彌漫大B細胞淋巴瘤分子通路研究及靶向治療進展

何旭華

作者單位：27710，Durham，USA Division of Hematopahtology，Duke University School of Medicine；Duke Medical Center and Cancer Institute

彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuselargeB-celllymphoma，DLBCL）是最常見的淋巴瘤亞型，發(fā)病率占成人非霍奇金淋巴瘤的30%～40%［1］。根據(jù)基因表達譜分析，DLBCL可分為生發(fā)中心 B細胞樣（germinal center B-cell-like，GCB）和活化B細胞樣（activated B-cell-like，ABC）兩個分子亞型［2］。利妥昔單抗聯(lián)合CHOP（R-CHOP）作為一線治療方案可以治愈約10%的DLBCL患者［3］，對于復發(fā)難治DLBCL患者，現(xiàn)有的挽救化療方案聯(lián)合自體造血干細胞僅可治愈約10%的患者［4］。如何提高余下30%患者的治療療效，是目前DLBCL治療的難點。認識及研究DLBCL的發(fā)生發(fā)展機制有助于發(fā)現(xiàn)其潛在的治療靶點及設計新的治療方案。隨著高通量測序平臺的應用，越來越多涉及DLBCL發(fā)生發(fā)展的異?；虮话l(fā)現(xiàn)，這些異常基因在分子通路中如何發(fā)揮調(diào)控作用也是DLBCL研究的熱點。本文就目前DLBCL發(fā)生發(fā)展涉及的分子通路及相關靶向治療研究進展作一述評。

1 DLBCL發(fā)生發(fā)展涉及的分子通路

1.1 B細胞受體信號通路

生理狀態(tài)下，B細胞受體（B cell receptor，BCR）信號通路參與了正常B淋巴細胞的生長、發(fā)育及分化過程。BCR由識別及結(jié)合抗原的膜免疫球蛋白和傳遞抗原刺激信號的 Igα/Igβ（CD79A/CD79B）異二聚體組成。Igα/Igβ（CD79A/CD79B）胞內(nèi)區(qū)含有免疫受體酪氨酸激活序列（immunoreceptor tyrosine-based activation motif，ITAM）。激活BCR通路主要有兩種方式：一種是增強信號通路，該通路不依賴抗原刺激，主要通過PI3K/Akt通路維持靜止期成熟B細胞的生存；另一種是抗原依賴的信號通路，經(jīng)抗原刺激的B細胞發(fā)育分化主要通過該通路調(diào)節(jié)［5］。BCR結(jié)合抗原后，ITAM被SRC家族激酶磷酸化并激活脾酪氨酸激酶（spleen tyrosine kinase，SYK），SYK活化下游的Bruton酪氨酸激酶（bruton tyrosine kinase，BTK）并激活磷脂酶 C-γ2（phospholipase C-γ2，PLC-γ2），而 PLC-γ2 可進一步活化CARD11/MALT1/BCL10（CBM）所形成的蛋白復合體及NF-κB通路，進而調(diào)節(jié)B細胞的生長發(fā)育［6］。在DLBCL細胞BCR信號通路的研究中發(fā)現(xiàn)，ABC亞型DLBCL細胞生長主要依賴于慢性激活信號通路。該通路類似正常B細胞的抗原依賴信號通路，與經(jīng)抗原刺激的B細胞相關，依賴CARD11分子激活，主要誘導NF-κB通路活性。ABC亞型中ITAM的酪氨酸殘基CD79B、CD79A的突變頻率分別為20%、3%，而CD79B、CD79A突變可通過提高細胞表面IgM的表達，經(jīng)PI3K和BTK傳遞信號激活NF-κB通路［7］。約10%的ABC亞型DLBCL存在CARD11突變，這可導致CARD11異常激活并直接活化NF-κB通路［8］。GCB亞型DLBCL細胞則主要依賴于增強信號通路。PI3K/Akt通路的異常激活是GCB亞型DLBCL細胞BCR信號通路活化異常的主要原因［9］。

1.2 Toll樣受體信號通路

生理狀態(tài)下，當抗原與Toll樣受體（toll-like receptor signaling，TLR）的胞外區(qū)結(jié)合后，TLR先與MYD88結(jié)合，進而與白介素-1受體相關激酶（interleukin-1 receptor-associated kinase，IRAKs）形成復合物，激活包含NF-κB的下游通路，參與人體固有免疫、凋亡調(diào)控等。MYD88是TLR通路中關鍵的突變基因，其中第265位氨基酸的錯義突變最常見，即亮氨酸錯變?yōu)楦彼幔↙265P）。MYD88L265P突變可發(fā)生于30%的ABC亞型DLBCL，使其不依賴抗原刺激而直接引發(fā)IRAKs聚集、磷酸化，致使NF-κB和JAK-STAT3信號通路異常激活［10］。

1.3 BCL-2家族功能異常

BCL-2家族蛋白包括抗凋亡蛋白及凋亡前體蛋白，在凋亡途徑調(diào)節(jié)中扮演著極其重要的角色。B細胞淋巴瘤/白血病基因2（B cell lymphoma/leukemia 2，BCL-2）是重要的抗凋亡因子，持續(xù)的BCL-2激活可使生發(fā)中心B細胞逃避凋亡，從而導致腫瘤發(fā)生。DLBCL中BCL-2過表達涉及多種機制，其中以BCL-2基因易位最常見。約30%的GCB亞型DLBCL可檢出染色體t（14；18）（q32；q21）易位，且該易位只發(fā)生于GCB亞型，BCL-2基因易位至免疫球蛋白重鏈基因增強子區(qū)域，使BCL-2 mRNA轉(zhuǎn)錄增加，從而導致BCL-2持續(xù)激活［11］。大約14%的ABC亞型DLBCL可檢測到BCL-2基因拷貝數(shù)增加，而基因拷貝數(shù)增加引起B(yǎng)CL-2過表達通常只見于ABC亞型［12］。此外，發(fā)生于BCL-2基因啟動子區(qū)和編碼區(qū)的體細胞突變也與BCL-2持續(xù)激活有關，可見于35%的DLBCL且多為GCB 亞型［13］。

1.4 p53基因異常

p53是重要的抑癌基因，在細胞生長、凋亡和DNA修復等方面發(fā)揮重要的調(diào)控作用，p53失活可導致腫瘤發(fā)生。p53基因缺失或突變、多個基因及信號傳導異常都可能引起p53轉(zhuǎn)錄、蛋白翻譯水平及核定位異常，從而導致p53失活。8%～24%的DLBCL可檢測到p53缺失，而p53缺失可引起p53 mRNA表達水平下降［14］。大約20%的DLBCL存在p53突變，突變主要位于p53第5～8外顯子并干擾DNA結(jié)合基序，從而破壞p53介導的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)［15］。E3泛素連接酶MDM2、MDM4基因擴增可通過泛素化途徑增強p53降解，降低p53在細胞核內(nèi)積聚，從而降低其轉(zhuǎn)錄活性［16］。ATM基因通過磷酸化途徑，CREBBP及EP300基因通過乙?；緩秸{(diào)控p53轉(zhuǎn)錄后蛋白修飾，在DLBCL中可檢測到ATM、CREBBP及EP300基因突變，其可導致p53蛋白功能異常［11］。

1.5 MYC基因異常

MYC基因是癌基因，可通過染色體異位、基因擴增、突變等形式活化，引起細胞DNA復制、核酸和蛋白的生物合成、細胞增殖等功能異常，導致淋巴瘤發(fā)生。染色體易位可導致MYC持續(xù)表達，見于4%～14%的DLBCL［17］。11%～30%的DLBCL可檢測到MYC基因拷貝數(shù)增加，且導致MYC mRNA表達水平增高［18］。MYCT58突變可使MYC第58位蘇氨酸磷酸化異常，影響MYC蛋白通過泛素化途徑降解，從而增強MYC蛋白的穩(wěn)定性［19］，導致MYC持續(xù)高水平表達。

1.6 組蛋白修飾異常

組蛋白修飾是表觀遺傳學研究的重要組成部分，是指組蛋白在相關酶的作用下，發(fā)生乙?；?、甲基化、磷酸化、泛素化等修飾，繼而改變?nèi)旧|(zhì)的狀態(tài)，調(diào)控基因表達。近年研究發(fā)現(xiàn)組蛋白修飾異常也參與了DLBCL的發(fā)生發(fā)展。

DLBCL中組蛋白甲基化相關酶的表達異常或突變可引起組蛋白甲基化水平異常，導致基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控失常。EZH2（Enhancer of zests homolog 2）基因編碼的酶含SET結(jié)構域的賴氨酸轉(zhuǎn)移酶，是多梳蛋白復合體的一個催化活性亞基。EZH2基因突變可見于約22%的DLBCL，且大多為GCB亞型。突變多位于SET結(jié)構域的Y641，可導致其編碼的組蛋白甲基轉(zhuǎn)移酶第641位酪氨酸改變?yōu)楸奖彼?、天冬氨酸等。改變的蛋白使組蛋白H3第27位賴氨酸（H3K27）三甲基化異常，從而抑制細胞周期調(diào)控及漿細胞分化相關基因表達，引起細胞異常增殖、分化及增強侵襲性［20］。研究發(fā)現(xiàn)組蛋白乙酰化失衡與DLBCL的發(fā)生發(fā)展密切相關。組蛋白乙酰轉(zhuǎn)移酶（histone acetyltransferase，HAT）CREBBP 和 EP300作為轉(zhuǎn)錄活化因子，可通過乙?；揎桯3K27，發(fā)揮轉(zhuǎn)錄調(diào)控功能。約39%的DLBCL檢出CREBBP和（或）EP300基因缺失和（或）突變，且其可使HAT編碼結(jié)構域失活，進而導致B細胞發(fā)育、分化異常［21］。此外，CREBBP和（或）EP300基因缺陷導致的乙?；惓?，還可使BCL-6失活和p53功能喪失，進而參與DLBCL的發(fā)生發(fā)展［22］。

1.7 PD-1/PD-L1信號通路

程序性死亡受體-1（programmed death-1，PD-1）是存在于T細胞表面的一種抑制性受體，可與其配體程序性死亡配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）、PD-L2相互作用，抑制T細胞增殖、活化以及細胞因子分泌。在惡性腫瘤中，腫瘤細胞可通過上調(diào)PD-L1和PD-L2，并與T細胞表面的PD-1相互作用，抑制T細胞的活化與增殖，從而發(fā)生腫瘤免疫逃逸。對126例DLBCL患者的組織標本進行免疫組化檢測，發(fā)現(xiàn)PD-L1表達于61.6%的瘤細胞，且與患者的無進展生存期及總生存期呈正相關，但PD-L1表達與預后無明顯相關性［23］。大約27%的非GCB亞型DLBCL、6%的GCB亞型DLBCL可檢測到PD-L1基因拷貝數(shù)增加及易位，這些基因異常與PD-L1高表達相關，從而導致腫瘤微環(huán)境中的T細胞耗竭［24］。

2 DLBCL靶向治療進展

目前，已有許多針對DLBCL發(fā)病相關異?；蚣靶盘柾费邪l(fā)的靶向藥物，部分已正式獲批進入臨床應用，亦有許多靶向藥物正在研發(fā)及臨床試驗階段。

2.1 靶向BCR信號通路

BTK抑制劑Ibrutinib通過抑制BTK活性干擾包括NF-κB在內(nèi)的多條信號通路而抑制瘤細胞生長。接受單藥Ibrutinib治療的復發(fā)難治ABC亞型DLBCL的療效明顯優(yōu)于GCB亞型DLBCL（37%vs5%），尤其是合并MYD88L256P和CD79B突變的ABC亞型患者，有效率可以達到80%［25］。MYD88L256P和CD79B突變常見于原發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)彌漫大B細胞淋巴瘤，單藥Ibrutinib治療的療效可達77%～83%［26］。Ⅲ期隨機對照試驗PHOENIX研究比較了Ibrutinib聯(lián)合R-CHOP及單用R-CHOP治療初治非GCB亞型DLBCL的療效，發(fā)現(xiàn)Ibrutinib聯(lián)合R-CHOP可以提高60歲以下患者的無事件生存率、無進展生存率、總生存率，且耐受性良好，但60歲以上患者聯(lián)用Ibrutinib導致治療毒性增加，未能顯示生存獲益［27］。

2.2 靶向NF-κB信號通路

蛋白酶體抑制劑Bortezomib可以通過抑制IκB降解干擾NF-κB通路而發(fā)揮抗腫瘤活性。Bortezomib聯(lián)合EPOCH方案治療復發(fā)難治ABC亞型DLBCL患者的療效優(yōu)于GCB亞型［28］。但在隨后的Bortezomib聯(lián)合Rituximab、CTX、ADM、PDN作為一線方案治療非GCB亞型患者的Ⅲ期隨機對照試驗中，聯(lián)用Bortezomib未能明顯改善非GCB亞型患者的預后［29］。免疫調(diào)節(jié)劑Lenalidomide具有直接抗腫瘤及免疫調(diào)節(jié)作用。Lenalidomide可與E3泛素連接酶cereblon蛋白結(jié)合，通過阻斷NF-κB通路發(fā)揮抗腫瘤作用。無論是單用還是聯(lián)合其他藥物，在復發(fā)難治DLBCL患者的二線治療中Lenalidomide均顯示了良好的抗腫瘤活性作用，而且在非GCB亞型患者中療效更好。REMARC研究是DLBCL維持治療研究中第一個達到主要研究終點，實現(xiàn)PFS獲益的隨機對照試驗，結(jié)果顯示在60～80歲經(jīng)一線治療有效的初治DLBCL患者中，Lenalidomide維持治療可提高患者的PFS，且PFS獲益與細胞起源無關，提示Lenalidomide可能通過免疫調(diào)節(jié)機制而在維持治療中發(fā)揮作用。2019年ICML大會公布了兩項［30-31］Lenalidomide聯(lián)合R-CHOP（R2CHOP）一線治療初治ABC亞型DLBCL患者的臨床試驗結(jié)果。其中E2412研究是一項來自美國多中心的Ⅱ期臨床試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)R2CHOP可以降低患者34%的進展或死亡風險［30］。ROBUST研究是首個在初治ABC亞型DLBCL患者中比較R2CHOP和R-CHOP一線治療療效的Ⅲ期全球多中心隨機對照試驗，但結(jié)果發(fā)現(xiàn)一線應用R2CHOP未能改善患者預后［31］。

2.3 BCL-2抑制劑

BCL-2抑制劑Venetoclax目前已進入臨床，多項臨床試驗正在驗證其治療DLBCL的療效。有研究發(fā)現(xiàn)單藥Venetoclax治療34例復發(fā)難治DLBCL患者，6例有效，其中4例獲CR［32］。2018年ASH會議摘要公布了CAVALLI研究結(jié)果。CAVALLI研究是一項旨在評估Venetoclax聯(lián)合R-CHOP一線治療初治DLBCL患者有效性及安全性的Ⅱ期臨床試驗，與GOYA研究中使用R-CHOP的人群相比，免疫組織化學法檢測BCL-2陽性，特別是經(jīng)FISH檢測證實存在BCL-2易位及“雙打擊”淋巴瘤的患者中，Venetoclax聯(lián)合R-CHOP治療的CR率優(yōu)于單用R-CHOP，提示使用R-CHOP進行一線治療時，在特定人群中選擇性加用Venetoclax有望進一步改善患者預后［33］。

2.4 靶向p53通路

在APR-246的Ⅰ期臨床試驗中，納入包括3例非霍奇金淋巴瘤在內(nèi)的復發(fā)難治血液惡性腫瘤患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)部分患者的腫瘤細胞出現(xiàn)p53靶基因上調(diào)和細胞凋亡增加。但APR-246對DLBCL治療是否有效尚需進一步驗證［34］。干擾p53-MDM2信號通路可以修復MDM2介導的p53降解，從而提高p53的穩(wěn)定性和表達。動物實驗結(jié)果提示MDM2拮抗劑Idasanutlin聯(lián)合Obinutuzumab、Venetoclax可顯著提高DLBCL荷瘤小鼠的生存期［35］。目前Idasanutlin聯(lián)合Rituximab、Venetoclax治療復發(fā)難治DLBCL患者的臨床試驗（NCT03135262）正在進行。p53蛋白核定位正常是p53發(fā)揮正常轉(zhuǎn)錄活性的條件之一，XPO1（又稱CRM1）是核輸出蛋白受體importin β家族的重要成員，主要負責腫瘤抑制蛋白、生長調(diào)節(jié)蛋白如 p53、p21、PI3K/Akt、NF-κB 等的核輸出。XPO1 抑制劑Selinexor通過抑制p53蛋白的核輸出，從而恢復p53蛋白在核內(nèi)的正常分布及功能。Ⅰ期臨床試驗結(jié)果顯示，Selinexor治療復發(fā)難治DLBCL患者，在41例可評價療效的患者中13例獲客觀療效，其中4例獲 CR［36］。

2.5 Bromodomain抑制劑

溴結(jié)構域（Bromodomain）抑制劑Birabresib可以特異性結(jié)合到溴結(jié)構域和超末端結(jié)構（bromodomain and extraterminal domain，BET）的 BRD2、BRD3 區(qū)域，阻斷MYC轉(zhuǎn)錄從而降低MYC表達水平。Ⅰ期臨床試驗結(jié)果表明，在17例可評價療效的非白血病血液惡性腫瘤患者中，Birabresib單藥治療獲CR 2例［37］。但在DLBCL中還需進一步評價Bromodomain抑制劑的療效。

2.6 靶向表觀遺傳學通路

高選擇性EZH2抑制劑Tazemetostat在EZH2野生型和EZH2突變型復發(fā)難治DLBCL患者治療中顯示了良好的有效性及安全性［38］。2018年ASH會議的一項摘要報道Tazemetostat聯(lián)合R-CHOP一線治療初治高危DLBCL患者，所有患者均完成計劃的8周期治療，療效均達CR且耐受性良好［39］。在CREBBP突變的DLBCL中，組蛋白去乙酰化酶（histone deacetylase，HDAC）抑制劑可恢復CREBBP及相關基因轉(zhuǎn)錄增強子區(qū)域組蛋白乙?；剑琀DAC抑制劑Vorinostat單藥治療復發(fā)難治DLBCL有效率為18.9%，Mocetinostat聯(lián)合利妥昔單抗、CTX、VP-16、PDN治療老年復發(fā)難治DLBCL的有效率為35%［40］。MEF2B是組蛋白修飾酶之一。一項Panobinostat聯(lián)合或不聯(lián)合利妥昔單抗治療復發(fā)難治DLBCL的Ⅱ期臨床研究發(fā)現(xiàn)，檢測到MEF2B基因突變的患者療效明顯優(yōu)于未檢出突變的患者（67%vs18%）［41］。

2.7 PD-1/PD-L1信號通路抑制劑

PD-1抗體Nivolumab在復發(fā)難治DLBCL患者中進行的Ⅰb期臨床試驗有效率為36%［42］，顯示了令人鼓舞的療效。但隨后進行的Ⅱ期臨床試驗中，入組患者為自體造血干細胞移植治療失敗或不適合自體造血干細胞移植治療的復發(fā)難治DLBCL患者，Nivolumab有效率僅分別為10%和3%。在該研究中，部分患者檢測了9p24.1［PD-L1和（或）PD-L2］情況，發(fā)現(xiàn)只有16%的患者檢測到低水平基因拷貝數(shù)增加，3%檢測到基因擴增，認為PD-L1和（或）PD-L2基因拷貝數(shù)過低可能是Nivolumab療效欠佳的原因［43］。KEYNOTE-013試驗報道了Pembrolizumab單藥治療29例復發(fā)難治DLBCL患者的結(jié)果，發(fā)現(xiàn)PD-L1異常（包括拷貝數(shù)增加、擴增和易位）與療效有關，具有和不具有以上PD-L1異常的患者Pembrolizumab治療有效率分別為50%和9%［44］。這些研究結(jié)果說明PD-L1異?？赡苁穷A測PD-1抗體治療DLBCL療效的指標，值得進一步探討。

3 小結(jié)

新的靶向藥物在DLBCL患者治療中顯示了良好的應用前景，給復發(fā)難治DLBCL患者治療帶來了新的希望。但是這些新的靶向藥物在臨床試驗或臨床應用時還存在較多問題，如僅對部分患者有效，療效持續(xù)時間有限等。因此，何種方法、何種分子指標識別靶向藥治療的有效人群；靶向藥物治療獲得最佳療效的階段，是否聯(lián)合治療，或者與傳統(tǒng)治療手段聯(lián)合，以及如何聯(lián)合等，均是今后臨床應用中需探索的問題。目前二代測序技術在尋找與DLBCL發(fā)病有關的異常基因及分子機制中發(fā)揮重要作用，將測序結(jié)果應用于患者的治療療效相關性分析、療效監(jiān)測、指導藥物選擇等研究亦已開展。DLBCL發(fā)生的機制研究雖然取得了較大進展，但仍有不明之處。目前即使發(fā)現(xiàn)了異?；蚧蚍肿油樊惓?，也還缺乏有效的方法解決。21世紀是精準治療時代，進一步深入研究將有助于發(fā)現(xiàn)更多、更新、更理想的DLBCL精準治療手段。