中醫(yī)藥治療肝癌的幾個理論與實(shí)踐問題

尹常健

山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 (山東 濟(jì)南, 250011)

我國采用中醫(yī)藥治療肝癌的臨床及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)研究已進(jìn)行了多年，積累了許多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，也取得了一些極具價(jià)值的成果，國標(biāo)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語》正式提出肝癌病名并作出明確定義，《中國原發(fā)性肝癌診療指南》也將中醫(yī)藥治療列入肝癌系統(tǒng)治療(全身治療)的重要內(nèi)容。所有這些都為豐富肝癌的臨床治療學(xué)內(nèi)容發(fā)揮了重要作用。

與此同時，我們也應(yīng)該清醒地認(rèn)識到，目前中醫(yī)藥治療肝癌尚未形成完整系統(tǒng)的理論框架，也未建立起公認(rèn)的臨床診療規(guī)范，對于其療效體現(xiàn)、參與時機(jī)、參與方式、主要方法等一些基本的理論和實(shí)踐問題均未形成必要共識，《中國原發(fā)性肝癌診療指南》中有關(guān)中醫(yī)藥內(nèi)容的表述也遠(yuǎn)不夠全面與準(zhǔn)確。因此，各地對中醫(yī)藥治療肝癌的研究尚缺乏統(tǒng)一規(guī)范的理論指導(dǎo)，還帶有很大的隨意性，這無疑阻礙了這一領(lǐng)域研究的深入開展。有鑒于此，本文對中醫(yī)藥治療肝癌的一些基本的理論和實(shí)踐問題略述己見，以供肝病學(xué)術(shù)界同仁參考。

1 中醫(yī)藥治療肝癌的療效體現(xiàn)

中醫(yī)藥治療肝癌的療效在表現(xiàn)形式上主要分為整體療效與局部療效、近期療效與遠(yuǎn)期療效、疾病療效與生存質(zhì)量變化等，而在療效實(shí)質(zhì)上則主要體現(xiàn)在以下幾個方面。

1.1 治療作用

1.1.1 直接治療作用 直接治療作用主要反映在兩個方面：其一，大量實(shí)驗(yàn)研究和臨床觀察表明某些單味中藥如蚤休、半枝蓮、白花蛇舌草、山慈菇、靈芝等；某些中藥提取物制劑如鴉蛋子油、斑蝥制劑、莪術(shù)提取物制劑欖香烯乳注射液、薏苡仁提取物制劑康萊特等；某些中成藥如華蟾素注射液、肝復(fù)樂片等，均具有較為肯定的直接殺傷腫瘤細(xì)胞和抑制其生長增殖，抑制癌細(xì)胞DNA、RNA和蛋白質(zhì)合成，阻滯肝癌細(xì)胞從G0/G1期進(jìn)入S期，抑制其增殖，并迅速導(dǎo)致其凋亡，降低其侵襲性等效能，從而發(fā)揮抗腫瘤作用[1]。有些治法和方藥還具有抗轉(zhuǎn)移、延長生存期等效果。其二，大量臨床觀察證實(shí)中醫(yī)藥治療可對肝癌患者不同階段的癥狀和體征(即中醫(yī)證候)有直接治療作用，如止痛、退熱、消食、消脹、退黃、止血等，因辨證論治就是以證候?yàn)榱⒎ńM方依據(jù)的，針對性較強(qiáng)，故收效一般較為快捷。癥狀體征的改善可直接對臨床過程產(chǎn)生良性影響。某些中成藥也有較為確切的消除或減輕癥狀、體征的效果，如有報(bào)道用自制普陀膏外貼患處，觀察中晚期肝癌67例的鎮(zhèn)痛效果，結(jié)果56例疼痛消失，9例減輕，總有效率達(dá)97.0%[1]。

1.1.2 間接治療作用 實(shí)驗(yàn)和臨床研究還證實(shí)，某些中醫(yī)治法、中藥復(fù)方、單味中藥及中成藥還可調(diào)節(jié)人體免疫功能，恢復(fù)神經(jīng)-內(nèi)分泌功能的平衡，糾正機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，提高機(jī)體抗病能力，增強(qiáng)機(jī)體對化療的耐受性，促進(jìn)蛋白合成，抑制病灶發(fā)展、惡化，延長生存期，調(diào)動人體的自愈力等，這些均可視為間接治療作用，因?yàn)檫@些作用雖非直接針對肝癌本身，但卻通過這些綜合效能可改善患者預(yù)后，提高整體療效。

1.2 協(xié)同作用 協(xié)同作用主要表現(xiàn)在增效和減毒兩個方面。

1.2.1 增效作用 增效是指中醫(yī)藥參與肝癌治療后所發(fā)揮的增強(qiáng)其他治療如手術(shù)、化療、射頻、放療及生物靶向治療等方法的療效及作用。增效作用主要有賴于：一是中醫(yī)藥部分直接治療作用與其他療法作用相加，使療效提高；二是中醫(yī)藥的部分間接治療作用，如免疫調(diào)控、改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境等，可以促使其他治療方法的效能提升，這樣就可能達(dá)到1+1≥2的效果。

1.2.2 減毒作用 化療、放療、射頻消融及生物靶向治療等均存在不同程度的臟器組織的生物毒性，從而發(fā)生各種毒副作用，患者深受其苦，這既影響療效，又可降低患者的治療依從性。中醫(yī)藥治療的減毒作用主要表現(xiàn)在兩個方面：其一是某些中藥具有增強(qiáng)肝臟解毒功能的作用，如甘草對許多藥物具有吸附作用，可減少機(jī)體對毒物的吸收，甘草、黃芩等有效成分可水解釋放出葡萄糖醛酸與毒物結(jié)合，甘草、五味子能促進(jìn)腎上腺皮質(zhì)釋放糖皮質(zhì)激素，從而拮抗應(yīng)激反應(yīng)等；其二是中醫(yī)藥根據(jù)不同的臨床證候進(jìn)行辨證論治，可減輕或消除上述治療的毒副作用所引起的臨床癥狀，減輕患者痛苦，提高治療依從性，從而改善臨床過程。

1.3 善后作用 善后作用是指在進(jìn)行手術(shù)、放療、化療、消融、靶向等治療后序貫應(yīng)用中醫(yī)藥治療，以達(dá)到鞏固療效、減少癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移、防止復(fù)發(fā)、增強(qiáng)體質(zhì)、提高生存質(zhì)量及延長生存期等目標(biāo)，實(shí)踐證明某些中醫(yī)治法如益氣健脾、滋腎柔肝、益氣養(yǎng)陰等和相應(yīng)方藥綜合調(diào)理，確實(shí)可帶瘤生存、帶瘤延年。

1.4 預(yù)防作用 中醫(yī)藥的預(yù)防作用體現(xiàn)在以下兩個方面，其一，阻斷肝硬化向肝癌轉(zhuǎn)化，有人報(bào)道小柴胡湯能防止肝硬化轉(zhuǎn)化為肝癌，特別是對非乙型肝炎肝硬化的肝癌發(fā)生率有明顯影響[1]。其二，甲胎蛋白(AFP)是肝癌診斷和預(yù)后的首要標(biāo)志物，在慢性乙型肝炎患者中，AFP持續(xù)高水平(>400 ng/ml)，往往預(yù)示著癌變傾向或是早期肝癌已經(jīng)形成。AFP有復(fù)雜的生物學(xué)功能，既能刺激人腫瘤細(xì)胞增生[2]，又具有免疫抑制作用[3]。因此，有效地使持續(xù)升高的AFP值降至正常水平，或可阻抑肝癌的發(fā)生，從而發(fā)揮預(yù)防作用。尹常健教授運(yùn)用一組具有較好抑癌作用的中藥如蚤休、半枝蓮、白花蛇舌草、莪術(shù)、苡米、山慈菇等組成中藥復(fù)方治療AFP持續(xù)陽性患者，收到較好效果[4]。湯釗猷院士曾治療1例乙肝病毒攜帶者、伴有AFP低水平持續(xù)陽性，一般認(rèn)為AFP低水平持續(xù)陽性患者大多在一兩年后出現(xiàn)肝癌，而該例患者使用逍遙散加減的中藥復(fù)方治療后，隨訪21年未發(fā)現(xiàn)肝癌，2018年末次就診仍未發(fā)現(xiàn)肝癌[5]。這些都可說明某些中藥確有一定的預(yù)防作用。當(dāng)然，確切的預(yù)防效果還需要更深入的機(jī)制研究及更高級別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

2 中醫(yī)藥參與治療的時機(jī)

由于辨證論治是中醫(yī)藥主要的治療方法，因證立法，因法組方，依方選藥，具有很強(qiáng)的靈活性與整體性，可適用于肝癌的不同階段和不同環(huán)節(jié)，因此，適應(yīng)癥范圍甚廣，參與的機(jī)會甚多。湯釗猷院士提出中醫(yī)藥治療肝癌有3個層面：①中醫(yī)可作為主要療法，適用于小肝癌伴Child C級肝硬化，不能耐受手術(shù)及介入療法，不能做肝移植者；肝癌有多個結(jié)節(jié)，化療栓塞術(shù)失敗而局部消融又難實(shí)施者；大肝癌伴Child B～C級肝硬化。而無法手術(shù)及TACE、放療者。②作為手術(shù)、放療、化療、局部及靶向治療的輔助療法，促進(jìn)治療后的康復(fù)，改善癥狀，降低由于治療引起的免疫抑制，減少治療后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，延長患者生存期；③作為姑息性療法，適用于晚期患者，以改善生活質(zhì)量，延長帶瘤生存期[6]。湯院士這一概括符合臨床實(shí)際，是非常準(zhǔn)確的。

3 中醫(yī)藥治療的兩大途徑

3.1 以病為靶點(diǎn) 以病為靶點(diǎn)，隨證加減，從局部延伸到整體，這是目前中醫(yī)藥最為常用的治療途徑，以肝癌局部疾病本身為治療靶點(diǎn)，根據(jù)肝癌病變的實(shí)質(zhì)與演變規(guī)律及相應(yīng)的檢測指標(biāo)的異常，參考某些抗癌中藥的現(xiàn)代藥理學(xué)結(jié)論，做到專病專方，專方專藥，在專方專藥基礎(chǔ)上再根據(jù)患者體質(zhì)狀況及癥狀體征等辨證加減用藥，使方藥既有“病”的明確指向，又有“證”的具體針對，使治療既符合“病”的治療需要，又適合“證”的改善需求，可望收到“病”與“證”的雙重改善，這是由局部延伸到整體，同中求異。目前常用的治療肝癌的一些專病專方和中成藥采用的就主要是通過這一途徑來完成的。

3.2 以證作目標(biāo) 以證作目標(biāo)，在辨證論治的基礎(chǔ)上適當(dāng)加入某些藥理研究證實(shí)確有抑癌作用的中藥，這也是臨床上最為常用的治療方式，這是由宏觀到微觀，從辨證到辨病，是異中求同，使治療既可改善或消除患者的臨床證候，又能對肝癌疾病本身及由此導(dǎo)致的客觀指標(biāo)異常有較好的針對性。尹常健將肝癌辨證為肝氣郁滯、氣滯血瘀、濕熱蘊(yùn)結(jié)、脾虛濕困、肝腎陰虛等五大證型進(jìn)行證治[7]，齊元富等以健脾理氣法、清熱利濕法、活血化瘀法、軟堅(jiān)散結(jié)法、以毒攻毒法等五大治法對肝癌進(jìn)行辨治[1]。在不同的證型運(yùn)用相應(yīng)治法治療的基礎(chǔ)上均應(yīng)適當(dāng)加入某些抑癌的中藥，病證兼顧，標(biāo)本同治，所追求的是“證”與“病”的雙重療效，實(shí)踐證明這一途徑是可行的。

4 中醫(yī)藥治療的主要方法

4.1 單獨(dú)用 單獨(dú)應(yīng)用中醫(yī)藥治療一般是指對不能耐受和難以實(shí)施手術(shù)、放療、化療等及其他治療的患者，可單獨(dú)應(yīng)用中醫(yī)藥作為姑息療法，多以辨證論治為主，以改善患者癥狀，減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量為目標(biāo)；其次是對單純AFP持續(xù)低水平陽性而無其他肝病活動證據(jù)的患者可選用某些具有抑癌作用的中藥組成專方，進(jìn)行以降A(chǔ)FP水平為目標(biāo)的預(yù)防性治療。

4.2 聯(lián)合用 臨床上中醫(yī)藥與其他治療方法聯(lián)合應(yīng)用十分普遍，對于進(jìn)行手術(shù)、放療、化療栓塞術(shù)及靶向治療的患者，可在肝癌病程的不同階段和治療的不同環(huán)節(jié)聯(lián)合應(yīng)用中醫(yī)藥治療，最大限度地發(fā)揮中醫(yī)藥增效、減毒和糾偏的綜合效能。

4.3 序貫用 序貫用一般是指肝癌患者經(jīng)過手術(shù)、化療栓塞術(shù)、放療、射頻消融等治療，甚至肝移植后再用中醫(yī)藥治療，主要是鞏固療效，改善仍然存在的癥狀和體征，增強(qiáng)患者體質(zhì)，從而改善疾病的預(yù)后，中醫(yī)藥作為序貫治療臨床上最為常用，也較易收效。

在以上中醫(yī)藥主要方法的應(yīng)用過程中，還需分別選擇內(nèi)治(口服藥物)，外治(敷貼、針灸等)或內(nèi)外結(jié)合等具體方法，以適應(yīng)不同病情的需要。

5 建構(gòu)肝癌中西醫(yī)結(jié)合雙診雙治的診療新模式

建構(gòu)中西醫(yī)結(jié)合雙診雙治的診療新模式是中西醫(yī)結(jié)合的終極目標(biāo)，肝癌亦然。所謂雙診雙治是指對每一位肝癌患者既作出西醫(yī)“病”的診斷，又作出中醫(yī)“證”的辨識；根據(jù)病情及不同環(huán)節(jié)的治療需要和中西醫(yī)各自的作用特點(diǎn)，確定中西醫(yī)參與的恰當(dāng)時機(jī)，選擇單用西醫(yī)或單用中醫(yī)，先用西醫(yī)或先用中醫(yī)或中西藥并用等不同的治療方案，中西醫(yī)結(jié)合的雙診雙治，取長補(bǔ)短，使患者得到最全面、最準(zhǔn)確和恰當(dāng)?shù)闹委煟罱K建構(gòu)起肝癌中西醫(yī)結(jié)合的雙重診療新體系。