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    吉蘭-巴雷綜合征合并低鈉血癥的相關(guān)研究進展

    2019-01-04 09:00:21李昕張鴻
    關(guān)鍵詞:醫(yī)源性真性低鈉血癥

    李昕 張鴻

    作者單位:110004 中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院第一神經(jīng)內(nèi)科

    吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barré syndrome, GBS)是一種自身免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病,起病前常有前驅(qū)感染史,表現(xiàn)為多發(fā)神經(jīng)根及周圍神經(jīng)損害,是急性遲緩性麻痹最常見的原因[1]。低鈉血癥是各類神經(jīng)系統(tǒng)急危重患者的常見并發(fā)癥。國外流行病學(xué)研究顯示,住院患者低鈉血癥發(fā)生率達15%~30%[2]。低鈉血癥既可見于蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[3-4],又可見于GBS等周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病[5]。近年來,外科術(shù)后出現(xiàn)GBS的患者逐漸增多,術(shù)后可發(fā)生低鈉血癥,目前僅限于病例報告,無相關(guān)臨床研究。GBS患者合并低鈉血癥的比例高達48%[5]。本文針對GBS并低鈉血癥的發(fā)病機制、危險因素、診斷及治療等方面的進展進行綜述。

    1 發(fā)病機制

    GBS合并低鈉血癥的發(fā)病機制尚不明確,目前認(rèn)為主要包括抗利尿激素分泌不當(dāng)綜合征(syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone, SIADH)、腦性耗鹽綜合征(cerebral salt wasting syndrome, CSWS)及免疫球蛋白(intravenous immunogloblin,IVIG)治療繼發(fā)低鈉血癥。

    1.1SIADH除外腎臟或腎上腺疾病,由多種原因引起的抗利尿激素(antidiurestic hormone, ADH)分泌增多,從而引起的水潴留、尿鈉增多以及稀釋性低鈉血癥等一系列綜合征統(tǒng)稱為SIADH[6]。引起SIADH的具體原因如下:(1)GBS導(dǎo)致的周圍神經(jīng)病變可影響自主神經(jīng)功能傳入通路,影響ADH分泌而引起低鈉血癥[7];(2)Penney在GBS合并低鈉血癥的治療中發(fā)現(xiàn),其滲透壓調(diào)節(jié)功能并無異常,只是滲透壓調(diào)定點有了下移[8];(3)研究人員通過水負(fù)荷或輸注高滲鹽水大幅度改變血漿滲透壓的實驗證明,腎小管ADH受體敏感性增高是SIADH發(fā)生的主要原因[9];(4)研究發(fā)現(xiàn)GBS患者急性期分泌白細(xì)胞介素6(IL-6)的單核細(xì)胞增多[10],IL-6可導(dǎo)致ADH釋放增加而引起低鈉血癥[11]。

    1.2CSWS由顱內(nèi)疾病引起的腎性失鈉失水過多,導(dǎo)致低鈉血癥和低血容量的一系列綜合征稱CSWS[12]。目前研究認(rèn)為引起SIADH的具體原因可能為:(1)腎交感神經(jīng)興奮性下降,腎素和醛固酮生成減少,影響腎小管對鈉的重吸收[13]。(2)鈉尿肽分泌增加,鈉尿肽可通過增加腎小球濾過率影響集合管對水的重吸收,抑制腎素、醛固酮及ADH釋放,導(dǎo)致腎性失鈉失水過多引起低容量性低鈉血癥[14]。不過,鈉尿肽也可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制渴覺,減少攝鹽并抑制ADH釋放[15]。

    1.3IVIG治療繼發(fā)低鈉血癥IVIG常用于治療GBS,可導(dǎo)致真性低鈉血癥及假性低鈉血癥的發(fā)生。輸注IVIG后血漿水容量減少,引起高蛋白血癥而導(dǎo)致監(jiān)測到的Na+濃度下降(實際血漿中Na+濃度正常),即假性低鈉血癥[16]。真性低鈉血癥則是等離子體水相中Na+濃度下降。臨床應(yīng)用的IVIG制劑中包含葡萄糖載體,葡萄糖在細(xì)胞外液中不斷積累促進水自細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)向細(xì)胞外液,導(dǎo)致稀釋性低鈉血癥,此為真性低鈉血癥。此外IVIG使用時需用注射用水溶解至規(guī)定容積,注射用水的大量輸注也會引起稀釋性低鈉血癥[17-18],這也是真性低鈉血癥。

    研究表明,輸注IVIG后繼發(fā)的低鈉血癥即使去除蛋白對Na+測量的影響,血鈉仍偏低,因此有理由認(rèn)為,IVIG治療GBS繼發(fā)的低鈉血癥是真性和假性低鈉血癥的綜合結(jié)果[19]。

    2 危險因素

    國外的多中心大樣本研究對2002—2011年住院患者資料進行統(tǒng)計分析,結(jié)果顯示11.8%的GBS患者合并低鈉血癥,明顯高于非GBS患者(4.0%)[17]。高齡、營養(yǎng)缺乏性貧血、酗酒、高血壓和靜注IVIG均為GBS患者合并低鈉血癥的相關(guān)危險因素。2002—2011年,GBS患者IVIG使用率從8.1%升至28.4%,低鈉血癥的發(fā)生率從6.9%上升至13.5%。Hiew等[20]的研究表明高齡、合并惡性腫瘤、應(yīng)用利尿劑及前驅(qū)感染史可作為GBS合并低鈉血癥的預(yù)測因子。

    目前國內(nèi)相關(guān)臨床研究較少。一項關(guān)于中國北方GBS患者低鈉血癥的研究,對455例GBS患者進行MRC評分并分組,結(jié)果21.5%的GBS患者出現(xiàn)低鈉血癥,其中重度GBS患者低鈉血癥發(fā)生率(36.2%)顯著高于輕度組(11.8%)及中度組(13.0%);多變量Logistic回歸分析結(jié)果表明,年齡>50歲、面癱、呼吸肌麻痹與低鈉血癥密切相關(guān),預(yù)測低鈉血癥的準(zhǔn)確率高達85.9%[21]。

    3 診斷

    GBS診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2010年發(fā)表的《中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南》[22]。低鈉血癥定義為血清鈉<135 mmol/L。GBS合并低鈉血癥患者的診斷并不難,但臨床要注意避免漏診。

    大多數(shù)研究中低鈉血癥出現(xiàn)在GBS發(fā)病后,僅少數(shù)病例低鈉血癥先于GBS癥狀出現(xiàn)。Kloesel[18]曾報道1例以嚴(yán)重低鈉血癥為早期癥狀的GBS患者,籍此提出了一種新的假設(shè),即GBS引發(fā)的自主神經(jīng)系統(tǒng)早期變化可能引起水鈉平衡紊亂,因此低鈉血癥可先于周圍神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的出現(xiàn)。若患者有前驅(qū)感染史且合并低鈉血癥,注意GBS的可能[23]。

    4 治療

    4.1GBS合并SIADH的治療對這種情況的治療以限制入液量為主,嚴(yán)重者予以高滲鹽水和ADH受體拮抗劑治療[16],3% NaCl靜脈滴注是治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病低鈉血癥的首選治療方法[24]。ADH受體拮抗劑為新型利尿劑,與傳統(tǒng)利尿劑不同,ADH受體拮抗劑在利尿的同時不影響鈉鉀排泄,藥物療效好,副作用小。有報道表明,使用ADH受體拮抗劑治療GBS合并低鈉血癥患者療效顯著[23]。

    4.2GBS合并CSWS的治療此低鈉血癥的治療以補鈉補液為主,輸注等滲或高滲鹽水治療[21]。使用氟可的松增加腎小管對鈉的再吸收可能是另一種治療手段[25]。治療前應(yīng)注意與GBS合并SIADH進行鑒別,中心靜脈壓、血容量、補鈉試驗或限液試驗有助于鑒別SIADH和CSWS,測定細(xì)胞外液量是惟一可靠的鑒別因素[21]。糾正低鈉血癥時24 h內(nèi)血鈉水平升高不應(yīng)超過8~10 mmol/L,以避免發(fā)生腦橋髓鞘溶解的風(fēng)險。

    4.3醫(yī)源性因素所致低鈉血癥的治療對于這種情況,去除相關(guān)的醫(yī)源性因素是治療低鈉血癥的根本措施。在糾正低鈉血癥的同時要注意去除醫(yī)源性因素影響[25]。

    5 預(yù)后

    近年來,外科術(shù)后出現(xiàn)GBS的患者逐漸增多,術(shù)后低鈉血癥發(fā)生率約為4%[26]。GBS的預(yù)后較差,即使接受免疫治療,致殘率仍高達20%,死亡率高達5%[28],而低鈉血癥是GBS預(yù)后不良的一個指標(biāo)[27]。一項有關(guān)GBS的前瞻性研究表明,年齡>50歲、機械通氣、延髓性麻痹、低鈉血癥與死亡率增加相關(guān)[5]。在一項國內(nèi)研究中發(fā)現(xiàn),18例死亡患者中15例合并低鈉血癥者,延髓性麻痹和低鈉血癥是預(yù)后不良的重要預(yù)測因子,準(zhǔn)確率高達96%;年齡>50歲、入院時MRC總分、低鈉血癥、延髓性麻痹、肺炎和面部無力與死亡有關(guān);低鈉血癥和延髓性麻痹是死亡的獨立預(yù)測因子[21]。迄今為止關(guān)于GBS所有的研究均支持低鈉血癥和死亡率之間存在關(guān)系,而這項國內(nèi)研究則表明了他們獨立關(guān)聯(lián)。GBS多于術(shù)后1-3周發(fā)生,發(fā)病機制考慮與術(shù)中抗原釋放所誘發(fā)的自身免疫有關(guān)[29],若患者本身患有自身免疫性疾病,結(jié)合手術(shù)或其他應(yīng)激觸發(fā)因素,更有可能導(dǎo)致GBS[30]。減少術(shù)后GBS的發(fā)生,即從客觀上減少了GBS合并低鈉血癥的發(fā)生。

    綜上,目前對于GBS合并低鈉血癥的大樣本臨床研究較少,多見于病例報告。臨床研究中較少行尿鈉測定,應(yīng)注重尿鈉水平的測定,有助于疾病的診斷及療效的判定。進一步探究術(shù)后合并GBS患者的發(fā)病機制,便于制定相應(yīng)的治療方案。本文通過對GBS合并低鈉血癥的相關(guān)內(nèi)容進行探討,希望能夠使臨床醫(yī)師在工作中提高意識,及時診斷治療,避免漏診及醫(yī)源性低鈉血癥的產(chǎn)生。

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