運動治療膝骨關(guān)節(jié)炎的研究進展*

高嘉翔 陶可 陳堅 林劍浩**

（1.北京大學(xué)人民醫(yī)院骨關(guān)節(jié)科，關(guān)節(jié)炎診療中心，北京 100044；2.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部2014級八年制臨床4班，北京 100191）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis,KOA）是一種好發(fā)于中老年人的慢性退行性疾病，以關(guān)節(jié)軟骨的變性、破壞及骨質(zhì)增生為主要特點，臨床可表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)腫痛及活動受限，嚴重者甚至造成關(guān)節(jié)畸形。我國KOA 患者眾多，一項最新的大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查研究[1]顯示：我國45 歲以上中老年人癥狀性KOA 的整體患病率達8.1%，其中，女性患病率為10.3%，男性為5.7%，特定地區(qū)甚至達13.7%。

目前，KOA尚無有效治愈方法，其治療策略主要局限于藥物治療及外科手術(shù)。對于前者，非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs,NSAIDs）雖然能夠有效鎮(zhèn)痛，但并不能從發(fā)病機制上延緩或阻止關(guān)節(jié)軟骨的變性及壞死；此外，大量的隨機對照臨床試驗均表明長期服用NSAIDs 會增加消化道出血、不良心血管事件及死亡風(fēng)險。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然是治療終末期膝骨關(guān)節(jié)炎的重要方法，但由于假體壽命的限制，該方法并不適合年輕患者；此外，術(shù)后持續(xù)疼痛、假體翻修等并發(fā)癥也會為患者帶來巨大的軀體痛苦和沉重的經(jīng)濟負擔(dān)[2-15]。

近年來，運動治療的逐漸興起為KOA 的治療提供了另一種思路。大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明，運動治療能夠有效緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善患膝功能，并延緩終末期手術(shù)干預(yù)的時間，是一項安全且有效的保守治療方法。國內(nèi)外多家學(xué)術(shù)機構(gòu)，如美國風(fēng)濕病學(xué)會、英國骨科醫(yī)師協(xié)會以及中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會等都頒布指南將運動治療納入骨關(guān)節(jié)炎的一線治療措施之中[16-24]。本文總結(jié)了近年來國內(nèi)外關(guān)于運動治療的研究進展，并從運動治療的種類、效果及作用機制等方面對其進行綜述。

1 運動治療的種類

廣義來講，任何能夠增強或保持肌肉力量、促進軀體健康并且提高總體健康水平的活動均可歸入運動治療的范疇。運動治療的目的可以是減重、增肌，但更重要的還是緩解骨關(guān)節(jié)炎癥狀。目前運動療法的分類方法尚無統(tǒng)一標(biāo)準：根據(jù)運動學(xué)的動力學(xué)來源可分為主動運動和被動運動；根據(jù)肌肉收縮方式可分為等長運動、等張運動和等速運動；根據(jù)運動的生理特性分為力量運動、耐力運動、平衡運動、協(xié)調(diào)運動等。以運動的介質(zhì)來分，可分為陸上運動和水中運動[2-5]。

1.1 肌力訓(xùn)練

肌力的改變在KOA的病程中有重要意義。一方面，肌力下降使膝關(guān)節(jié)周圍肌腱、韌帶等軟組織強度降低，進而使關(guān)節(jié)不穩(wěn)，造成脛股關(guān)節(jié)及髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布異常[2]，這都會加重OA 病程的進展。另一方面，KOA 患者因肌肉組織的廢用性萎縮，伸肌、屈肌肌力均明顯減弱[3]，形成惡性循環(huán)。因此，加強肌力訓(xùn)練一定程度上能夠穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改變脛股關(guān)節(jié)、髕股關(guān)節(jié)面應(yīng)力分布，進而緩解患膝疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能。

肌力訓(xùn)練的部位主要包括：股四頭肌、腘繩肌以及髖外展和內(nèi)收肌群，其中股四頭肌肌力訓(xùn)練應(yīng)用最為廣泛。據(jù)報道，KOA 患者的股四頭肌肌力下降幅度可達10%～60%[3]，而股四頭肌肌力訓(xùn)練能夠減小膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩[4]，進而降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負載，延緩骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展。此外，國外有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)股四頭肌肌力訓(xùn)練還能減輕患者的感覺運動障礙。DeVita 等[6]選取30 例KOA 患者并對其進行為期12 周的股四頭肌肌力訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患膝疼痛及功能得到了顯著改善。考慮到股四頭肌肌力的下降會伴隨著腘繩肌肌力的減弱，因此有學(xué)者認為保持腘繩肌和股四頭肌肌力的合適比值對于維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定非常重要。至于髖外展和內(nèi)收肌群訓(xùn)練，因為學(xué)界對于膝骨關(guān)節(jié)炎患者的髖關(guān)節(jié)內(nèi)收肌群肌肌力變化存在爭議[7-9]，該方法在原理上的合理性有待進一步研究證實，臨床上也較少使用。

根據(jù)肌肉收縮的方式，肌力訓(xùn)練又可分為：等長收縮訓(xùn)練、等張收縮訓(xùn)練和等速收縮訓(xùn)練。①等長收縮訓(xùn)練：肌纖維長度無變化時產(chǎn)生張力，因此等長肌力訓(xùn)練不伴有關(guān)節(jié)活動，是一種靜力性訓(xùn)練。對于老年人以及膝關(guān)節(jié)周圍肌力較弱、疼痛相對明顯或關(guān)節(jié)腔積液較多的患者，等長肌力訓(xùn)練能夠有效的緩解關(guān)節(jié)疼痛，防止肌肉的廢用性萎縮。但考慮到訓(xùn)練過程中缺乏關(guān)節(jié)活動，因此等長收縮訓(xùn)練在改善神經(jīng)肌肉控制方面效果并不理想[9]，需要配合其他肌力訓(xùn)練方式。②等張收縮訓(xùn)練：恒定阻力負荷下的肌肉收縮運動，因此整個運動過程中肌肉張力不變。一方面，等張肌力訓(xùn)練能夠使得肌纖維增粗肥大，有效改善肌肉萎縮，進而增強肌肉力量、恢復(fù)耐力水平；另一方面，等張肌力訓(xùn)練多安排在等長肌力訓(xùn)練之后，二者配合使用可以更加有效地提高肌力、改善肌肉功能。但急性期患者因局部肌力較弱，在訓(xùn)練過程中常出現(xiàn)強肌群的代償，導(dǎo)致肌力訓(xùn)練不平衡，因此并不適合應(yīng)用等張肌力訓(xùn)練。③等速收縮訓(xùn)練：是一種動力性肌力訓(xùn)練方法。通過提供不同速度的肌力訓(xùn)練，該方法允許肌肉在整個活動范圍內(nèi)始終承受最大阻力，并產(chǎn)生最大肌力，因此兼有等長收縮和等張收縮的優(yōu)點。此外，該訓(xùn)練技術(shù)能夠根據(jù)患者的肌力水平，相應(yīng)調(diào)節(jié)阻力大小，充分考慮患者個體化差異，同時也有較好的安全性。

1.2 關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練

KOA患者的關(guān)節(jié)內(nèi)外常存在不同程度的纖維組織攣縮及瘢痕粘連，這將導(dǎo)致關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)活動范圍減少。因此關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練是一種通過緩解患膝僵硬程度、改善關(guān)節(jié)活動范圍，以減輕患者疼痛癥狀、提高生活能力的訓(xùn)練方法。對于一般情況較好、能夠完成部分主動活動的患者，鼓勵他們進行主動鍛煉活動?；颊咄ㄟ^循序漸進的關(guān)節(jié)軸位運動，實現(xiàn)對肌肉、肌腱等關(guān)節(jié)周圍組織的牽拉，以達到改善關(guān)節(jié)活動范圍的目的。對于不能進行主動活動的患者，可以采用完全由外力作用（自身健肢、他人輔助、治療器械等）產(chǎn)生的被動肌肉收縮以實現(xiàn)關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練[5-10]。

1.3 有氧運動

KOA患者通常伴有不同程度的有氧代謝能力的下降，加劇患者下肢運動功能障礙，如平地行走、上下樓等日?；顒?。有氧運動能夠增強患者的有氧代謝能力，提升軀體耐力水平。對于老年人來說，中、低強度的有氧運動有助于改善心、肺功能，而且相對安全。常見的訓(xùn)練方式包括：步行、慢跑、游泳、騎車。Mangani[11]等對435例KOA患者進行一項為期18個月的隨機對照臨床試驗，結(jié)果發(fā)現(xiàn)有氧運動能夠顯著緩解關(guān)節(jié)疼痛、提高步行速度，并且降低功能障礙評分。隨著中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的進步與推廣，太極拳、八段錦等具有中國特色的有氧運動方式逐漸廣泛應(yīng)用于KOA 的預(yù)防與治療。An[12]發(fā)現(xiàn)經(jīng)過1 年的八段錦練習(xí)后，患者WOMAC 評分、SF-36 評分明顯得到改善，并且治療過程中沒有不良反應(yīng)發(fā)生。

1.4 水中運動

水中運動療法是一種基于水中浮力和流體阻力對人體作用的新型運動治療方法，通常治療水溫控制在32℃～36℃[13]。水中運動的好處在于：①促進血液及淋巴循環(huán)，緩解關(guān)節(jié)內(nèi)外纖維組織粘連，一定程度上修復(fù)損傷關(guān)節(jié)[10]；②減輕關(guān)節(jié)受力負擔(dān)，放松肌肉，并緩解骨骼肌肉系統(tǒng)疼痛、僵硬度；③水本身是一種良好的溫?zé)嶂委熃橘|(zhì)，該方法有運動治療及溫?zé)嶂委煹碾p重作用。Bartels等[14]研究發(fā)現(xiàn)，水中運動療法能夠短期內(nèi)緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善患膝功能，同時提高患者生活質(zhì)量及精神健康水平；但長期（6個月）隨訪卻沒有觀察到這種效果。因此，醫(yī)務(wù)工作者們可以選擇水中治療作為長期運動治療計劃中率先進行的一種方式。

1.5 其他運動療法

其他運動治療方法還包括：手法治療技術(shù)、本體感受訓(xùn)練[15]、神經(jīng)生理療法以及基于生物力學(xué)的瑜伽訓(xùn)練[16]等，根據(jù)文獻報道均有不同程度改善膝關(guān)節(jié)功能，促進患者康復(fù)的治療作用。

2 運動治療的臨床效果

根據(jù)文獻報道，運動治療的臨床療效主要包括：緩解關(guān)節(jié)疼痛、改善患膝功能、提高生活質(zhì)量。Huang 等[17]將250 例KOA 患者隨機分入傳統(tǒng)治療組及運動治療組，并進行為期3個月的隨訪。結(jié)果發(fā)現(xiàn)1 個月后運動治療組患者的VAS 評分及WOMAC 評分顯著降低，并且在3 個月后，運動治療組患者不論在疼痛緩解方面還是膝關(guān)節(jié)功能改善方面都明顯好于對照組。曹曼林等[18]也通過研究物理聯(lián)合運動治療72 例骨關(guān)節(jié)炎患者得出了相似的結(jié)論。此外，一項觀察時間長達1 年的隨機對照臨床試驗也得到了類似的結(jié)論，Nejati 等[19]發(fā)現(xiàn)運動治療能夠顯著緩解患者疼痛、改善VAS評分和KOOS評分。他們還發(fā)現(xiàn)患者在5 次坐立試驗及6 分鐘步行試驗中的表現(xiàn)好于對照組。劉克敏等[20]通過一項為期1 年的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，肌力訓(xùn)練能夠有效改善WOMAC 評分及HSS評分，同時患者主訴以及平衡功能也不同程度地得到了改善。Kuntz[16]研究發(fā)現(xiàn)瑜伽運動治療能夠有效改善KOOS疼痛評分，緩解患者間歇痛。至于軀體功能方面，接受瑜伽運動治療的患者的自我軀體功能評價普遍好于對照組，并且患者的生活質(zhì)量評分也相對較高。Aglamis 等[21]招募34例KOA患者，并讓其參加為期12周的多元運動治療計劃，結(jié)果顯示：治療組SF-36評分及WOMAC評分顯著高于對照組，而且接受運動治療后，患者的活力分數(shù)、軀體表現(xiàn)和總體健康評分均在訓(xùn)練中期和訓(xùn)練后期顯著提高。運動治療的臨床效果并不是一成不變的，隨著治療時間的增長，其療效也略有差異。Fransen[22]在一篇系統(tǒng)綜述中指出：運動治療的疼痛緩解效應(yīng)在開始訓(xùn)練后2～6個月略有下降，但較基線水平仍有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。開始訓(xùn)練6個月后，運動治療與對照組相比并不能有效緩解疼痛，但是在改善膝關(guān)節(jié)功能方面，運動治療效果依舊顯著。因此，運動治療緩解關(guān)節(jié)疼痛是一種短期效應(yīng)，治療6 個月后療效并不顯著；但長期堅持運動治療有助于恢復(fù)與改善膝關(guān)節(jié)功能，進而提高患者的生活質(zhì)量。

3 運動治療的機制

3.1 生物力學(xué)機制

正常的生物力學(xué)環(huán)境在維持關(guān)節(jié)軟骨完整性方面有重要作用。異常過度的應(yīng)力作用、關(guān)節(jié)負荷傳導(dǎo)的紊亂都可以導(dǎo)致軟骨細胞、細胞外基質(zhì)以及軟骨下骨三者的合成-分解偶聯(lián)失衡，進而導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)炎的發(fā)生發(fā)展。

運動治療通過增加肌力介導(dǎo)骨關(guān)節(jié)炎癥狀的緩解。Fransen 等[22]研究發(fā)現(xiàn)，運動治療前后股四頭肌等長收縮肌力的變化與患者主觀疼痛緩解情況及功能的改善情況呈正相關(guān)關(guān)系。同時，Shakoor 等[23]采用WOMAC疼痛評分標(biāo)準對患者疼痛情況進行評估，也發(fā)現(xiàn)了類似的結(jié)果。此外，Knoop等[24]研究發(fā)現(xiàn)：這種關(guān)系不僅局限于股四頭肌，增加大腿后群?。ㄈ缒N繩肌等）的肌力同樣能夠緩解患膝疼痛、改善膝關(guān)節(jié)WOMAC功能評分，并獲得更好的起步試驗結(jié)果。一方面，增強大腿肌力能夠降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)收力矩峰值，使地面反作用力的作用點外移，降低膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室負載。一定程度上起到緩解疼痛，改善膝關(guān)節(jié)功能的作用。另一方面，較強的大腿肌力能夠使患者完成更多的日常活動，如上下樓梯及步行活動等。隨之帶來的精神心理狀態(tài)，如抑郁狀態(tài)、自我效能評價、總體健康情況、規(guī)避運動情況的改善同樣是介導(dǎo)癥狀緩解可能的原因之一。此外，股四頭肌肌力的增加強化了對膝關(guān)節(jié)的擠壓作用，進而改善軟骨營養(yǎng)狀況，在增加軟骨質(zhì)量、緩解軟骨炎癥方面有積極作用，一定程度上能夠阻止或延緩軟骨進一步退行性改變[22]。而肌力增強對關(guān)節(jié)周圍組織，如關(guān)節(jié)囊、肌腱、韌帶等有一定的保護作用，從而降低膝關(guān)節(jié)進一步損傷的風(fēng)險[25]。同時，強有力的肌肉收縮能夠促進靜脈和淋巴回流，有利于消除關(guān)節(jié)腫脹，增強關(guān)節(jié)功能[2-10]。

運動治療能夠改善本體感受功能，這同樣可能是運動治療介導(dǎo)骨關(guān)節(jié)炎癥狀緩解的可能機制之一。一方面，既往文獻表明：本體感覺的減退與缺失不僅會導(dǎo)致關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低、關(guān)節(jié)運動控制不良以及步態(tài)異常，而且會繼發(fā)前交叉韌帶、半月板等軟組織損傷[26]，進而加速關(guān)節(jié)軟骨退變、加重患者疼痛癥狀，甚至導(dǎo)致殘疾[27,28]。另一方面，骨關(guān)節(jié)炎患者的關(guān)節(jié)機械感受器不同程度受損，而肌力的減弱也會抑制γ-運動神經(jīng)元的激活、降低肌梭敏感性[29]。這些都會反過來加重本體感覺受損情況，形成惡性循環(huán)。運動治療能夠通過特殊的訓(xùn)練方法直接作用于本體感受器，促進本體感覺信號經(jīng)膝關(guān)節(jié)周圍肌肉、肌腱、關(guān)節(jié)囊、韌帶、半月板、關(guān)節(jié)軟骨的感受器傳入神經(jīng)中樞，并通過反射回應(yīng)和肌張力調(diào)節(jié)回路介導(dǎo)肌肉收縮運動[2-15]，達到穩(wěn)定關(guān)節(jié)、增強膝關(guān)節(jié)伸膝肌力的效果。Lin 等[15]研究發(fā)現(xiàn)，基于改善本體感覺功能的運動治療方式能夠顯著增加膝關(guān)節(jié)伸肌力矩，并且有效改善膝關(guān)節(jié)位置覺、行走速度以及肌肉力量。然而，部分研究結(jié)果表明，本體感覺的改善并不能顯著提高WOMAC 功能評分以及KOOS 評分[30,31]。由此可見，運動治療的本體感覺改善機制主要停留在假說層面，其有效性與合理性仍需進一步的研究加以佐證。

3.2 分子生物學(xué)機制

近年來，許多研究表明細胞因子和炎癥介質(zhì)作為重要的影響因素參與KOA 的發(fā)病過程。Helmark等[32]研究發(fā)現(xiàn)，運動治療能夠顯著提高患者關(guān)節(jié)腔內(nèi)和滑膜周圍的IL-10 水平。作為重要的合成性細胞因子，IL-10能夠作用于軟骨細胞，抑制IL-1、TNF-α等分解性細胞因子的合成以及NOS和MMPs的表達，對軟骨細胞有直接的保護作用[33]。MMP-3是基質(zhì)金屬蛋白酶家族（matrix metalloprotein,MMPs）中重要的成員之一，參與降解多種細胞外基質(zhì)[34]；同時MMP-3能夠激活其他基質(zhì)金屬蛋白酶原，進一步加速軟骨破壞和骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病[35]。在另一項為期4 周的隨機對照臨床試驗中，陳輝等[36]發(fā)現(xiàn)，與單獨藥物治療相比，運動結(jié)合雙氯芬酸治療KOA 能夠更加顯著地降低關(guān)節(jié)滑液中MMP-3的含量，一定程度上延緩關(guān)節(jié)軟骨退變進程。軟骨寡聚基質(zhì)蛋白（cartilage oligomeric matrix protein,COMP）是目前應(yīng)用最為廣泛的關(guān)節(jié)疾病生物學(xué)標(biāo)志物，能夠較好的反映骨關(guān)節(jié)炎的潛在風(fēng)險以及骨關(guān)節(jié)炎疾病的發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后情況[37]。研究表明，運動治療能夠顯著降低血清及關(guān)節(jié)滑液中COMP濃度[38,39]。這也間接反映運動治療在調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)軟骨代謝、降低軟骨丟失量方面的潛在作用，但其具體機制尚不明確，仍需進一步研究。

氧化系統(tǒng)-抗氧化系統(tǒng)失衡在骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)病過程中起到重要的作用[40]。病理條件下，過度的生理機械應(yīng)力刺激關(guān)節(jié)軟骨細胞產(chǎn)生大量反應(yīng)活性氧類（reactive oxygen species,ROS），加速線粒體的衰老、死亡。同時，骨關(guān)節(jié)炎時自由基清除劑過氧化物歧化酶（superoxide dismutase,SOD）存在一定程度的損傷，反映了抗氧化系統(tǒng)的受損。一方面，運動治療能夠提高抗氧化酶活性，減少ROS 對軟骨細胞及組織造成的氧化應(yīng)激損傷。Cifuentes等[41]研究發(fā)現(xiàn)，大鼠經(jīng)過為期8周的跑步機中等強度運動，其SOD活性較骨關(guān)節(jié)炎對照組顯著增高（運動治療組：13.90 nmol/mg；骨關(guān)節(jié)炎對照組：7.17 nmol/mg）。另一方面，盡管中等強度的運動會刺激中性粒細胞脫顆粒，促進髓過氧化物酶（myeloperoxidase,MPO）的產(chǎn)生，但其程度弱于骨關(guān)節(jié)炎；而且此時SOD 并未受損，因此氧化系統(tǒng)-抗氧化系統(tǒng)保持平衡。此外，MPO 能夠改善提高血液抗菌能力，激活骨髓生成更多粒細胞，并且招募大量富含溶酶體陽離子蛋白的中性粒細胞進入循環(huán)[42]。

運動治療還可能會對關(guān)節(jié)腔的微環(huán)境產(chǎn)生一定影響。研究表明持續(xù)被動運動，如關(guān)節(jié)屈伸有利于改善關(guān)節(jié)腔微環(huán)境，使其更有利于關(guān)節(jié)軟骨修復(fù)，而且這種正性保護作用在正常關(guān)節(jié)負載的條件下才能夠顯現(xiàn)。Song 等[43]通過手術(shù)方法建立大鼠骨關(guān)節(jié)炎模型，并且進一步研究發(fā)現(xiàn)，4 周的中等強度運動能夠促進Ⅱ型膠原、蛋白聚糖相關(guān)基因表達，同時改善大鼠關(guān)節(jié)軟骨的形態(tài)學(xué)、組織學(xué)以及免疫學(xué)評分。至于運動治療緩解疼痛方面，Allen 等[44]認為可能與激活阿片受體相關(guān)通路有關(guān)。

4 展望

運動治療作為一種安全有效的物理治療手段，目前已廣泛應(yīng)用于KOA的一線治療當(dāng)中。越來越多的證據(jù)表明，除研究較多、應(yīng)用較廣泛的肌力訓(xùn)練外，關(guān)節(jié)活動范圍訓(xùn)練、有氧運動、水中運動等多種運動治療形式同樣能夠有效緩解關(guān)節(jié)疼痛，改善患膝功能，提高患者的生活質(zhì)量。在生物力學(xué)方面，運動治療可能通過增強肌力，改善本體感覺功能來介導(dǎo)骨關(guān)節(jié)炎癥狀的緩解；而在分子生物學(xué)層面，細胞因子穩(wěn)態(tài)、MMP-3 及COMP 都是運動治療的潛在作用機制，需要進一步的研究證實?，F(xiàn)階段運動治療同樣存在諸多問題：①未充分考慮患者骨關(guān)節(jié)炎病情的階段性變化以及患者基礎(chǔ)運動能力水平的差異；②大部分現(xiàn)有臨床指南并未針對運動治療的動作細節(jié)、具體形式、強度及療程設(shè)計統(tǒng)一標(biāo)準和規(guī)范，不恰當(dāng)?shù)倪\動可能加重原有癥狀，甚至造成不可逆的畸形；③相關(guān)研究設(shè)計和質(zhì)控呈多樣性，部分試驗在標(biāo)準對照的選取方面存在一定缺陷，因此研究異質(zhì)性較高。

綜上所述，應(yīng)該充分考慮不同患者的生理特點差異，評估并監(jiān)測身體健康狀況，制定安全、有效的個性化“運動處方”，在規(guī)避相關(guān)副作用及不良事件的同時，使得運動治療的效益實現(xiàn)最大化。