甲襞下切開結(jié)合甲半月鉆孔引流治療手外傷術(shù)后健指甲根炎

劉少華，陳勇，左惠榮，馬戰(zhàn)備，吳羽，任曉偉，韓子燾，范卜芳

（1.保定市第一中心醫(yī)院 骨四科，河北 保定 071000；2.中國人民解放軍第71282部隊(duì) 衛(wèi)生隊(duì)，河北 保定071000；3.中國人民解放軍陸軍廈門特勤療養(yǎng)中心 特勤科，福建 廈門 361002）

甲根炎在手外科臨床工作中并不罕見，常發(fā)生于手外傷術(shù)后，好發(fā)于患指鄰近的健指，但由于其發(fā)病及臨床表現(xiàn)的特殊性，容易被忽視、誤診及延誤病情，導(dǎo)致病情加重，嚴(yán)重者可致患指的功能障礙[1，2]。2013年9月-2017年12月，我科對(duì)24例34指手外傷術(shù)后健指發(fā)生甲根炎的病例，采用甲襞下切開結(jié)合甲半月鉆孔引流的方法進(jìn)行治療，取得了滿意的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例34指，男16例，女8例；年齡15～36歲，平均22.5歲。致傷原因：機(jī)器擠軋傷7例，重物砸傷4例，銳器切割傷11例，皮帶絞傷2例。損傷指別：拇指4指，示指11指，中指15指，環(huán)指3指，小指1指。手術(shù)適應(yīng)證：甲根軟組織腫脹明顯，甲溝有明顯膿性滲液。排除甲根處無明顯腫脹及滲液者。發(fā)病時(shí)間：手外傷術(shù)后4～9周。治療病程：12～17周。通過我院倫理委員會(huì)審批，術(shù)前向患者告知此項(xiàng)治療的目的及意義，征得患者同意后簽字，符合國務(wù)院頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》規(guī)定的要求[3]。

1.2 治療方法

采用指根神經(jīng)阻滯麻醉，常規(guī)碘伏消毒，鋪無菌手術(shù)單，于近指橫紋處環(huán)扎橡皮條止血帶。首先，于甲襞下與甲體結(jié)合處用銳性刀片平行切開，使甲襞與甲體分離，用20 mL注射器針頭于甲半月處輕柔鉆孔2～3個(gè)，需鉆透甲體，利于甲襞下及甲體下膿液順利引出。注意保護(hù)甲襞組織及甲根、甲半月區(qū)域，避免術(shù)中傷及。然后，對(duì)患指進(jìn)行徹底清創(chuàng)、充分引流。最后，松止血帶后止血，再用碘伏、雙氧水、生理鹽水反復(fù)沖洗患指，檢查患指無明顯出血后應(yīng)用碘伏紗布覆蓋。術(shù)后根據(jù)傷口滲出物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用敏感抗生素治療3～5d。術(shù)后第2天更換外層敷料，如發(fā)現(xiàn)甲襞及甲板下仍有積液，應(yīng)擴(kuò)大引流傷口將積液徹底引流。此后每隔2～3 d換藥1次，術(shù)后1～2周，患指切口愈合，無滲液滲出，甲根處腫脹消退明顯。術(shù)后12～17周，患指切口愈合良好，無滲液，甲根處腫脹完全消退，新生指甲完全覆蓋甲床，外形生長良好，無畸形，功能正常，效果良好。本組病例均未行保守治療及拔甲術(shù)。術(shù)后1～2周患指切口愈合后，患指即可進(jìn)行對(duì)指持捏、搔抓、屈伸等功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.3 術(shù)后觀察方法與療效評(píng)定

術(shù)后定期門診隨訪，并通過微信方式，獲取相關(guān)圖片資料。定期隨訪4～15個(gè)月，平均5.3個(gè)月。主要觀察應(yīng)用該手術(shù)方法治療后患指外形及功能恢復(fù)情況，進(jìn)一步評(píng)估該手術(shù)方法的治療效果。根據(jù)呂桂欣等[4]方法進(jìn)行療效評(píng)定：⑴外形（與健側(cè)對(duì)比）是否光滑平整，有無縱嵴、橫溝、裂甲、嵌甲等；⑵甲上皮有無粘連和切跡；⑶甲體附著力；⑷有無感覺過敏、疼痛癥狀。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：上述4條均達(dá)到或幾乎達(dá)到要求；良：基本達(dá)到要求或1～2條次要內(nèi)容未達(dá)到要求；差：未達(dá)到評(píng)價(jià)要求。通過Michigan手概況調(diào)查表評(píng)定患者對(duì)術(shù)后手指外觀的滿意度[5]。

2 結(jié)果

本組24例34指全部治愈，新生指甲完全覆蓋甲床，外觀生長良好，無畸形。甲根無炎癥復(fù)發(fā)，指甲外觀平滑勻稱，質(zhì)地堅(jiān)韌，甲體與甲床緊密結(jié)合，指端無疼痛、感覺異常等癥狀。術(shù)后隨訪4～15個(gè)月，平均5.3個(gè)月，甲根腫脹消退時(shí)間為2～4周，新生指甲長出時(shí)間為12～17周。根據(jù)呂桂欣等方法進(jìn)行療效評(píng)定：優(yōu)32指，良2指，優(yōu)良率為100%。通過Michigan手概況調(diào)查表評(píng)定患者對(duì)術(shù)后手指外觀的滿意度，結(jié)果顯示：非常滿意22例，滿意2例。

典型病例：患者 男性，16歲。因右手第5掌骨骨折石膏固定4周中環(huán)指甲根腫脹、滲液入院。檢查：右手中環(huán)指甲根處皮膚發(fā)紅，腫脹明顯，甲溝處可見膿性滲液，局部壓痛明顯，用力擠壓可見膿液流出，各指屈伸活動(dòng)正常，感覺正常，末梢血運(yùn)良好（圖1，2）。入院后急診在指根神經(jīng)阻滯麻醉下行右中環(huán)指甲襞下切開結(jié)合甲半月鉆孔引流、清創(chuàng)術(shù)。術(shù)后給予抗炎、鎮(zhèn)痛藥物治療。術(shù)后第2天，打開外層敷料后發(fā)現(xiàn)甲襞及甲板下仍有積液，給予擴(kuò)大引流傷口，將積液徹底引流對(duì)癥處理。后每隔3～5 d換藥1次，換藥時(shí)注意觀察甲襞及甲板下有無積液以及切口愈合情況。2周后中環(huán)指切口愈合，無滲液滲出，甲根處腫脹消退明顯。術(shù)后1個(gè)月隨訪，右中環(huán)指甲根處腫脹消退，部分新生指甲長出（圖3）。術(shù)后2個(gè)月隨訪，甲根處無腫脹及滲出，新生指甲長出1/2（圖4）。術(shù)后3個(gè)月隨訪，新生指甲長出3/4（圖5）。術(shù)后4個(gè)月隨訪，甲根處腫脹完全消退，新生指甲完全覆蓋甲床，指甲外觀平滑勻稱，質(zhì)地堅(jiān)韌，甲體與甲床緊密結(jié)合，指端無疼痛、感覺異常等癥狀（圖6）。對(duì)指持捏、搔抓及遠(yuǎn)、近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)功能正常。

3 討論

3.1 指甲的功能及解剖結(jié)構(gòu)

指甲作為手指的重要結(jié)構(gòu)，不但具有保護(hù)指端及修飾手指美觀的一般作用，而且還兼?zhèn)湓黾又父垢杏X強(qiáng)度、增強(qiáng)指腹捏持功能、輔助完成搔抓剝解等特殊動(dòng)作的功能[6]。指甲的外露部分稱為甲體，與深層皮膚相連，其基底部有一白色的半月形區(qū)域，叫甲弧影。甲體近端隱藏于皮膚之下的部分叫甲根。甲周圍的皮膚皺襞叫甲襞。甲根的角質(zhì)層向遠(yuǎn)側(cè)延伸為一薄層表皮皺襞，叫甲上皮。甲側(cè)緣與甲襞之間的溝叫甲溝。甲體下連接的皮膚叫甲床[7]。甲床分為生長基質(zhì)和不育基質(zhì)兩個(gè)區(qū)域，前者位于甲根及甲半月區(qū)，可形成新的指甲；后者位于甲半月區(qū)以遠(yuǎn)，起到指甲成形并引導(dǎo)其向遠(yuǎn)端生長的作用[8]。由于指甲的特殊功能要求及解剖構(gòu)成，發(fā)生甲根炎后需要給予正確、及時(shí)、有效地處置，才能使指甲恢復(fù)良好的外觀及功能。因此，選擇一種更好的治療甲根炎的方法以恢復(fù)指甲最好的外觀和功能且遺留最小的缺陷，顯得尤為重要。

圖1 ，2 術(shù)前外觀，甲溝處可見膿液

圖3 術(shù)后1個(gè)月

圖4 術(shù)后2個(gè)月

圖5 術(shù)后3個(gè)月

圖6 術(shù)后4個(gè)月

3.2 甲根炎的發(fā)病原因

甲根炎是一種發(fā)生在手指甲根處的特殊類型的感染性疾病。多是由于炎癥反應(yīng)刺激引起甲根處生發(fā)層的細(xì)胞繁殖，出現(xiàn)指甲生長緩慢或停止生長，導(dǎo)致指甲營養(yǎng)缺失，指甲增厚，無光澤[1]。由于手外傷術(shù)后，患肢不能清洗，致使細(xì)菌大量繁殖，而且大多需長期制動(dòng)，導(dǎo)致患肢出現(xiàn)不同程度的肌肉萎縮，皮膚變薄，指甲增厚、角化，指甲與甲床結(jié)合不夠緊密，使皮膚及指甲處抵抗細(xì)菌侵襲的能力降低[9]。由于患指可得到定期消毒、換藥等處理，基本上不會(huì)發(fā)生甲根炎，從而出現(xiàn)甲根炎好發(fā)于健指的現(xiàn)象。此外，上肢神經(jīng)及指神經(jīng)損傷后，指甲的生長速度明顯下降，新陳代謝緩慢，抵抗力較前降低，也是造成甲根炎的原因之一[10]。

3.3 甲根炎治療方法的選擇

目前，臨床上對(duì)于甲根炎的治療主要有保守和手術(shù)兩種方法，但各有其適應(yīng)證及優(yōu)缺點(diǎn)。甲根炎早期或癥狀較輕的患者可行保守治療，行甲根處局部消毒，敏感抗生素軟膏外涂，定期換藥處理，直至甲根炎癥消退。該方法雖然操作簡(jiǎn)單、損傷小，患指恢復(fù)較快，但適應(yīng)證受限，可反復(fù)發(fā)作。如甲根炎的病程較長或伴有甲根處皮膚腫脹明顯，局部滲液癥狀較重的患者，常選擇在局麻和止血帶止血的情況下施行拔甲術(shù)，術(shù)后應(yīng)注意局部充分引流[11]。為保證拔甲后創(chuàng)面的良好愈合，對(duì)于甲床與甲板之間增生的肉芽組織，應(yīng)予以徹底清除，注意將創(chuàng)面修剪平整，同時(shí)注意創(chuàng)面有無甲碎片的殘留。拔甲術(shù)簡(jiǎn)便易行、治療效果明顯，但需要把握好適應(yīng)證。拔甲后由于甲床外露，易與包扎的敷料粘連，換藥處理時(shí)易造成再次出血，導(dǎo)致疼痛，而且反復(fù)多次換藥，可導(dǎo)致甲床創(chuàng)面不平，再生甲床外觀差，使患指指甲的外觀及功能得不到完全恢復(fù)。本組病例采用甲襞下切開結(jié)合甲半月鉆孔引流的方法治療，適用于中重度的甲根炎，病程長，癥狀重，病情發(fā)展快，經(jīng)保守治療后效果不佳，以及不愿施行拔甲術(shù)的患者。

通過臨床實(shí)踐，我們體會(huì)到采用該方法治療甲根炎是一種可靠且有效的方法。具有以下優(yōu)點(diǎn)：⑴不需拔除甲板，甲床無需暴露，對(duì)患指損傷小。⑵術(shù)后引流充分徹底，甲板下不易積液。⑶術(shù)后換藥時(shí)不存在甲床與敷料粘連的情況，不出血，無疼痛，患者痛苦小。⑷術(shù)后再生指甲外形及功能恢復(fù)良好，無指端畸形、疼痛及感覺過敏等癥狀。⑸手術(shù)操作簡(jiǎn)單，時(shí)間短，風(fēng)險(xiǎn)小，易在基層醫(yī)院推廣。⑹術(shù)后無需特殊護(hù)理，患者可早期進(jìn)行功能康復(fù)訓(xùn)練，可有效防止患指關(guān)節(jié)僵直的出現(xiàn)。

但該方法同時(shí)也具有一定的缺點(diǎn)：⑴指甲周圍血供破壞，導(dǎo)致指甲營養(yǎng)供應(yīng)受限，生長緩慢，治療時(shí)間延長。⑵甲半月區(qū)鉆孔容易傷及甲床生發(fā)基質(zhì)，導(dǎo)致再生甲板形成甲溝，外形不美觀。⑶由于某些醫(yī)療單位的相關(guān)醫(yī)療倫理要求，采用該類手術(shù)可能受到限制，進(jìn)而難以開展相關(guān)的臨床治療。⑷術(shù)后一定時(shí)期內(nèi)再生指甲的外形及功能與正常指甲仍有一定差距，需要患者進(jìn)一步恢復(fù)及適應(yīng)。本組24例34指手外傷術(shù)后健指甲根炎的病例，采用甲襞下切開結(jié)合甲半月鉆孔引流的方法進(jìn)行治療后全部治愈。新生指甲外觀及功能恢復(fù)良好，患者對(duì)術(shù)后治療效果滿意，易于接受。

3.4 應(yīng)用該方法治療甲根炎的注意事項(xiàng)

為預(yù)防甲根炎的發(fā)生，保證術(shù)后達(dá)到預(yù)期的臨床效果，在日常臨床工作中應(yīng)注意以下事項(xiàng)：⑴在手外傷治療過程中，應(yīng)避免石膏超長時(shí)間固定，應(yīng)注意健指清洗護(hù)理工作，可有效預(yù)防甲根炎的發(fā)生。⑵向患者進(jìn)行健康教育宣傳，在石膏固定期間，患指換藥時(shí)給予外露的健指用溫水擦洗，保持健指的清潔衛(wèi)生，鼓勵(lì)患者拆除石膏后多洗手。⑶甲根炎應(yīng)與甲溝炎、甲下膿腫和甲周圍炎進(jìn)行鑒別診斷，防止誤診誤治。⑷術(shù)后可早期活動(dòng)健指，促進(jìn)血液循環(huán)，加速指甲的生長。⑸拆除固定后加強(qiáng)手部的功能鍛煉，減少內(nèi)在肌的廢用性萎縮和掌指骨骨質(zhì)疏松的發(fā)生，增強(qiáng)手部對(duì)細(xì)菌的抵抗力。

通過本組病例的治療，我們認(rèn)為應(yīng)用甲襞下切開結(jié)合甲半月鉆孔引流治療手外傷術(shù)后健指甲根炎是一種很好的手術(shù)方法。在臨床應(yīng)用中我們也得到一些體會(huì)：⑴嚴(yán)格把握手術(shù)的適應(yīng)證，確保手術(shù)效果。⑵為了保證術(shù)后再生指甲外形平整美觀，術(shù)中行甲半月區(qū)鉆孔引流時(shí)應(yīng)避免傷及甲床生發(fā)層。⑶要注重指甲外觀恢復(fù)情況，因?yàn)樗仁窃u(píng)價(jià)術(shù)式選擇和手術(shù)成功與否的重要指標(biāo)之一，又是手指功能正常發(fā)揮的重要前題。⑷由于本組病例較少，且缺乏長期隨訪，遠(yuǎn)期指甲功能及外形的恢復(fù)情況仍需繼續(xù)隨訪，同時(shí)注意相關(guān)資料的收集與保留。