視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療對眼底病患者視神經(jīng)功能的影響*

楊 樂 石 蕊

臨床上常見的眼底疾病誘發(fā)因素很多，如糖尿病、高血壓、寄生蟲、腎病以及顱腦疾病等都是引發(fā)視力下降的因素，若不及時(shí)治療，隨著病情的惡化將導(dǎo)致視網(wǎng)膜厚度減小，有失明的風(fēng)險(xiǎn)[1-2]。

視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是利用激光熱效應(yīng)，熱凝破壞視網(wǎng)膜異常組織改善視力，降低惡化概率，避免失明發(fā)生率[3]。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)已經(jīng)超越傳統(tǒng)的物理療法(以常規(guī)藥物治療為主)成為目前治療高度近視引發(fā)的視網(wǎng)膜病變、中心性漿液性脈絡(luò)膜及視網(wǎng)膜病變、視網(wǎng)膜中央靜脈栓塞等眼底病變[4]。本研究對94例眼底病變患者治療前后視網(wǎng)膜病變治療總有效率、治療后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及中心凹容積的變化進(jìn)行分析，探討視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)臨床療效和應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1-10月在陜西省人民醫(yī)院治療的94例(154眼)眼底病患者，根據(jù)治療方案的不同將其分為觀察組(50例87眼)和對照組(44例67眼)，觀察組中男性28例，女性22例；年齡32～48歲，平均年齡(40.54±8.64)歲；病程5～9年，平均病程(7.45±2.06)年；最佳矯正視力經(jīng)LogMAR轉(zhuǎn)換后為(0.30±0.11)；其中糖尿病視網(wǎng)膜病變27例，視網(wǎng)膜靜脈阻塞16例，中心性漿液性視網(wǎng)膜病變7例。對照組中男性24例，女性20例；年齡30～45歲，平均年齡(39.87±9.22)歲；病程4～8年，平均病程(7.31±1.89)年；最佳矯正視力經(jīng)LogMAR轉(zhuǎn)換后為(0.28±0.10)；其中糖尿病視網(wǎng)膜病變23例，視網(wǎng)膜靜脈阻塞17例，中心性漿液性視網(wǎng)膜病變4例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)眼底造影確診；②無眼部外傷及手術(shù)史；③患者及家屬知情同意。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①有青光眼、視神經(jīng)疾病、老年黃斑變性等其他視網(wǎng)膜病變；②有眼底激光手術(shù)史。

1.3 儀器設(shè)備

采用OPTOVUE Ivue型傅里葉光學(xué)相干斷層掃描儀(美國OPTOTEK公司)；OPTOVUE IVUE 100視網(wǎng)膜激光鏡激光儀(上海涵飛醫(yī)療器械有限公司)。

1.4 治療方法及隨訪

(1)對照組。采用常規(guī)藥物治療，給予沃麗汀0.2 mg/次，3次/d，療程為2個(gè)月。

(2)觀察組。采用視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療，治療前30 min充分散瞳后行患眼表面麻醉，采用rMR-1X-P Reichel-Mainster 1X型視網(wǎng)膜激光鏡，視網(wǎng)膜激光鏡激光光點(diǎn)瞄準(zhǔn)眼底病灶點(diǎn)射12～500點(diǎn)/次，光斑反應(yīng)為Ⅰ～Ⅲ級，治療1～4次，2次治療間隙期為7～14 d。

(3)兩組患者均接受治療后3個(gè)月追蹤隨訪。

1.5 檢測方法

采用OPTOVUE Ivue型傅里葉光學(xué)相干斷層掃描儀進(jìn)行光學(xué)相干斷層掃描(optical coherence tomography，OCT)，檢測黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、黃斑中心凹容積[5]。

1.6 觀察指標(biāo)與療效標(biāo)準(zhǔn)

經(jīng)熒光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，F(xiàn)FA)、眼底檢查等，患者眼底病變被激光瘢痕覆蓋，病變消失為顯效，眼底病變得到改善控制為有效，眼底病變無改變或惡化為無效?？傆行?顯效+有效。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料結(jié)果以均值±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，兩組間比較使用配對t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較使用x2檢驗(yàn)；等級資料采用秩和檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

觀察組治療總有效率為87.36%，其治療效果明顯好于對照組，兩組治療效果比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=-3.145，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組眼底病患者治療效果比較[例(%)]

2.2 兩組視力改善情況比較

觀察組視力提高比例為32.18%，視力改善情況明顯好于對照組，兩組視力改善情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-3.085，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組眼底病患者視力改善情況比較[例(%)]

注：視力提高指視力提高兩行及以上；視力下降指視力下降兩行及以上。

2.3 兩組治療前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及中心凹容積比較

對照組治療前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、中心凹容積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組治療后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度、中心凹容積明顯較治療前增加，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.520，t=5.891；P＜0.05)，見表3。

2.4 兩組不良反應(yīng)情況比較

觀察組發(fā)生2例視網(wǎng)膜出血，不良反應(yīng)率為2.30%，對照組發(fā)生4例視網(wǎng)膜出血，3例結(jié)膜炎，3例過敏反應(yīng)，不良反應(yīng)率為14.93%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=8.399，P＜0.05)。

3 討論

原發(fā)性眼底疾病(如脈絡(luò)膜、玻璃體、視網(wǎng)膜等)眼部組織腫瘤、不同程度的炎癥及血管病變，以及其他臟器器官或系統(tǒng)并發(fā)癥引起的以視網(wǎng)膜功能進(jìn)行性減退為主要臨床病變的視網(wǎng)膜疾病在臨床上較為常見，高度近視也是導(dǎo)致視網(wǎng)膜損傷甚至脫落的重要因素[6]。原發(fā)性眼底疾病對患者的視力及日常生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重威脅，帶來諸多不便。由于其為進(jìn)展性疾病，不及時(shí)治療有導(dǎo)致失明的風(fēng)險(xiǎn)，故尋求有效的眼底病治療措施已經(jīng)成為眼科研究的熱點(diǎn)和重點(diǎn)。傳統(tǒng)治療方法主要聯(lián)合抗炎、降低眼壓、抑制視網(wǎng)膜新生血管再生等藥物對癥治療，但未能根除發(fā)病原因，除去視網(wǎng)膜異常組織，治療效果并不理想。

表3 兩組眼底病患者治療前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及中心凹容積比較

本研究所采用的視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是利用激光光能轉(zhuǎn)化的熱能熱凝異常視網(wǎng)膜組織形成瘢痕為主要作用機(jī)制的治療方法，由于視網(wǎng)膜損傷主要與高耗氧的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，以及光感受器復(fù)合體大量生成，使視網(wǎng)膜內(nèi)層細(xì)胞缺氧致營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)不足，眼局部循環(huán)受阻最終導(dǎo)致視網(wǎng)膜功能障礙[7]。視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)利用激光波長的一致性和強(qiáng)方向性等特點(diǎn)能準(zhǔn)確鎖定目標(biāo)，實(shí)現(xiàn)對眼球不同組織對應(yīng)發(fā)揮作用的目的[8]。眼底激光能封閉視網(wǎng)膜血管滲漏，避免血管再生，減少血管內(nèi)皮生長因子的產(chǎn)生，抑制視網(wǎng)膜新生血管的形成及促進(jìn)新生血管的消退，從而減少虹膜紅變、牽拉性視網(wǎng)膜脫落等并發(fā)癥[9]。同時(shí)，還能引起視網(wǎng)膜小動(dòng)脈自主調(diào)節(jié)性收縮，小靜脈擴(kuò)張，滲透壓促進(jìn)組織水分返回血管內(nèi)，減輕組織水腫，阻止病變的進(jìn)一步發(fā)生[10]。此外，激光光凝術(shù)通過破壞高耗氧的視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞及光感受器復(fù)合體，減少視網(wǎng)膜耗氧，改善視網(wǎng)膜缺氧狀態(tài)，增加視網(wǎng)膜內(nèi)層的營養(yǎng)和氧供給及未受損部位的循環(huán)血容量，改善眼部血循環(huán)。同時(shí)，激光有利于改變視網(wǎng)膜氧分供應(yīng)路徑，主要由脈絡(luò)膜層向視網(wǎng)膜內(nèi)層通透，改善局部毛細(xì)血管通透性，促進(jìn)水腫和出血吸收，有利于視網(wǎng)膜組織修復(fù)功能的改善[11-12]。

陶相宜等[13]分析顯示，糖尿病視網(wǎng)膜病變患者采用視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療前后及與未采用激光光凝術(shù)患者對比其對視網(wǎng)膜的影響，患者治療后視力有所提高，且中重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者中40.9%出現(xiàn)視力下降現(xiàn)象，54.5%視力無改變，4.5%視力有所提高，提示中重度非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者及早接受激光光凝術(shù)能夠減少視力下降的風(fēng)險(xiǎn)。激光光凝術(shù)對患者視力改善的情況本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和中心凹容積明顯高于治療前以及對照組；對照組治療前后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和中心凹容積比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；可能原因是激光熱凝有利于視網(wǎng)膜瘢痕組織形成，避免視網(wǎng)膜的脫落。與薛春燕等[14]研究結(jié)果不完全一致。激光光凝術(shù)治療后患者視網(wǎng)膜厚度及中心凹容積增大，但隨訪術(shù)后6個(gè)月發(fā)現(xiàn)視網(wǎng)膜厚度變薄，可能與激光光凝術(shù)損傷性手術(shù)，破壞到節(jié)細(xì)胞層甚至是節(jié)細(xì)胞的軸索及視乳頭旁的視網(wǎng)膜等有關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組不良反應(yīng)率為2.30%，明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。其結(jié)果不同可能受到人群、病變程度、追蹤時(shí)間長短以及使用的OCT設(shè)備不同等因素的影響。由于激光可封閉視網(wǎng)膜血管，抑制視網(wǎng)膜新生血管的生成，且能使脈絡(luò)膜的腫瘤萎縮，減少出血等并發(fā)癥。激光為無痛性治療，并非射線，在達(dá)到確切治療目的的同時(shí)不會(huì)對患者身體造成傷害，是相對高效、安全及穩(wěn)定的治療方法[15]。

視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療眼底病效果較好，能明顯改善患者視力，不良反應(yīng)少，同時(shí)使黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度及中心凹容積增加。本研究重點(diǎn)從治療總有效率、視力改善程度、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度和中心凹容積等多指標(biāo)確定激光光凝術(shù)治療眼底疾病的臨床價(jià)值。多指標(biāo)分析增加實(shí)驗(yàn)結(jié)果的可靠性為臨床提供科學(xué)參考，極大提高視網(wǎng)膜損傷患者的生活質(zhì)量。