探究重組人腦利鈉肽對(duì)急性前壁心肌梗死患者行PCI術(shù)后左心功能的影響

劉兆川，王俊嶺，劉紅濤，王江濤，王 軍*，曹雪濱*

（陸軍第八十二集團(tuán)軍醫(yī)院心內(nèi)科，河北 保定 071000）

急性心肌梗死（AMI）治療的最佳策略是“盡早、充分、持續(xù)開(kāi)通梗死相關(guān)罪犯血管-再灌注，隨著冠脈介入治療的普及推廣，尤其是胸痛中心建立、綠色通道開(kāi)通，對(duì)急性心?；颊咝屑痹\經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入（PCI)術(shù)已成為開(kāi)通罪犯血管最常用的治療方案[1]。但我們注意到雖然急診PCI術(shù)可使急性心肌梗死患者死亡率顯著降低，可仍有40%以上的患者出現(xiàn)心梗后心衰并死于AMI導(dǎo)致的心源性休克，其中在前壁心肌梗死患者中尤其突出[2]；故我們?cè)诳焖?、高效行急診PCI開(kāi)通罪犯血管外，藥物治療對(duì)于防治心梗后心衰亦尤為重要。在延緩心室重構(gòu)、改善心功能的藥物治療方案制定上，β受體阻滯劑（βRB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）/血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）類(lèi)藥物已得到廣泛認(rèn)可。重組人腦利鈉肽（recombinant human brain natriuretic peptide,rh-BNP）是近年來(lái)最受關(guān)注的抗心衰藥物，可迅速降低心衰患者心臟前后負(fù)荷同時(shí)不影響心率、血管擴(kuò)張度。已有學(xué)者提出在 急性心肌梗死PCI 術(shù)前對(duì)患者予rh-BNP預(yù)處理有望進(jìn)一步提升 預(yù)后[3]。本次研究旨在探究rhBNP對(duì)急性前壁心肌梗死行急診PCI術(shù)后患者左心功能變化及預(yù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6月～2018年3月本院以急性前壁心肌梗死住院，行急診PCI的患者，共125例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合WHO急性前壁心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)不能緩解的胸痛超過(guò)30分鐘；心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)(至少連續(xù)兩個(gè)相鄰胸前導(dǎo)聯(lián))ST段抬高≧0.2 mV；心肌標(biāo)志物中肌鈣蛋白Ⅰ（TnI）陽(yáng)性，肌酸激酶同工酶（CK-MB）超出正常值2倍以上；發(fā)病時(shí)間在12～24小時(shí)內(nèi)的患者。（2）經(jīng)急診冠脈造影（CAG）證實(shí)為前降支單支急性病變并同期行PCI治療成功開(kāi)通LAD，未同期處理其他冠脈。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出現(xiàn)低血壓、心源性休克或任何其他禁忌應(yīng)用血管擴(kuò)張劑者（2）先天性心臟病、肥厚性心肌病、自身免疫病或精神異常者；（3）有嚴(yán)重肝腎功能障礙等多系統(tǒng)病變；（4）孕婦及妊娠期女性；（5)不符合急性前壁心肌梗死患者。

1.2 方法

1.2.1 臨床資料

本研究數(shù)據(jù)收集采用自制急診PCI調(diào)查表，固定手機(jī)人員，根據(jù)指南的推薦標(biāo)準(zhǔn)與調(diào)查表內(nèi)容，嚴(yán)格統(tǒng)一收集病例。以病案室查閱病例、電話(huà)回訪(fǎng)及復(fù)查各項(xiàng)資料。從本院符合條件的患者臨床資料，記錄研究對(duì)象的一般情況、心功能評(píng)定結(jié)果、相關(guān)臨床檢驗(yàn)檢查指標(biāo)、主要心血管不良事件、再住院率等相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.2.2 分組

根據(jù)是否應(yīng)有重組人腦利鈉肽（rhBNP）分為2組：治療組58例和對(duì)照組67例。

1.2.3 治療方法

兩組患者均接受在冠心病二級(jí)預(yù)防治療（包括阿司匹林腸溶片、腺苷二磷酸酶（ADP）受體抑制劑、他汀、β受體阻滯劑、ACEI/ARB），治療組加用重組人腦利鈉肽（商品名：新活素；規(guī)格：0.5 mg/支；國(guó)藥準(zhǔn)字：S20050033；廠(chǎng)家：川諾迪康生物制藥有限公司），用法：首次按1.5 μg/kg負(fù)荷劑量靜脈推注后，以0.0075 μg/kg/min的速度持續(xù)靜脈泵入維持72小時(shí)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 18軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中計(jì)量資料以均數(shù)± 標(biāo)準(zhǔn)差形式表示；計(jì)數(shù)資料用百分?jǐn)?shù)（%）表示；符合正態(tài)分布資料組間比較采用t檢驗(yàn)；組間比較采取x2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般情況

兩組患者在年齡，入院時(shí)心率、血壓、心梗病史、LVEF、冠心病病史、糖尿病病史、左心室內(nèi)徑、NTproBNP、心功能分級(jí)等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＞0.05)。住院期間血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI）、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物應(yīng)用情況等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 兩組患者住院期間NT-proBNP 變化

治療前兩組患者血漿NT-proBNP濃度相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義差異（P＞0.05）；術(shù)后24、72 h治療組血漿NT-proBNP濃度顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 兩組患者住院期間尿量、心率、腎功能及心血管事件發(fā)生率的比較

比較兩組患者治療后在心率、肌酐、尿量方面較治療前明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），并且治療組較對(duì)照組改善更明顯。治療組患者住院期間心力衰竭（3.4%）、再發(fā)心肌缺血發(fā)生率（6.9%），明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（14.9%，19.4%，P＜0.05），兩組患者住院期間均無(wú)死亡病例發(fā)生，在不良反應(yīng)方面治療組住院期間低血壓發(fā)生率高于對(duì)照組，但無(wú)顯著性差異，經(jīng)調(diào)整劑量后很快恢復(fù)，未造成不良影響。

2.4 兩組患者出院后左室功能、心衰再住院率、心血管事件發(fā)生率

我們對(duì)兩組患者術(shù)后及出院后1月均由同一超聲科醫(yī)生進(jìn)行心臟多普勒超聲檢查：并收集左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）和左室舒張末內(nèi)徑（LVEDd）。兩組患者在用藥前LVEF和LVEDd水平無(wú)顯著差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），出院1個(gè)月后，治療組患者LVEF高于對(duì)照組、LVEDd數(shù)值低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。出院3個(gè)月后隨訪(fǎng)，治療組發(fā)生心血管事件（MACE）共5例(8.6%)，其中出現(xiàn)1例（1.7%），1例惡性心律失常（1.7%），無(wú)心源性猝死發(fā)生；對(duì)照組發(fā)生MACE共10例（14.9%），再發(fā)急性心肌梗死3例（4.5%），惡性心律失常3例（4.5%），心源性猝死1例（1.5%），急性心力衰竭3例（4.5%）。對(duì)照組MACE顯著多于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

冠心病急性前壁心肌梗死是常見(jiàn)的威脅人類(lèi)健康和引起死亡的疾病之一，需進(jìn)行及時(shí)有效的治療改善預(yù)后。急診PCI 治療可使冠脈再通，拯救心肌、降低死亡率、改善心功能、提高患者預(yù)后及生活質(zhì)量，是目前治療 AMI 的最有效手段之一[4]。雖然盡早行急診PCI術(shù)已較既往顯著降低了急性心肌梗死患者的死亡率，但仍再灌注治療并不能挽救所有心肌，導(dǎo)致仍有部分心肌出現(xiàn)壞死變形，因此急診PCI術(shù)雖然開(kāi)通了罪犯血管，但逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)藥物的使用同樣重要。rh-BNP作為一種新型抗心衰藥物，是人工合成的外源性生物活性物質(zhì)，在減輕心臟前后負(fù)荷同時(shí)不影響心率、血管擴(kuò)張度，對(duì)患者的心腎功能保護(hù)方面起到有利作用。

本研究采用回顧性收集病例資料，分析兩組之間是否存在可比性，通過(guò)對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)對(duì)比觀(guān)察急性心肌梗死急診PCI術(shù)后應(yīng)用rh-BNP后與正常治療組之間差別。研究表明兩組患者在年齡、家族史、基礎(chǔ)心率、心功能分級(jí)中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示兩組具有可比性。治療組患者PCI術(shù)后24小時(shí)和72小時(shí)血漿NT-proBN濃度明顯低于對(duì)照組，提示術(shù)后盡早使用rhBNP可明顯改善左心功能、延緩心室重構(gòu)。兩組在住院期間比較，治療組患者尿量較對(duì)照組明顯增多，說(shuō)明rh-BNP早期應(yīng)用能改善患者鈉水潴留；能明顯改善心率變化可能與心功能改善有關(guān)；住院期間MACE事件明顯低于對(duì)照組。LVEF和LVEDd是心臟多普勒超聲檢查中反映心臟功能的常用指標(biāo)，患者在患急性心肌梗死后因心肌不可再生、心室不可逆重構(gòu)、LVEDd會(huì)出現(xiàn)進(jìn)行性增大，可以直觀(guān)反映左室重構(gòu)病程，最終導(dǎo)致心功能失代償進(jìn)入心力衰竭期病出現(xiàn)LVEF逐漸降低、左心室射血功能障礙持續(xù)加重。我們觀(guān)察到患者術(shù)后1個(gè)月復(fù)查心臟超聲時(shí)LVEDd值較前下降，LVEF值較前增加，并且治療組變化較對(duì)照組存在明顯差異，一方面說(shuō)明早期再灌注以及規(guī)范的冠心病二級(jí)預(yù)防的重要性，同時(shí)提示急診PCI術(shù)后早期應(yīng)用rh-BNP 預(yù)處理更明顯改善患者的心功能、降低心梗后心衰發(fā)生、使患者受益[5]。在MACE發(fā)生率方面，治療組患者3個(gè)月總發(fā)生率為8.6%，其中無(wú)急性充血性心力衰竭發(fā)生，對(duì)照組為14.9%，兩組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有力提示急診PCI術(shù)后早期使用rhBNP可降低心?；颊?個(gè)月內(nèi) MACE的發(fā)生率，改善預(yù)后，提高患者生活質(zhì)量。因在此次數(shù)據(jù)分析截止前本研究只完成所有研究對(duì)象3個(gè)月的隨訪(fǎng)，對(duì)rhBNP的早期應(yīng)用對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后影響不能提供數(shù)據(jù)支持。

綜上所述，對(duì)急性前壁心肌梗死患者行急診PCI術(shù)前及術(shù)后應(yīng)用rhBNP；大大降低心衰發(fā)生率；改善臨床癥狀，提高患者LVEF及改善心室重構(gòu)，同時(shí)減少患者近期及遠(yuǎn)期MACE發(fā)生率。因研究樣本低，應(yīng)加大樣本量，更進(jìn)一步研究重組人腦利鈉肽在急性心肌梗死患者中應(yīng)用及機(jī)制。