一例老年慢性心衰急性加重合并高尿酸血癥患者的病例分析

黃水金，徐 暉

（1.三明醫(yī)學(xué)科技職業(yè)學(xué)院，福建 三明 365000；2.三明市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，福建 三明 365000）

慢性心衰是各種心臟疾病進(jìn)展到嚴(yán)重和終末階段的一組復(fù)雜臨床綜合征，發(fā)病率高，在老年患者中尤為常見，是當(dāng)今最重要的心血管疾病之一。利尿劑可以減少慢性心衰患者體液潴留，但同時(shí)也會(huì)抑制尿酸排泄，引起血尿酸升高、甚至誘發(fā)痛風(fēng)。慢性心衰合并高尿酸血癥患者進(jìn)行利尿治療的同時(shí)如何控制血尿酸值得深思。本文就一例老年慢性心衰急性加重伴高尿酸血癥患者的病例進(jìn)行討論，對(duì)其藥物治療方案進(jìn)行總結(jié)分析。

1 病史摘要

患者，女，65歲，體重43 kg，以“反復(fù)活動(dòng)后氣促8年，加重5天”為主訴入院。5天前入睡時(shí)出現(xiàn)呼吸困難癥狀，坐起好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后氣促加重，伴頭暈、視物旋轉(zhuǎn)。門診查NT-Bnp8444 pg/mL，心臟彩超：EF:33%，雙下肢浮腫，診斷為：慢性心力衰竭急性加重、心功能III級(jí)。入院后查NT-Bnp7888.00 pg/mL，肌酐108 μmol/L，尿酸611 μmol/L，血鉀3.8 mmol/L，予呋塞米片20 mg bid、螺內(nèi)酯片20 mg qd，培哚普利片4 mg qd，氯化鉀緩釋片1 g tid，3d后復(fù)查NT-Bnp604.10 pg/mL，肌酐93 μmol/L，尿酸591 μmol/L，血鉀4.2 mmol/L，予改培哚普利為氯沙坦鉀片50 mg qd，繼續(xù)治療7天后復(fù)查NT-Bnp 389.70 pg/mL，肌酐100 μmol/L，尿酸514 μmol/L，血鉀5.5 mmol/L，予加用美托洛爾緩釋片11.875 mg，停用氯化鉀、螺內(nèi)酯。繼續(xù)治療10 d，復(fù)查尿酸445 μmol/L、血鉀4.1 mmol/L、肌酐93 μmol/L，患者無氣喘、頭暈、心悸等不適癥狀，雙下肢水腫消退，予出院后繼續(xù)治療。

2 分析與討論

2.1 初始心衰利尿治療方案分析

慢性心衰的治療目標(biāo)主要為緩解心衰癥狀、改善心衰預(yù)后。對(duì)于有體液潴留的心衰患者，利尿劑是唯一可以控制和消除體液潴留的藥物，恰當(dāng)使用利尿劑是各種有效治療心衰措施的基礎(chǔ)?；颊咛幱诼孕牧λソ呒毙约又仄冢忻黠@水腫伴腎功能損害，首選袢利尿劑，該藥易導(dǎo)致高尿酸血癥、低鉀等不良反應(yīng)，但高尿酸血癥并不是心衰利尿治療的禁忌證，控制利尿劑的劑量和使用時(shí)間可以減弱利尿劑引起的尿酸升高，因此，選用較低劑量的呋塞米（40 mg/d）利尿治療，患者血鉀偏低，合用小劑量的螺內(nèi)酯保鉀利尿、改善心室重構(gòu)，同時(shí)予氯化鉀補(bǔ)鉀治療，并密切監(jiān)測(cè)尿酸、肌酐、電解質(zhì)，囑患者低嘌呤飲食。

2.2 治療過程降尿酸方案分析

目前，對(duì)無癥狀高尿酸血癥合并多種心血管危險(xiǎn)因素或心血管疾病時(shí)是否給予降尿酸治療，還沒有一致意見。降尿酸治療能否成為一個(gè)降低心血管終點(diǎn)事件的有效措施還缺乏高質(zhì)量循證證據(jù)。生活方式改變是治療高尿酸血癥的核心，囑患者低嘌呤飲食、戒煙、堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)和控制體重。心衰患者存在低氧血癥及心衰失代償期腎灌注減少會(huì)導(dǎo)致血尿酸排泄減少[1]。心力衰竭患者隨心功能升級(jí)，血清尿酸水平顯著升高，心功能改善后，血清尿酸水平下降[2]?；颊咴谛乃ブ委?天后血尿酸水平降低，可能與心功能改善相關(guān)?；颊邔?duì)利尿劑反應(yīng)較敏感，癥狀控制穩(wěn)定后利尿劑可減量，在利尿劑減量或停用后尿酸水平可能進(jìn)一步降低。患者伴腎功能損傷，臨床常用降尿酸藥物（苯溴馬隆和別嘌醇）均存在加重腎損害的風(fēng)險(xiǎn)。氯沙坦可通過抑制腎小球遠(yuǎn)區(qū)小管對(duì)尿酸的重吸收而促進(jìn)尿酸的排泄，其降尿酸效果不及苯溴馬隆和別嘌醇，但可改善心肌重構(gòu)及腎功能。鑒于患者無痛風(fēng)發(fā)作或尿酸急劇升高，可密切監(jiān)測(cè)血尿酸，予弱效、安全性高的氯沙坦降尿酸治療，觀察血尿酸水平的變化。繼續(xù)治療7 d后，尿酸進(jìn)一步下降，血鉀偏高，予停用氯化鉀、螺內(nèi)酯，繼續(xù)治療10 d后，尿酸明顯降低。

3 總 結(jié)

老年慢性心衰患者存在基礎(chǔ)疾病多，在治療心衰的同時(shí)應(yīng)盡可能兼顧基礎(chǔ)疾病的改善與控制，選擇合理的藥物治療方案對(duì)疾病治療將起到事半功倍的作用。慢性心衰患者易伴發(fā)尿酸升高，高尿酸可通過刺激局部 RAAS 系統(tǒng)引起血管心肌重構(gòu)[3]、積極控制血尿酸能夠改善慢性心衰患者的短期預(yù)后[4]。臨床藥師應(yīng)根據(jù)患者病情，協(xié)助醫(yī)生選擇適合患者的治療藥物及選擇正確的給藥時(shí)機(jī)來制定治療方案，從而更好地保障患者的臨床療效和藥物安全性。