內(nèi)鏡結(jié)合PBL教學(xué)模式在耳鼻咽喉科規(guī)培醫(yī)師帶教中的應(yīng)用

李春橋 阮巖 王順蘭 邱寶珊

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科（510405）

2015年國家正式全面啟動住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作，目的在于提高醫(yī)生的業(yè)務(wù)水平和診療規(guī)范，擁有扎實的醫(yī)學(xué)理論，鞏固專業(yè)知識，掌握臨床技能操作。如何保證規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)動力和成果，給臨床教學(xué)提出了新的要求。

耳鼻咽喉學(xué)科是一門擁有較強專業(yè)性的學(xué)科，規(guī)培醫(yī)師臨床實習(xí)時，掌握起來比較困難。一般有以下5個原因：①據(jù)了解，有一部分醫(yī)學(xué)院校的本科階段并沒有將耳鼻咽喉學(xué)科設(shè)定為必修課，醫(yī)學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性不高，導(dǎo)致了部分醫(yī)學(xué)生畢業(yè)以后所掌握的耳鼻咽喉科理論知識較差。②耳鼻咽喉相關(guān)解剖復(fù)雜抽象，位置深在，同時相關(guān)疾病表現(xiàn)復(fù)雜多樣，規(guī)培醫(yī)師很難掌握。③實習(xí)時間較短，一般為半個月或一個月時間。④以授課為主的教學(xué)模式仍在各大醫(yī)院占多數(shù)。⑤各種新技術(shù)突飛猛進，如內(nèi)鏡下鼻竇手術(shù)、耳科手術(shù)等，規(guī)培醫(yī)師很難掌握。因此，國內(nèi)學(xué)者為了提高在規(guī)培實習(xí)帶教中的水平，進行了較多的探索，其中多媒體教學(xué)、“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（Problem Based Learning,PBL）的教學(xué)方式、病例引導(dǎo)式教學(xué)、案例綜合教學(xué)法、分層教學(xué)法、多媒體結(jié)合PBL教學(xué)模式等在耳鼻喉科臨床帶教中取得了較好的效果[1-8]。但內(nèi)鏡技術(shù)結(jié)合PBL教學(xué)模式尚未在耳鼻咽喉科或其他學(xué)科中報道。我科根據(jù)規(guī)培醫(yī)師臨床實習(xí)的特點，對部分醫(yī)師采用這種聯(lián)合模式進行教學(xué)帶教探索，并取得了較好臨床教學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 內(nèi)鏡教學(xué)在耳鼻咽喉科臨床帶教中的作用

內(nèi)鏡教學(xué)是指在內(nèi)鏡下開展臨床教學(xué)過程，指導(dǎo)規(guī)培醫(yī)師學(xué)習(xí)耳鼻咽喉科常見的解剖以及常見疾病的內(nèi)鏡表現(xiàn)，將耳鼻咽喉復(fù)雜抽象的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)變得具體簡單，易于掌握，同時掌握耳鼻咽喉常見疾病的內(nèi)鏡下表現(xiàn)。這種方式更利于規(guī)培醫(yī)師掌握相關(guān)知識。耳鼻咽喉科由于學(xué)科的特點，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜抽象，疾病表現(xiàn)多種多樣，從而使得內(nèi)鏡教學(xué)成為必然。內(nèi)鏡教學(xué)包括兩部分，第一部分是帶教老師對典型病例患者現(xiàn)場進行操作，邊操作邊講解，答疑等，從而提高規(guī)培醫(yī)師的相關(guān)理論知識。第二部分是規(guī)培醫(yī)師在帶教老師的指導(dǎo)下進行部分內(nèi)鏡操作，熟悉耳鼻咽喉相關(guān)解剖及疾病的內(nèi)鏡表現(xiàn)。耳鼻喉科內(nèi)鏡包括鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡和電子喉鏡。在鼻內(nèi)鏡教學(xué)中，規(guī)培醫(yī)師可以熟悉正常的鼻腔鼻竇及鼻咽部結(jié)構(gòu)，如下鼻甲、中鼻甲、上鼻甲、中鼻道、額竇、上頜竇、鼻咽部、咽鼓管等，還能掌握鼻炎、鼻竇炎、鼻前庭囊腫、鼻息肉等病變的內(nèi)鏡表現(xiàn)。在耳內(nèi)鏡教學(xué)中，可以掌握外耳道、鼓膜以及光錐等正常解剖，還能直觀外耳道炎、化膿性中耳炎、分泌性中耳炎、中耳膽脂瘤等內(nèi)鏡表現(xiàn)。電子喉鏡教學(xué)中可以掌握會厭、會厭谷、室?guī)?、聲帶、喉室等正常解剖結(jié)構(gòu)，還能掌握會厭炎、會厭囊腫、喉炎、聲帶白班、喉癌等內(nèi)鏡表現(xiàn)?？傊ㄟ^內(nèi)鏡教學(xué)，規(guī)培醫(yī)師不僅能夠掌握耳鼻咽喉常見的解剖結(jié)構(gòu)，而且能掌握一些常見病的診斷，從而提高了理論及臨床診斷水平，達到實習(xí)的目的。

2 PBL教學(xué)模式的基本特點

“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”（Problem Based Learning,PBL）的教學(xué)模式，最早由美國的神經(jīng)病學(xué)Barrows教授于1969年創(chuàng)立[9]。大約在90年代，英國、美國等國家約50%的醫(yī)學(xué)院采用這種教學(xué)模式，均取得了較好的成果[10-13]。國內(nèi)最早由西安醫(yī)科大學(xué)及上海第二醫(yī)科大學(xué)在80年代開始運用，也取得較好效果。此后，PBL教學(xué)模式在國內(nèi)快速應(yīng)用于教學(xué)中[14，15]。與傳統(tǒng)教學(xué)中教師講授為主的教學(xué)模式顯著不同，PBL教學(xué)中以學(xué)生為主體，發(fā)揮學(xué)生在學(xué)習(xí)中的主導(dǎo)作用，它具有以下三方面優(yōu)勢：①通過提出臨床典型問題，將基本理論與臨床問題兩者結(jié)合，有利于激發(fā)規(guī)培醫(yī)師的學(xué)習(xí)的興趣、主動性和創(chuàng)造性，同時培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師臨床操作能力。②在設(shè)計臨床問題時,巧妙地通過疾病現(xiàn)象，突出概念的重點，讓學(xué)生加深理解，有利于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力。③PBL教學(xué)法同時也提高了帶教老師臨床教學(xué)水平,做到教學(xué)相長，在PBL的教學(xué)過程中，教師不僅體現(xiàn)了傳播信息和知識的作用，還起到了是學(xué)生的引路人和激勵者的作用[15-18]。醫(yī)學(xué)生在理論知識學(xué)習(xí)結(jié)束后,即進入規(guī)培醫(yī)師培訓(xùn)階段,面對臨床上復(fù)雜多變的疾病，要想掌握其臨床特征、診斷、治療等，往往比較困難，故將PBL教學(xué)模式引入到規(guī)培醫(yī)師實習(xí)教學(xué)中,將會能夠激發(fā)規(guī)培醫(yī)師實習(xí)的主動積極性和創(chuàng)造性，提高其臨床操作能力，更好的完成規(guī)培階段的學(xué)習(xí)目標(biāo)。

3 內(nèi)鏡結(jié)合PBL教學(xué)模式在耳鼻咽喉科規(guī)培醫(yī)師帶教中的實踐

3.1 準(zhǔn)備前期

病案的選擇是整個教學(xué)的基石，需要能夠體現(xiàn)耳鼻咽喉專業(yè)的臨床特點，符合教學(xué)大綱對輪轉(zhuǎn)規(guī)培醫(yī)師要求的同時，又適合內(nèi)鏡結(jié)合PBL教學(xué)模式的臨床案例，比如聲帶小結(jié)，聲帶息肉，是耳鼻咽喉科的常見病、多發(fā)病，有明確的病史、癥狀，在電子喉鏡下能看到正常的結(jié)構(gòu)組織，同時也可以看到明顯的病變表現(xiàn)，規(guī)培醫(yī)師容易接收有價值的信息。

病案選擇完成后，帶教老師可設(shè)計隱藏問題，問題的設(shè)計要結(jié)合患者的病情要點，貫穿該常見病的發(fā)病過程、結(jié)果、預(yù)后，還要關(guān)注到輪轉(zhuǎn)醫(yī)師的學(xué)習(xí)能力、接受能力，不必太復(fù)雜，答案可以是詳細(xì)的，也可以留有余地供學(xué)生查閱資料。

需要配備寬敞整潔的內(nèi)鏡室，可演示操作的內(nèi)鏡設(shè)備，清晰的圖像顯示屏幕，操作熟練的帶教老師，并在征得患者的同意后才能進行內(nèi)鏡操作。

3.2 教學(xué)過程

規(guī)培醫(yī)師隨機分組成為各個討論小組，管床學(xué)生匯報病情，如現(xiàn)病史、癥狀、檢查結(jié)果等，其他學(xué)生可做相應(yīng)的補充如問診的欠缺項目、遺漏的癥狀等，在每一個環(huán)節(jié)都需要學(xué)生由被動的接受者，轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥膶W(xué)習(xí)者、探究者，對于存在的疑問，討論小組都可以做出相應(yīng)的協(xié)商、討論，鼓勵大家提出問題，并在帶教老師的一步步引導(dǎo)下做出正確的解答，此刻的帶教老師扮演的角色只是一個組織者、開發(fā)者。

各討論小組在對這個病人有了初步認(rèn)識，并在征得患者同意的前提下，帶教老師可對患者進行內(nèi)鏡操作，在內(nèi)鏡視圖下，帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)相關(guān)的耳鼻咽喉生理解剖結(jié)構(gòu)，并根據(jù)患者病情重點講解病情，包括疾病產(chǎn)生的原因、病變的過程、后期的發(fā)展如何，此刻患者的所有病情信息都將轉(zhuǎn)變?yōu)橹庇^的圖像，在這個過程中，依然可以鼓勵學(xué)生多思考，發(fā)現(xiàn)問題，如聲帶小結(jié)與聲帶息肉在肉眼上看有什么區(qū)別？什么原因會導(dǎo)致聲帶閉合不全？為什么聲音嘶??？等，如對這些問題都能掌握，將加深對該病的理解。

內(nèi)鏡操作結(jié)束后，各討論小組根據(jù)現(xiàn)有的病情、檢查等資料，進行診斷、鑒別診斷、治療的自由討論，不同的人有不同的思考方式，可能會有各種各樣的結(jié)果出來，這是學(xué)生運用自身積累的知識做出的解答。也許很多想法不夠嚴(yán)謹(jǐn)，甚至脫離實際，此時帶教老師不用過于心急將隱藏問題和答案公布出來，也不用急予糾正學(xué)生的錯誤觀點[19]，待各組討論結(jié)束后，先依次點評各小組的討論結(jié)果，再給出正確答案，分析答案的由來。對于學(xué)生堅持的不同觀點，可建議結(jié)束后翻閱資料再給予解答，在這種學(xué)術(shù)碰撞的過程中，他們不再依賴帶教老師直接輸送所需知識，由被動變?yōu)橹鲃樱斋@的更多。

4 內(nèi)鏡結(jié)合PBL教學(xué)在耳鼻咽喉規(guī)培醫(yī)師帶教中的體會

接受內(nèi)鏡聯(lián)合PBL教學(xué)模式的規(guī)培醫(yī)師，在耳鼻咽喉?？频牟“阜治錾?，理解、分析問題的能力以及對相關(guān)解剖、常見病內(nèi)鏡表現(xiàn)的掌握較只接受傳統(tǒng)教學(xué)或PBL教學(xué)的規(guī)培醫(yī)師要突出。他們接受的理念更完善，拓寬了知識范圍，提高了臨床實際能力，這是該教學(xué)模式的優(yōu)勢，有利于培養(yǎng)規(guī)培醫(yī)師良好的臨床思維，構(gòu)建準(zhǔn)確、有效的診療計劃。我們認(rèn)為在耳鼻咽喉科規(guī)培教學(xué)中采用內(nèi)鏡結(jié)合PBL教學(xué)模式對學(xué)生臨床思維的培養(yǎng)和臨床能力的提高有重要意義,值得各教學(xué)單位借鑒并推廣。