麥麥提艾力·麥麥提明 阿力木江·麥斯依提陳建德
最新的流行病學(xué)研究表明,胃食管反流?。╣astroesophageal reflux disease,GERD)在全世界范圍內(nèi)的發(fā)病率仍然較高,西方國(guó)家在15%~30%,東亞國(guó)家的發(fā)病率約10%。該疾病常見于肥胖人群[1]。胃食管反流病不會(huì)直接危及患者生命,但是反酸、燒心、非心源性胸痛等癥狀會(huì)嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量,其不典型癥狀,如刺激性咳嗽、哮喘、心律失常、呼吸睡眠暫停綜合征等會(huì)增加患者痛苦。作為唯一公認(rèn)的食管腺癌癌前病變,巴雷特食管這樣的胃食管反流病并發(fā)癥令人更加擔(dān)憂[2]。目前,胃食管反流病的治療仍然集中在應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑(proton pomp inhibitors,PPI)以及H2受體拮抗劑[3],而對(duì)于藥物保守治療難以控制反流癥狀的患者,應(yīng)用腹腔鏡抗反流手術(shù)(antireflux surgery,ARS)加強(qiáng)胃食管連接部(gastrooesophageal junction,EGJ)的解剖屏障是可以有效緩解反流癥狀的外科干預(yù)措施[4]。存在食管高敏感性、術(shù)中迷走神經(jīng)損傷(vagus nerve injury,VNI)、依從性差等因素的患者,ARS術(shù)后反流癥狀容易復(fù)發(fā)[5]。
胃食管連接部(gastroesophageal junction,GEJ),食管下括約肌(lower esophageal sphincter,LES)和膈食管膜分別構(gòu)成內(nèi)、外括約肌。內(nèi)、外括約肌彼此疊加并通過膈食管韌帶(phrenoesophageal ligment)固定。LES是食管遠(yuǎn)端環(huán)形肌層的一個(gè)特殊增厚區(qū)域,其長(zhǎng)度約2~5 cm。LES的感覺信息由脊神經(jīng)和迷走神經(jīng)的傳入支所支配。迷走神經(jīng)是自主神經(jīng)系統(tǒng)的核心,其左右迷走神經(jīng)在支氣管分叉分為前干和后干,前干分別由胃前支和肝支迷走神經(jīng)組成,后干由胃后支和迷走神經(jīng)腹腔支組成,分別位于食管的右方和右后方,支配及調(diào)控胃腸道以及膽囊的部分內(nèi)分泌功能[6]。
(三)VNI與ARS
近年來,隨著腹腔鏡ARS的廣泛開展,越來越多PPI藥物治療效果較差、需長(zhǎng)期抗反流管理及不能耐受長(zhǎng)期PPI治療的患者接受ARS。ARS是較好的替代治療方法,其中最常用的術(shù)式有Nissen胃底折疊術(shù)(Nissen fundoplication,NF)和Toupet胃底折疊術(shù)(Toupet fundoplication,TF),利用這些方法可使患者的反流癥狀得到有效緩解,ARS中,部分胃底用于折疊,從而減少餐后胃容量,減少近端胃餐后松弛的持續(xù)時(shí)間,促使胃內(nèi)容物進(jìn)入胃竇,同時(shí)可促進(jìn)胃排空,這一過程對(duì)抗反流效果產(chǎn)生積極影響[7-8]。然而,ARS同樣存在圍手術(shù)期及術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥,其中VNI是一種較為嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。一般情況下迷走神經(jīng)的損傷很難被觀察到,在實(shí)際臨床工作中仍無法直接評(píng)估迷走神經(jīng)功能,目前多從術(shù)后持續(xù)存在的,如腹瀉、胃排空延長(zhǎng)、飽食感、惡心等癥狀來判斷是否存在VNI[9]。另外,可以通過檢測(cè)血漿胰多肽分泌致胰島素誘導(dǎo)發(fā)生低血糖(pancreatic polypeptide response to insulin-induced hypoglycemia,PP-IH),來間接評(píng)估迷走神經(jīng)功能[10]。PP-IH是一種可以間接客觀評(píng)估迷走神經(jīng)功能的方法,當(dāng)抗反流術(shù)后測(cè)血漿胰多肽小于其最低峰值(<47 Pmol/L)時(shí),可以認(rèn)為存在VNI。在使用PP-IH測(cè)試評(píng)估抗反流術(shù)后迷走神經(jīng)功能的研究證實(shí),VNI在ARS中發(fā)生率高達(dá)20%[11],但是該研究只針對(duì)單一手術(shù)方式而言,因此該研究結(jié)果不能準(zhǔn)確反映ARS中VNI的發(fā)生率。而另一項(xiàng)采用3種不同的手術(shù)方式(BMIV、Toupet和Nissen)的大樣本量研究結(jié)果顯示:23例患者PP-IH結(jié)果與VNI相符合,其中Nissen組為13%(6/47),Toupet組為18%(8/47),BMIV胃底折疊術(shù)為29%(9/31)[12]。根據(jù)上述數(shù)據(jù)可見,即便在不同ARS方式中均有VNI的較高發(fā)生率。
ARS中VNI的危險(xiǎn)因素尚未被系統(tǒng)地研究,大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[13]:VNI與手術(shù)方式和外科醫(yī)師操作有很大關(guān)聯(lián),例如:在迷走神經(jīng)的分支附近操作更容易導(dǎo)致直接或間接的損傷。此外,增加VNI風(fēng)險(xiǎn)的其他因素還包括患者本身存在較大的食管旁疝或巨大食管裂孔疝、既往合并有腹部外科手術(shù)導(dǎo)致的胃-食管連接處周圍組織嚴(yán)重粘連、迷走神經(jīng)發(fā)生解剖變異,外科醫(yī)師對(duì)該類手術(shù)經(jīng)驗(yàn)缺乏等。
ARS中迷走神損傷往往都是意外發(fā)生的,這種損傷對(duì)ARS術(shù)后產(chǎn)生影響的機(jī)制尚不清楚。迷走神經(jīng)在食管和胃的運(yùn)動(dòng)和感覺調(diào)節(jié)功能中具有重要的地位,例如:通過激活迷走神經(jīng)活動(dòng)和釋放一氧化氮來實(shí)現(xiàn)近端胃的調(diào)節(jié),通過激活迷走神經(jīng)和釋放乙酰膽堿來實(shí)現(xiàn)胃竇的收縮。其損傷可能會(huì)讓這些功能受損,從而導(dǎo)致一系列消化道癥狀。既往研究確定了ARS后VNI和胃動(dòng)力受損之間的關(guān)聯(lián)[14],即可以導(dǎo)致胃排空延遲甚至輕度胃癱,近端胃容納受損,胃竇部運(yùn)動(dòng)失調(diào)(研磨功能的失去)和幽門松弛(伴淤滯),這些功能改變進(jìn)而可導(dǎo)致吞咽困難、嘔吐、噯氣、飽食感、腹瀉等臨床癥狀。
胃內(nèi)容物較長(zhǎng)時(shí)間滯留可導(dǎo)致胃內(nèi)壓增高,Gourcerol等[15]研究顯示,在胃排空延遲的GERD患者中,餐后反流的數(shù)量增加,胃內(nèi)容物清除時(shí)間更長(zhǎng),并且反流近端食管的胃酸滯留時(shí)間更長(zhǎng)。與胃排空正常的患者相比,胃排空延遲患者的反流癥狀更明顯。Rebecchi等[16]指出,合并有GERD的患者在接受胃腸道手術(shù)后胃排空延遲和反流控制不良更容易發(fā)生,間接證明了術(shù)中VNI和胃腸功能受損之間存在關(guān)聯(lián)。VNI時(shí)小腸運(yùn)動(dòng)受到干擾,導(dǎo)致小腸吸收障礙,并含有膽鹽、脂肪酸等大量高滲性液體導(dǎo)致滲透性和分泌性的混合性腹瀉[17]。
Van等[18]根據(jù)抗反流術(shù)后胰多肽(pancreatic polypeptide,PP)研究對(duì)象分組,研究結(jié)果提示:在VNI組中術(shù)后胃排空延遲明顯高于非VNI組,兩組之間的再手術(shù)率也顯著不同,相比較2組術(shù)后首次使用PPIs。VNI組明顯早于迷走神經(jīng)完整組。VNI時(shí)超過50%的患者被接受再次手術(shù),再次手術(shù)的患者當(dāng)中,很大一部分是由于反流癥狀的復(fù)發(fā)[19]。由此可見,在控制反流癥狀方面,迷走神經(jīng)的損傷并不會(huì)對(duì)術(shù)后短期內(nèi)反流控制產(chǎn)生負(fù)面影響,但是迷走神經(jīng)的完整性對(duì)于遠(yuǎn)期反流癥狀的控制至關(guān)重要。
ARS中迷走神經(jīng)肝支的損傷備受研究者關(guān)注,其會(huì)不會(huì)對(duì)膽囊收縮功能產(chǎn)生負(fù)面影響值得討論。一般來講,膽囊的收縮功能受一系列激素和神經(jīng)元的調(diào)控,包括下丘腦,迷走神經(jīng)和交感神經(jīng),膽囊和膽管樹支神經(jīng)接收的信息來源于交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)纖維的腹腔神經(jīng)叢[20]。Martin等[21]利用脂肪餐前和脂肪餐后通過超聲檢查測(cè)量膽囊的體積、測(cè)量血漿堿性磷酸酶,丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶,膽紅素和血清淀粉酶等檢查,對(duì)胃底折疊術(shù)后患者的膽囊收縮功能變化進(jìn)行了研究,其結(jié)果提示,有無VNI都不會(huì)對(duì)膽囊收縮功能產(chǎn)生影響。Ozdogan等[22]也報(bào)道了在Nissen抗反流術(shù)中切斷迷走神經(jīng)肝支和保留組中患者術(shù)后膽囊收縮功能并無差異。這些研究結(jié)果似乎支持術(shù)中迷走神經(jīng)肝支損傷并不會(huì)對(duì)膽囊收縮功能產(chǎn)生明顯影響。
總而言之,對(duì)于藥物控制效果不良的患者ARS是很好的替代治療方法,鑒于GERD的患病率越來越高,手術(shù)需求量也日益增多,ARS中VNI是發(fā)生率較高的并發(fā)癥,雖然VNI在短期發(fā)生的腹瀉、飽食感、吞咽困難及反流等與迷走神經(jīng)完整者相比沒有差異。但是對(duì)于反流癥狀的長(zhǎng)期管理,存在較高的復(fù)發(fā)率及再手術(shù)率,因此筆者認(rèn)為術(shù)者手術(shù)過程中應(yīng)謹(jǐn)慎操作盡量保留迷走神經(jīng)的完整性,尤其是GERD患者。