中醫(yī)整體觀在針灸治療強直性脊柱炎中的運用

孫若晗 徐赟赟 孫 晶 李曉宇 方劍喬

強直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一種慢性自身免疫性疾病，它以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱附著點炎癥為主要癥狀，可引起脊柱強直和纖維化。臨床一般采取藥物治療，雖然療效尚可，但若依賴藥物，不僅價格昂貴，且副作用大[1-3]。整體觀是中醫(yī)的基本特點之一，它認(rèn)為人體是一個多層次、多方面、多結(jié)構(gòu)的有機整體，各部分相互作用、互為牽制，任何一方產(chǎn)生的病理變化都會影響到其他部分，進(jìn)而對整體造成損害。近年來，針灸治療AS，具有臨床療效確定、副作用小等優(yōu)勢，逐漸引起研究者重視。本文運用中醫(yī)整體觀分析AS 病因病機、闡述古代針灸診治思路以及現(xiàn)代針灸治療的現(xiàn)狀與不足，以期為針灸治療AS 提供新思路。

1 中醫(yī)整體觀探討AS 病因病機

在中醫(yī)古籍中，AS 屬“腰痛”“痹病”“竹節(jié)風(fēng)”“歷節(jié)風(fēng)”等范疇，其機制尚未明確。在整體觀指導(dǎo)下，可從多方面探討其病因病機[4-7]?！端貑枴け哉摗吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也?！北园Y的發(fā)生主要責(zé)之人體正氣不足，感受風(fēng)寒濕諸邪。“風(fēng)寒濕”本為六氣，若非其時而有其氣，則會化為“六淫”，侵害人體。人體應(yīng)對環(huán)境變化有一定的調(diào)節(jié)能力，若變化超出能力范圍就會發(fā)展成疾病。此外，癘氣也是主要致病因素，無論老少強弱，觸之者即病。有報道稱，某些病原菌感染可能與AS 有關(guān)[8-9]?！鹅`樞·百病始生》云：“虛邪之風(fēng)，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！比梭w本身具有統(tǒng)一性，五臟六腑除了發(fā)揮生理功能，還會相互作用、制約，維持人體的生理平衡。當(dāng)某一部位發(fā)生病變時，此處氣血受到影響，久病成衰，引起整體陰陽失衡。研究表明，AS 與MHCⅠ類基因HLA-B27關(guān)系密切，相關(guān)基因攜帶率越高，疾病發(fā)生率也越高[10-13]。人體的統(tǒng)一性也表現(xiàn)在AS 的發(fā)病過程，它往往先由下肢大關(guān)節(jié)如髖、膝、踝關(guān)節(jié)產(chǎn)生炎癥開始，自下而上累及整個脊柱，后期還可累及其他系統(tǒng)，出現(xiàn)非關(guān)節(jié)癥狀，如心傳導(dǎo)系統(tǒng)病變、結(jié)膜炎、葡萄膜炎、肺上葉纖維化等。正如《素問·痹論》所說：“五臟皆有合，病久而不去者，內(nèi)舍于其合也?！?/p>

2 古代針灸治療AS 的整體觀思想

2.1 辨經(jīng)絡(luò) 中醫(yī)治病基于整體觀，要求“審癥求因，辨證求本”。針灸作為中醫(yī)重要分支，在治療過程中也體現(xiàn)出整體觀。針灸不僅蘊涵中醫(yī)的基本思想，也有其獨特理論。針灸根據(jù)經(jīng)絡(luò)循行，確定疾病發(fā)生的具體經(jīng)絡(luò)加以施治，即辨經(jīng)論治。《素問·五常政大論》中說：“病在上，取之下，病在下，取之上，病在中，傍取之?！苯?jīng)絡(luò)交匯貫通，人體內(nèi)外相應(yīng)，上下相通，古人在治療時，會先確定異常經(jīng)絡(luò)，然后針刺相應(yīng)腧穴振奮經(jīng)氣，調(diào)節(jié)臟腑功能，調(diào)暢全身氣機。

2.2 觀整體局部，分寒熱虛實 整體觀認(rèn)為，人以五臟為中心，和六腑、經(jīng)絡(luò)、九竅、五官、四肢百骸等共同組成一個整體。當(dāng)身體發(fā)生異常，會由經(jīng)絡(luò)反應(yīng)到某一部位或穴位上，整體的失衡首先由局部表現(xiàn)出來，局部是整體的縮影，傳達(dá)整體的信息。各經(jīng)絡(luò)表里相合、內(nèi)外相關(guān)，每一部分除了保持自己的獨立性，與其他部分甚至整體互根互用、互為牽制。《素問·玉機真藏論》指出：“五藏受氣于其所生，傳之于其所勝。氣舍于其所生，死于其所不勝……，五藏相通，移皆有次，五藏有病，則各傳其所勝?！背顺Ｓ玫木植垦ㄎ唬湃艘灿妙^面、四肢穴位作為補充，注重整體性療效，避免出現(xiàn)“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的狹隘。比如，病在督脈，可取水溝、百會、后溪；病在膀胱經(jīng)，可選束骨、昆侖、委中。相同疾病在不同患者身上會出現(xiàn)癥狀差異，這與患者體質(zhì)、情緒、時令、地域等因素相關(guān)。十二經(jīng)脈“內(nèi)屬于府藏，外絡(luò)于肢節(jié)”，承載人體氣血津液，換言之，人體的變化能反映經(jīng)絡(luò)的狀態(tài)。在治療前，首先要進(jìn)行經(jīng)絡(luò)診察、切脈、循按，確定經(jīng)絡(luò)病機，同時也要留意患者伴隨癥狀，有針對性地加減穴位、行補瀉手法，做到“盛則瀉之，虛則補之，熱則疾之，寒則留之，陷下則灸之”。比如用手掌貼近患者病變部位皮膚，感受手下涼熱，了解其寒熱狀態(tài)，在選穴時就可以針對性地補陰固陽。也可以對經(jīng)絡(luò)進(jìn)行推循按壓，感受局部是否有異物或者異常感覺，判斷經(jīng)絡(luò)是否有異常。還可通過患者舌脈進(jìn)行辨證取穴，如舌紅脈細(xì)取太溪，舌淡脈緩取公孫，舌紅苔膩取陰陵泉等。如《靈樞·經(jīng)水》所言：“審、切、循、捫、按，視其寒溫盛衰而調(diào)之，是謂因適而為之真也。”

2.3 順應(yīng)天時，診察形氣 《靈樞·歲露》曰：“人與天地相參也，與日月相應(yīng)也?！睍r令除了影響疾病的發(fā)生，也會對治療產(chǎn)生影響。《靈樞·本輸》曰：“春取絡(luò)脈諸滎，……夏取諸俞，……秋取諸合，……冬取諸井，諸俞之分，……此四時之序，氣之所處，病之所舍，臟之所宜?！弊龅酱合那锒?，各有所刺。

3 現(xiàn)代針灸運用整體觀治療AS 的現(xiàn)狀與不足

作為中醫(yī)基礎(chǔ)理論的核心，整體觀在現(xiàn)代AS 的認(rèn)識中也有深刻體現(xiàn)。高偉[14]研究報道，AS 四季均可發(fā)病，但春季發(fā)病較多。病情變化受季節(jié)影響，以春、冬兩季加重較多，因春季風(fēng)邪較盛，人體腠理開，易感邪。《素問·生氣通天論》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋，開闔不得，寒氣從之，乃生大僂?！倍簝杉娟柸蹶幨ⅲ枤獠蛔阋匀嵘耩B(yǎng)精，寒氣侵犯人體，所以病情易加重。周廣軍[15]研究報道，AS 活動期、早期以濕熱痹阻證多見，非活動期腎虛督空證為主，晚期腎虛督空證、肝腎兩虛證較多。這說明現(xiàn)代中醫(yī)已經(jīng)認(rèn)識到，疾病是發(fā)展的，必須針對病情變化，對治療做適當(dāng)調(diào)整。目前中藥內(nèi)治辨證論治發(fā)展較為完善，已有不少醫(yī)家通過辨證對患者先分型后治療，取得良好療效。如焦樹德教授[16]報道，將AS 分為邪郁化熱型、腎虛督寒型、邪及肝肺型、痹阻肢節(jié)型，治療則以補腎強督為主。李滿意等[17]總結(jié)婁多峰教授經(jīng)驗，運用“虛邪瘀”辨證論治體系，將AS 分為腎督虧虛邪痹血瘀型、風(fēng)寒濕邪痹阻督脈型、肝腎虧虛邪痹督脈型、腎陽不足寒濕痹阻型，辨證施治。誠如《傷寒論》所言：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之?！痹卺樉念I(lǐng)域，運用整體觀治療AS 的報導(dǎo)目前卻不多見。受現(xiàn)代醫(yī)學(xué)沖擊，目前針灸治療傾向于參考現(xiàn)代解剖學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)。根據(jù)余青等[18]報道，局部取穴是AS治療的主要方法，在使用頻數(shù)最多的20 位腧穴中，有15 個在背腰部。按照使用頻次由高到低，排在前20 位的腧穴使用頻次、所占百分比，夾脊穴應(yīng)用80次，是使用率最高的腧穴。借助現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來治療AS，雖然在一定程度上推動了針灸發(fā)展，也從側(cè)面證實了針灸治療行之有效[19-20]。但這也使針灸失去了自身的優(yōu)勢與特色，不能發(fā)揮出最大療效。

4 小 結(jié)

隨著科技發(fā)展，醫(yī)學(xué)研究越來越精準(zhǔn)，從組織器官到細(xì)胞分子，人們更傾向于獨立于自然，從微觀角度對人體和疾病進(jìn)行研究。這對我們進(jìn)一步認(rèn)識疾病，從根源上尋找治療方法有所幫助，但是在臨床治療時，還需充分考慮時令、地域差異，以及患者年齡、性別、體質(zhì)和生長環(huán)境，結(jié)合AS 的疾病特征，做到個體化治療。再者，疾病的發(fā)生并非只局限于一臟一腑。局部取穴，也是治療AS 的常用方法。研究表明，夾脊穴附近有相應(yīng)的脊神經(jīng)后支及伴行的動靜脈，針刺可調(diào)節(jié)人體免疫功能，阻斷局部炎癥介質(zhì)，增加局部血流量，改善組織循環(huán)，消除疼痛[21]。但在中醫(yī)整體觀指導(dǎo)下的診治思路，除了局部穴位，應(yīng)該更重視經(jīng)絡(luò)聯(lián)系下的臟腑整體性，發(fā)揮腧穴的遠(yuǎn)治效應(yīng)，同時也需有針對性地對人體進(jìn)行診察，有“見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實脾”的整體意識，對其他并發(fā)癥有所防范，做好預(yù)防。而且在治療AS 時，還可以針?biāo)幉⑴e，將內(nèi)治與外治相結(jié)合?！秱摗吩涊d：“太陽病，初服桂枝湯，反煩不解者，先刺風(fēng)池、風(fēng)府，卻與桂枝湯則愈。”針?biāo)幉⒂媚芨玫剡M(jìn)行全面診治，做到結(jié)合局部與整體，兼顧扶正與驅(qū)邪，更好地促進(jìn)患者康復(fù)。