)了社區(qū)護理的價值。韋媛媛等[21]在2016 的研究中指出，現(xiàn)代護理的定義已經(jīng)不再僅僅局限于醫(yī)院護理，護理服務的社區(qū)延伸是當代護理的發(fā)展方向。而我國當前的社區(qū)護理服務發(fā)展不平衡、人才隊伍建設相對滯后、服務質(zhì)量不高、社區(qū)衛(wèi)生機構運行機制不完善等，這些都成為社區(qū)護理服務向前發(fā)展的障礙。程翠年等[22]在研究中表明，在國內(nèi)社區(qū)護理系統(tǒng)構建方面，構建新的居家護理、社區(qū)醫(yī)療的服務體制是新的課題。促使護理服務向醫(yī)院-社區(qū)-家庭的護理服務模式轉(zhuǎn)變，對患者進行干預，使其得到更多專業(yè)的指導、監(jiān)督，促使患者提高自我管理能力，建立健康的行為，使ESWL 后的終末護理得到管理，提高排石率，降低結石復發(fā)率。

4 小結

社區(qū)護理干預能提高患者的依從性和自我管理能力，同時，也使ESWL 治療后的社區(qū)患者得到更專業(yè)的健康指導和干預。利用醫(yī)院的延伸護理-社區(qū)護理服務為患者的排石過程制定專業(yè)的個性化指導專案，定期聯(lián)合社區(qū)居委會和社區(qū)衛(wèi)生所開展社區(qū)講座，開通ESWL 術后指導專線，定期隨訪，改善患者的排石效果。為使ESWL 治療后的結石患者堅持執(zhí)行預防結石措施，增強自主依從性，術后的延續(xù)護理干預十分重要。從患者依從性差這一角度出發(fā)，從社區(qū)護理干預入手，與社區(qū)聯(lián)系，服務患者，強化、督促患者，幫助其樹立正確的預防結石的觀念，改變錯誤習慣，提高排石率，降低復震率。