乳腺癌70年

唐金海

作為眾病之王的癌癥和人類的斗爭貫穿了整個人類文明史,其中乳腺癌見證了科技的每一次進步。縱觀人類歷史,與乳腺癌的最早交鋒源自4000年前古埃及醫(yī)生Imhotep所著的Edwin Smith Surgical Papyrus,而我國的最早記錄公認始于東晉葛洪的《肘后備急方》?，F(xiàn)代乳腺癌治療的里程碑為1894年William Halsted在總結(jié)前人經(jīng)驗的基礎上提出的乳腺癌根治術(shù),由此奠定了手術(shù)治療的核心地位。1896年Emil Grubbe使用X線照射治療了1例晚期乳腺癌患者,開啟了放射線在醫(yī)學領(lǐng)域的應用。隨后科技造福人類被一次次精彩的詮釋:1961年,塞替哌術(shù)后輔助治療開啟了乳腺癌化療的征程;1971年他莫昔芬翻開內(nèi)分泌治療的新篇章；1998年曲妥珠單抗(赫賽汀)的問世讓靶向治療隆重登場;而最近免疫治療又讓眾多患者看到新的曙光。

回溯新中國的乳腺癌治療歷史,與國際并行的同時又有國情決定的特色。新中國成立伊始,醫(yī)學同樣百廢待興。其時國內(nèi)的乳腺癌手術(shù)治療處于國際上乳腺癌根治術(shù)和擴大根治術(shù)相互交錯時期[1],但隨后20年的臨床實踐發(fā)現(xiàn)擴大根治術(shù)遠期療效并不顯優(yōu)[2]。在此背景下,分別于1948年和1963年問世的Patey術(shù)式和Auchincloss術(shù)式為代表的乳腺癌改良根治術(shù)逐漸成為我國乳腺癌手術(shù)治療新的標準術(shù)式。1970年開始在歐美流行的保乳術(shù)經(jīng)過20年的實踐,已成為歐美的首選術(shù)式,但時至今日,其在我國仍未成為主流,制約因素包括病期、醫(yī)患雙方的認識、后續(xù)治療成本等。不過與保乳理念同出一脈的前哨淋巴結(jié)活檢術(shù),一經(jīng)問世就被國內(nèi)所接受[3]。相應的,前哨淋巴結(jié)示蹤劑的研究也從亞甲藍擴大到納米碳、核素、超順磁性氧化鐵顆粒等[4]。同樣主打功能保護的兩者,在國內(nèi)的境遇如此迥異,值得所有臨床醫(yī)生認真思考。為了克服乳房切除的影響,乳房術(shù)后重建也扮演了重要角色,在重建方法和理念上,我國也取得了巨大的進步[5]。此外，秉承治療和美同行的理念,微創(chuàng)化的追求也體現(xiàn)在乳腔鏡、麥默通活檢技術(shù)和射頻消融手術(shù)的發(fā)展中[6-8]。隨著近年來科技的進步,達芬奇機器人乳腺手術(shù)在國內(nèi)進行了初步嘗試和探索[9-10]。

與手術(shù)同步前行的是,放療、化療、靶向治療、內(nèi)分泌治療和免疫治療等規(guī)范化項目在國內(nèi)的全面發(fā)展。

新中國成立之前的20世紀30年代,腫瘤放療已有臨床應用,但直至1949年,全國僅有5家醫(yī)院擁有放療設備。伴隨著新中國的成長,腫瘤放療學科得以蓬勃發(fā)展。20世紀80年代以來,中國向世界敞開大門,先進儀器引進來,醫(yī)技人員走出去,放療整體水平有了飛速發(fā)展,中國開始與世界接軌。隨著計算機技術(shù)和影像技術(shù)的進步,放療由二維進入三維治療時代,精確照射病灶,減少心肺等正常組織的損傷,這無疑是一次質(zhì)的飛躍,而其中體現(xiàn)的則是科技的力量和人文的關(guān)懷[11]。近期乳腺癌新輔助術(shù)前放療和術(shù)后少次大分割放療的研究也勢必會給患者帶來新的福音。

起步雖晚于放療,但化療在乳腺癌治療領(lǐng)域就如星星之火,迅速燎原,讓乳腺癌患者的生存得到極大的改善。從各種藥物的開發(fā),到各種化療方案的更迭,化療方式從同步化療到序貫化療,從輔助化療到新輔助化療的實踐,廣大的乳腺癌患者也因此不斷看到新的希望[12-14]。21世紀，生物治療與化療聯(lián)合的開創(chuàng)更是給乳腺癌患者帶來期待。目前，化療在乳腺癌的治療過程中不可或缺,液態(tài)活檢、基因檢測的發(fā)展優(yōu)化了化療方案的選擇。

隨著基因組學以及分子生物學的飛速發(fā)展,精準醫(yī)學的觀念深入人心。1998年,乳腺癌抗HER-2靶向治療藥物曲妥珠單抗的問世標志著乳腺癌的治療走進了靶向治療的全新時代,2002年赫賽汀在國內(nèi)上市,從而造福了萬千患者。而赫賽汀耐藥又催生出其他抗HER-2靶向治療藥物的誕生:T-DM1、來那替尼、拉帕替尼等。值得大書一筆的是,我國自主研發(fā)的抗HER-2靶向藥物吡咯替尼也在2018年獲批上市,為眾多患者帶來福音。

與靶向治療體現(xiàn)精準治療之美相似的是,內(nèi)分泌治療同樣將精準的概念貫穿整個乳腺癌治療,近年來出現(xiàn)的CDK4/6抑制劑palbocicilib[15],mTOR通路抑制劑依維莫司,p110α-PIK3CA抑制劑[16],針對靶向BRCA胚系突變的奧拉帕尼[17],也借著乳腺癌治療全球同步化的東風服務廣大患者。

免疫治療是近年來治療乳腺癌的新武器[18]。免疫治療聯(lián)合其他治療方式對比單獨使用免疫抑制劑單藥的策略使得傳統(tǒng)被認為具有“弱免疫原性”的乳腺癌患者也有望成為免疫治療的受益者[19]。而對于免疫治療療效的生物標志物統(tǒng)一化的檢測,免疫治療的耐藥機制與解決對策,以及免疫治療在新輔助治療或輔助治療中的應用探索也已經(jīng)成為目前國內(nèi)外乳腺癌個體化規(guī)范化治療的重要研究方向[20-21]。但我國在此領(lǐng)域內(nèi)的角色,更多是臨床應用,因此,加強原研藥的開發(fā),惠及萬眾,是我國科研工作者肩負的重任。

可喜的是,近年來在世界舞臺上開始涌現(xiàn)出大批的中國研究,響起了更多來自中國的聲音,從免疫治療、遺傳學、腫瘤微環(huán)境、腫瘤耐藥及納米藥物載體研發(fā)等諸多領(lǐng)域?qū)@一人類頑疾,發(fā)起了新的進攻。除此之外,新的可視化技術(shù)如虛擬現(xiàn)實技術(shù)也在術(shù)中導航方面進行了探索[22]。而我國的乳腺癌大數(shù)據(jù)平臺也在眾多臨床和科研工作者的共同努力下建立起來,這為人工智能、精準醫(yī)學的應用插上了騰飛的翅膀[23]。在研發(fā)經(jīng)費支持力度越來越大的新時代背景下,中國必將與世界同步,踐行仁醫(yī)精誠、大愛無疆的時代諾言。