重度脊柱側彎畸形患者圍術期的護理干預

吳新軍 方 青

(陸軍軍醫(yī)大學西南醫(yī)院全軍矯形外科中心，重慶 400038)

重度脊柱側彎是由多種疾病引起的脊柱在三維空間上發(fā)生發(fā)展的嚴重畸形，脊柱僵硬且度數(shù)大，其主要特征包括軀干失衡、頭部偏離骨盆中央、雙肩不等高、軀干傾斜塌陷等[1]，嚴重影響患者身心健康；患者往往還合并其他系統(tǒng)器官疾患，部分患者因為胸腔畸形導致肺部發(fā)育不良，心肺功能嚴重障礙；有部分患者因為脊柱畸形導致脊髓、神經(jīng)根發(fā)育異常，大部分患者體態(tài)消瘦、營養(yǎng)不良。這些因素使得這類手術難度較高、創(chuàng)傷大，術后易發(fā)生呼吸衰竭、神經(jīng)功能不全、尿儲留等并發(fā)癥[7]。我科自2012年5月-2017年5月收治重度脊柱側彎畸形患者56例，經(jīng)手術治療和術前宣教訓練、術后精心護理，術后恢復良好，效果滿意。現(xiàn)將圍術期護理體會總結報告如下。

1 臨床資料：本組56例，其中男24例，女32例；年齡12-66歲，平均年齡37.5歲。特發(fā)性脊柱側彎畸形17例,先天性脊柱側彎畸形6例，強直性脊柱側彎畸形11例，退行性脊柱側彎畸形13例，脊柱結核伴脊柱側彎畸形9例。術前17例行顱骨骨盆環(huán)牽引，39例行反懸吊牽引，以便術中使畸形達到最大限度的矯正。其中術后4例發(fā)生胸腔積液，1例發(fā)生腸系膜上動脈綜合征，2例發(fā)生精神障礙，經(jīng)過積極治療均恢復良好。

2 護理

2.1 術前護理：(1)系統(tǒng)評估。重度脊柱側彎畸形患者由于側凸畸形嚴重，胸廓塌陷，導致胸腔容積減少，心肺功能下降，且常伴有營養(yǎng)不良或代謝紊亂，因此術前全面評估和圍術期準備非常重要[2]。通過查閱病歷、體格檢查、床旁交流等方式，對病人的一般情況、營養(yǎng)狀況、心肺功能、肢體感覺運動以及心理狀態(tài)、受教育程度、家庭情況等進行全面了解，并在綜合評估的基礎上，制定有針對性的圍術期護理方案。(2)健康宣教。由于患者受教育程度、家庭環(huán)境不同，身體畸形產(chǎn)生自卑心理，缺乏自信，想要手術但又怕手術，擔心手術效果，因此護士宣教時要熱情、和藹，語言通俗易懂，結合患者脊柱CT片進行3D打印的模型、疾病特點、治療方案、手術方式、預后效果及成功病例等作詳細講解，使患者有個大致的認識，從而減輕茫然感，消除焦慮、恐懼心理，樹立治療信心，保持良好心態(tài)，增強對醫(yī)護人員的信任感和依從性，積極配合治療。(3)呼吸功能訓練。患者脊柱側彎畸形嚴重，胸廓變形，呼吸功能障礙，因此，術前應進行呼吸功能訓練，以有效改善肺功能、提高手術耐受力及手術安全性、減少術后并發(fā)癥發(fā)生。方法：①吹氣球。準備小號氣球，患者取坐位或站立位, 深吸一口氣，然后含住氣球進氣嘴，盡力將肺內氣體吹入氣球內,將氣球吹到最大或吹爆。②腹式呼吸訓練。患者平臥，雙手放于腹部，以幫助吸氣時收縮腹部肌肉，深吸一口氣，此時可見胸部明顯擴張, 腹部下陷, 停留3-5秒后將氣體緩慢呼出。③爬樓梯訓練。時間以患者能耐受、不氣喘為準，從1樓爬樓梯到10樓，每天2-3 次；④有效咳嗽訓練。患者取坐位或半臥位，深吸一口氣，在吸氣終末屏氣片刻，然后連續(xù)爆發(fā)性咳嗽3聲，將氣道內分泌物咳出。,每天訓煉3-4次，每次各5分鐘。(4)床上大小便訓練?；颊咝g后需臥床，排便習慣改變，易發(fā)生尿潴留和便秘。因此術前協(xié)助患者練習床上使用便器解大小便，以適應臥床期間的順利排便。(5)喚醒試驗訓練。脊髓損傷是脊柱側彎矯形手術最嚴重的并發(fā)癥之一。術中喚醒試驗是早期發(fā)現(xiàn)脊髓障礙、避免脊髓永久性損傷的有效手段。該試驗是在脊柱矯形手術過程中，有計劃地減輕麻醉程度，喚醒患者并囑其屈曲雙足及腳趾，如肢端活動正常，則表明脊髓無異常牽拉或壓迫，試驗成功[3]。如術中患者不能活動足及腳趾，則必須減少脊髓牽拉，以達到安全的矯正角度。高質量的喚醒過程有賴于患者術中的配合。因此，術前進行喚醒訓練必不可少。訓練前向患者及家屬解釋喚醒試驗的必要性、重要性及其方法，術前3-5天開始訓練，每晚2-3次，夜間患者處于深睡眠狀態(tài)，護士喚醒患者活動雙足及足趾。

2.2 術后護理：(1)嚴密觀察病情。由于手術創(chuàng)傷大、出血量較多，患者術畢返回病房后，給予吸氧、心電監(jiān)護，嚴密觀察呼吸、血壓、脈博、體溫、血氧飽和度、中心靜脈壓(CVP)、尿量、意識等情況，根據(jù)生命體征、中心靜脈壓、尿量等調節(jié)輸液速度，預防低血容量性休克及心衰；注意觀察切口敷料滲血情況，滲血嚴重者應及時報告醫(yī)生，查明原因并及時處理。術后第2天2例發(fā)生精神障礙，經(jīng)積極處理后癥狀緩解。(2)有效階梯鎮(zhèn)痛。手術剝離范圍廣、創(chuàng)傷大，術后患者切口疼痛明顯并持久。因此，術后48-72小時給予多模式鎮(zhèn)痛，并根據(jù)動態(tài)評估患者疼痛情況及時調整鎮(zhèn)痛藥物，同時保持患者舒適臥位，有效地緩解疼痛，促進患者早日康復。(3)呼吸道管理。由于重度脊柱畸形，肺容量降低，加上術中應用全麻、長時間俯臥、氣管插管刺激黏膜以及傷口疼痛等原因，影響患者自主咳嗽及深呼吸，使分泌物不能排出，容易發(fā)生肺部感染[4]。賀秋蘭等[5]報道，脊柱側彎后路矯形術后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率為19%，以胸腔積液和肺部感染為主。因此，術后加強呼吸道管理，保持呼吸道通暢極為重要。給予持續(xù)低流量吸氧，床邊備吸痰用物，及時清除呼吸道分泌物。加強翻身拍背，督促并指導協(xié)助患者深呼吸、有效咳嗽咳痰、吹水泡、吹氣球、擴胸運動等；必要時遵醫(yī)囑霧化吸入，稀釋痰液。本組術后4例發(fā)生胸腔積液，留置胸腔閉式引流管，經(jīng)過嚴密的觀察、精心的護理及呼吸功能的訓練，未出現(xiàn)呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。(4)觀察脊髓神經(jīng)功能。重度脊柱側彎術中可能因矯正過度脊髓被牽拉或缺血引起脊髓損傷，或術后脊髓水腫壓迫脊髓神經(jīng)根而引起脊髓損傷，應嚴密觀察患者雙下肢感覺、運動及括約肌功能，了解有無神經(jīng)損傷并與術前對照；如發(fā)現(xiàn)肢端劇烈疼痛、麻木或運動異常及時報告醫(yī)師并做好記錄。每1-2小時觀察1次, 詢問患者有無不適，指導其活動雙下肢，直至患者佩戴支具下地活動。本組無1例脊髓神經(jīng)損傷并發(fā)癥發(fā)生。(5)舒適體位的護理。患者全麻未清醒時去枕平臥，頭偏向一側，防止嘔吐物誤吸而導致窒息。清醒后仍保持平臥，以壓迫傷口止血，囑患者活動四肢。4-6小時后每2-3小時軸向翻身1次，保持頭、頸、軀干在同一條軸線上，避免脊柱扭曲導致內固定裝置脫出及脊柱脫位扭傷脊髓[4]。側臥時用稍硬的長枕頭置于脊柱后，支撐身體平穩(wěn)。翻身角度以30°-45°為宜，盡量采用健側—平臥—健側的順序，注意詢問患者有無不適感。(6)引流管管理。手術后留置切口引流管，術后24小時開放，密切觀察引流液的色、質、量，并做好記錄；保持引流通暢，妥善固定，防止管道扭曲、受壓，注意引流袋低于床沿；翻身或搬動病人時防止引流管非計劃拔出；術后48-72小時視病人情況拔出引流管。(7)胃腸道管理。重度脊柱側彎患者術后易發(fā)生惡心、嘔吐、腹脹等并發(fā)癥，一方面與麻醉藥物和氣管插管刺激有關，另一方面，則是手術本身的原因，手術矯形使側彎明顯改善時，因脊柱受到牽拉，導致腸系膜上動脈壓迫引起十二指腸梗阻(即腸系膜上動脈綜合征)，可出現(xiàn)持續(xù)的術后嘔吐[6]。因此，術后給予禁食，注意觀察患者有無惡心、嘔吐、上腹脹痛等癥狀。待肛門排氣或腸鳴音恢復或病人饑餓時可少量飲水，無不適再少食多餐給予易消化、高熱量的流質或半流飲食，避免進食牛奶、甜食等易產(chǎn)氣的食物。如出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀則暫進食；協(xié)助患者取舒適體位，用雙手拇指同時按壓患者左右手的合谷穴，以病人感到穴位有明顯酸脹感為度，同時囑患者放松，自然呼吸直至癥狀緩解；或術后使用胃腸多功能治療儀，促進腸蠕動；或指導并協(xié)助患者按摩腹部，預防腹脹、便秘的發(fā)生。本組1例發(fā)生腸系膜上動脈綜合征，經(jīng)綜合處理癥狀緩解。(8)生活照顧。患者臥床期間，飲食及大小便均在床上，生活不便，護理人員應積極提供生活照顧，保持床單位干凈整潔，及時清理大小便，做好基礎護理，提高患者舒適度。加強翻身拍背，鼓勵病人多飲水，預防壓瘡的發(fā)生。(9)功能鍛煉。術后早期功能鍛煉有助于減少術后并發(fā)癥發(fā)生，手術當天即可鼓勵患者活動足趾，術后第1天開始雙下肢股四頭肌收縮、屈伸活動、間歇充氣式肢體氣壓治療；術后第2-3天，拔除傷口引流管后指導患者行直腿抬高、四肢屈伸鍛煉，術后3-5天佩戴支具下地活動，注意防跌倒；功能鍛煉時勿操之過急，循序漸進，以患者能承受為宜。

3 結論

重度脊柱側彎患者術前由于脊柱畸形嚴重、胸廓嚴重變形，多器官功能受到不同程度的影響，加上手術創(chuàng)傷大、風險高，對機體造成較大的刺激，患者術后一般全身情況較虛弱，心肺功能較差，脊髓水腫，營養(yǎng)不良，并發(fā)癥較多，尤其是一旦發(fā)生脊髓神經(jīng)受損、心衰、肺水腫等并發(fā)癥[8]，患者身心將會受到很大的打擊，對后期康復將造成巨大困難,因此做好圍術期護理對手術順利完成、減少術后并發(fā)癥發(fā)生、患者早日康復出院起到十分的重要作用。