MRI診斷肩袖損傷的臨床價(jià)值分析

廉 響

(遼寧本溪中心醫(yī)院放射科，遼寧 本溪 117000)

肩袖損傷是導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)疼痛與功能障礙的常見(jiàn)疾病，但需要注意的是肩周炎的病理特征與肩袖損傷的特征相似，常常會(huì)被誤診為肩周炎等病變，不僅影響了治療進(jìn)度，也影響了患者的預(yù)后，留下各種后遺癥。因此，MRI作為一種無(wú)創(chuàng)、無(wú)放射性的檢查手段，具有優(yōu)秀的軟組織分辨能力，在臨床上得到了推廣使用。這也是本次研究的主要方向。詳細(xì)報(bào)告如下。

資料與方法

1 一般資料：對(duì)我院2017年1月-2017年12月收治的45例肩袖損傷患者的MRI影像資料與關(guān)節(jié)鏡檢查進(jìn)行回顧性分析。全部患者病例都有完整的MRI影像資料。經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查確診為肩袖損傷?；颊咧心行?6例，女性19例，年齡30-75歲，平均年齡(53.0±3.5)歲。患者無(wú)明顯外傷史，臨床表現(xiàn)為活動(dòng)受限、局限性壓痛、上舉功能障礙。

2 方法：選用飛利浦雙板DR和GE公司生產(chǎn)的1.5T型MR機(jī)進(jìn)行檢查。檢查前所有患者接受常規(guī)X線檢查和肩胛骨正位片，確定患者是否有肩鎖關(guān)節(jié)炎等其它疾病?；颊呷⊙雠P位，肩部保持放平，肩關(guān)節(jié)靠近床中線，掃描定位范圍從肩關(guān)節(jié)上方至肱骨外科頸下緣。斜冠狀位和岡上肌腱的長(zhǎng)軸保持平行，范圍從喙突尖至肩胛岡，斜矢狀位于岡上肌腱的長(zhǎng)軸保持垂直。斜冠狀位快速回?fù)躎1W1(TR/TE=500/15ms)、斜矢狀位快速自旋回波(TR/TE=3500/80ms)，層厚5mm，層距0.5,mm，矩陣256mm×256mm。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)檢修完整，序列圖像上呈現(xiàn)出連續(xù)性，呈現(xiàn)均勻性。(2)肩袖部分撕裂，關(guān)節(jié)面和肌腱內(nèi)部出現(xiàn)明顯高信號(hào)，肌腱連續(xù)性存在。(3)肩袖撕裂，在STIR和PDFS序列中出現(xiàn)關(guān)節(jié)面連續(xù)性液體信號(hào)，表現(xiàn)出肩袖的肌腱部分出現(xiàn)肌肉回縮改變。

4 結(jié)果：本組治療經(jīng)過(guò)肩關(guān)節(jié)鏡檢查證實(shí)為肩袖撕裂，45例患者當(dāng)中完全撕裂15例，其中1例同時(shí)向?qū)录⊙由欤?例合并肩胛下肌腱損傷。部分性撕裂27例，全部發(fā)生于岡上肌腱。肩袖損傷的MRI特點(diǎn)表現(xiàn)為肌腱連續(xù)性中斷，其中1例誤診為肌腱炎，所有肩袖撕裂患者肌腱滑囊面或關(guān)節(jié)面和肌腱內(nèi)部出現(xiàn)明顯高信號(hào)，肌腱連續(xù)性存在。

討 論

1 肩袖損傷的發(fā)病原因：肩袖的功能是上臂外展過(guò)程中讓肱骨頭向關(guān)節(jié)盂方向拉近，維持肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的正常支點(diǎn)關(guān)節(jié)。肩袖損傷將減弱甚至喪失這一功能，嚴(yán)重影響上肢外展功能。而肩袖損傷占據(jù)了肩關(guān)節(jié)病變的17%-40%。肩袖撕裂產(chǎn)生的原因包括急性外傷、撞擊、過(guò)度用力蹬。肩袖撕裂主要體現(xiàn)在機(jī)械磨損改變導(dǎo)致的肌腱退化和纖維化，并且肩袖滑膜表現(xiàn)出現(xiàn)了部分性撕裂，最后導(dǎo)致肩袖全撕裂。而肩袖撕裂分為完全性撕裂與部分性撕裂，岡上肌損傷也是肩袖損傷中發(fā)病率最高比例的部分[1]。肩袖損傷從損傷部位上可以分為肩袖部分或全厚撕裂肩袖撕裂，從發(fā)病急緩上可以分為急性撕裂或慢性撕裂，從原因上可以分創(chuàng)傷性肩袖撕裂或退變性撕裂。大多數(shù)情況下，肩袖損傷是由肩袖上的重復(fù)應(yīng)力引起的，或者是由于衰老引起的退化。這種重復(fù)應(yīng)力可能來(lái)源于運(yùn)動(dòng)造成的持續(xù)傷害，特別是那些肩部需要大量活動(dòng)的運(yùn)動(dòng)，如棒球、網(wǎng)球、游泳、舉重和足球。隨著年齡的增長(zhǎng)，肩袖肌腱的血液供應(yīng)減少意味著損傷不能自我修復(fù)，而骨刺也會(huì)削弱肌腱并導(dǎo)致撕裂。骨刺、骨量過(guò)大也會(huì)使肌腱損傷，導(dǎo)致肩袖撕裂。

肩袖損傷的癥狀是由于扭傷伴隨的炎癥引起的。這種炎癥引起腫脹，導(dǎo)致疼痛的臨床表現(xiàn)和減少的運(yùn)動(dòng)范圍。因?yàn)榧缧涞募∪夂图‰祀[藏在皮膚下面，可能很難感受損傷引起的腫脹 但是在構(gòu)成肩關(guān)節(jié)的小空間內(nèi)的腫脹妨礙了肩膀的正常活動(dòng)范圍，并且在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)引起疼痛。當(dāng)患者出現(xiàn)急性肩袖撕裂時(shí)，癥狀一般表現(xiàn)為突然撕裂的感覺(jué)，然后從肩部的上部區(qū)域，即前部與后部沿著手臂向肘部放射，患者會(huì)因?yàn)檫^(guò)分疼痛和伴有的肌肉痙攣，導(dǎo)致肩部運(yùn)動(dòng)范圍縮小。雖然在幾天之內(nèi)出血狀況與急性疼痛狀況會(huì)有所好轉(zhuǎn)，但嚴(yán)重的撕裂情況下，劇烈的疼痛會(huì)讓手臂外展受限。如果是慢性肩袖撕裂，則患者的疼痛多半集中于夜間，對(duì)于患者的睡眠質(zhì)量具有非常嚴(yán)重的影響。伴隨著疼痛的不斷深入，患者力量與肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)能力急劇下降，肩部缺乏外展能力[2]。這種撕裂癥狀涉及到大多數(shù)的手臂活動(dòng)。通常情況下受到影響的患者無(wú)法用受傷一側(cè)的手臂進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，需要將手臂舉到高于肩部水平的前屈或是外展。而肩袖肌腱炎多半發(fā)生于35歲-50歲左右的中年女性當(dāng)中，主要臨床癥狀是肩部伸出和手臂外側(cè)的三角肌區(qū)域疼痛，受傷區(qū)域會(huì)引起點(diǎn)痛。需要注意的是患者很有可能會(huì)出現(xiàn)慢性撕裂，尤其是當(dāng)肩袖肌腱發(fā)炎，會(huì)進(jìn)一步導(dǎo)致血供風(fēng)險(xiǎn)，讓部分的肌腱纖維死亡，造成肩袖肌腱完全撕裂的風(fēng)險(xiǎn)，手臂會(huì)隨著外展和內(nèi)旋的角度的增大而加劇。肩袖由岡上、岡下、小圓肌、肩胛下肌腱附著于肱骨邊緣和大結(jié)節(jié)的肱骨解剖頸部，內(nèi)側(cè)與關(guān)節(jié)囊緊密結(jié)合，囊內(nèi)三角肌外。它環(huán)繞肱骨頭的上端，使肱骨頭進(jìn)入關(guān)節(jié)骨盆，穩(wěn)定關(guān)節(jié)，協(xié)助肩關(guān)節(jié)外展，具有旋轉(zhuǎn)功能。岡上肌附著足跡的大結(jié)節(jié)，從解剖學(xué)和承受機(jī)械應(yīng)力角度來(lái)看，該部位為肩袖的薄弱點(diǎn)，當(dāng)肩關(guān)節(jié)在外展位做急驟的內(nèi)收活動(dòng)時(shí)，易發(fā)生破裂，因肢體的重力和肩袖牽拉使裂口愈拉愈大，而且不易愈合。從損傷原因來(lái)看，有3個(gè)方面的原因。第1類(lèi)是結(jié)構(gòu)問(wèn)題，包塊肩峰下韌帶增厚、肩鎖關(guān)節(jié)退變?cè)錾?。?類(lèi)是因?yàn)榛颊叩墓δ軉?wèn)題。當(dāng)肩袖肌肉充分維持住盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定時(shí)，才能讓其它肌肉在肩關(guān)節(jié)活動(dòng)到不同范圍時(shí)提供足夠的力量。如果功能出現(xiàn)問(wèn)題，肩袖不穩(wěn)定會(huì)讓人體肌肉帶動(dòng)肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)勞頓，引起痙攣、疼痛。不穩(wěn)定的動(dòng)靜力系統(tǒng)會(huì)造成肩關(guān)節(jié)的骨質(zhì)增生和炎癥釋放，最后使活動(dòng)受限和疼痛更加嚴(yán)重。第3類(lèi)則是長(zhǎng)年累月累計(jì)的病變，例如長(zhǎng)期從事高強(qiáng)度體力勞動(dòng)，其影響程度不亞于暴力外傷。肩袖損傷對(duì)保守治療反應(yīng)不佳，需要進(jìn)行手術(shù)。MRI能很好的檢查出肩袖損傷的種類(lèi)、部位、急緩等情況，給臨床提供很好的輔助。使患者盡早恢復(fù)到正常的功能活動(dòng)。目前X線和MRI影像檢查是診斷肩袖損傷的常用方式，X線平片作為一種基本檢查手段，采用岡上肌出口位投照，可以顯示出肩峰形狀和異常鈣化等類(lèi)似的病例癥狀。MRI作為一種無(wú)創(chuàng)診斷方式，具有良好的對(duì)比度和組織分辨率，對(duì)于患者的斜矢狀位、斜冠狀位和岡上肌前纖維部分可以進(jìn)行密切觀察，并通過(guò)冠狀位掃描的方式來(lái)進(jìn)行肩袖損傷的判斷，不會(huì)受到脂肪影干擾，顯示出肌腱解剖結(jié)構(gòu)，提升病變?cè)\斷的準(zhǔn)確性[3]。所以診斷一定要掌握肩袖正常的MRI表現(xiàn)，在掌握肩袖正常MRI的基礎(chǔ)上，熟悉各種偽影、變性、撕裂的信號(hào)，肌腱的形態(tài)?，F(xiàn)階段MRI已經(jīng)成為肩部損傷中最有意義、效果最出色的檢查，可以識(shí)別組成肩袖的所有結(jié)構(gòu)，并且可以識(shí)別變性變化，肌腱和肌肉的部分或全部撕裂，或者所有這些狀況的組合 放射科醫(yī)生可將造影劑注入肩部，以幫助更好地觀察圖像中的組織。例如肩袖遭到肩峰反復(fù)撞擊之后，第1階段表現(xiàn)出的狀態(tài)是肩峰下水腫和出血，并且在年輕患者中較為典型。過(guò)渡到第2階段后，病變會(huì)發(fā)展成為肌腱炎和纖維變性，通常見(jiàn)于25-40歲的患者。發(fā)展到后續(xù)階段，則表現(xiàn)為肌腱部分撕裂或肌腱完全撕裂，多見(jiàn)于40歲以上患者。肩袖撕裂表現(xiàn)為全層撕裂和部分撕裂，發(fā)生在離岡上肌腱離止點(diǎn)約1cm處，即缺血危險(xiǎn)區(qū)[4]。肩袖損傷和肩袖撕裂的判斷要基于撕裂后的狀態(tài)異常以及患者出現(xiàn)的繼發(fā)癥來(lái)進(jìn)行判斷。如果肩袖部分出現(xiàn)了完全撕裂，液體滲入撕裂之后，序列中可以見(jiàn)到顯著的水樣高信號(hào)影，并可以通過(guò)水樣信號(hào)的范圍來(lái)對(duì)撕裂類(lèi)型、范圍來(lái)判斷病理特征和程度。此外，肩袖撕裂在形態(tài)上會(huì)發(fā)生一定的改變，如肌肉萎縮、肌腱保持連續(xù)性等。在岡上肌腱的表面，肩袖撕裂或滑囊側(cè)部分撕裂也會(huì)影響到肩峰下滑囊，讓滑囊內(nèi)的液體增加。MRI顯像對(duì)于裂口的顯示也具有顯著的效果[5]。此外，MRI的重要意義在于可以準(zhǔn)確診斷肩袖損傷，防止與肩周炎相互混淆。肩周炎即凝肩，是一種由于肩關(guān)節(jié)退行性而引起的肩關(guān)節(jié)周?chē)∪馀c韌帶等軟組織的慢性無(wú)菌性驗(yàn)證，然后導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。一般這種疾病多發(fā)于50歲左右的中年人群，且無(wú)明顯外傷病史。但需要注意的一點(diǎn)在于，無(wú)論是X線、CT還是MRI，在檢查目的上都有所區(qū)別。CT主要是針對(duì)不同組織的不同密度變化，例如肩袖部位對(duì)于神經(jīng)的影像以及對(duì)骨性結(jié)構(gòu)改變、韌帶變化等。MRI則根據(jù)組織所反饋的信號(hào)差異來(lái)判斷患者的病變程度。例如肩周炎和肩袖損傷之間的形態(tài)區(qū)別，以及肩袖損傷后患者的具體狀態(tài)。從準(zhǔn)確性上來(lái)看，雖然MRI的檢查結(jié)果更具有說(shuō)服力，但任何單純的影響學(xué)表現(xiàn)都不能作為肩袖損傷的參考依據(jù)，必須要有臨床表現(xiàn)與影像學(xué)表現(xiàn)相互配合，才能進(jìn)行準(zhǔn)確診斷。總體而言，如果單純檢查患者的病變情況，則使用CT與MRI均可以滿足要求。如果要附帶檢查神經(jīng)系統(tǒng)，則需要利用到MRI。MRI對(duì)于神經(jīng)系統(tǒng)與肌肉軟組織的檢查具有顯著的作用，適合綜合性診斷。相比而言CT在軟組織檢查效果上就有了明顯的差距。

綜上所述，MRI可以準(zhǔn)確地判斷肩袖損傷的部位和程度，為臨床后續(xù)的治療方案提供重要的依據(jù)，因此可以成為重要的臨床診斷方案。