顱內(nèi)破裂動脈瘤開顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)療效的非隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)

韓彥軍，張春陽*

（內(nèi)蒙古科技大學(xué)包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010）

近年來，隨著人口老齡化趨勢的加劇，以中老年人為高發(fā)群體的顱內(nèi)動脈瘤逐漸受到人們的廣泛關(guān)注。當(dāng)患者的顱內(nèi)動脈瘤因相關(guān)誘因而破裂時(shí)，患者的身體健康、生命安全均將受到極大威脅。開顱夾閉術(shù)、介入栓塞術(shù)是治療顱內(nèi)破裂動脈瘤的常用方法，以這兩種手術(shù)方法為主要內(nèi)容的研究較多，但關(guān)于其在臨床治療中的應(yīng)用效果尚未得出明確結(jié)論。因此，分析二者的療效具有一定的必要性。

1 顱內(nèi)破裂動脈瘤

顱內(nèi)動脈瘤是一種由病理因素或先天畸形造成的血管壁局限性膨出擴(kuò)張[1]。顱內(nèi)動脈瘤形成后，當(dāng)患者出現(xiàn)劇烈情緒波動、外力刺激等影響時(shí)，可經(jīng)顱內(nèi)壓迅速升高這一機(jī)制，造成動脈瘤破裂[2]。近年來，隨著顱內(nèi)動脈瘤發(fā)病率的升高，臨床關(guān)于這種疾病的研究也變得越來越深入。相對于未破裂顱內(nèi)動脈瘤而言，顱內(nèi)破裂動脈瘤患者出現(xiàn)不良預(yù)后的風(fēng)險(xiǎn)更高。研究提示：顱內(nèi)動脈瘤的破裂可導(dǎo)致患者的死亡率發(fā)生顯著升高，顱內(nèi)動脈瘤破裂出血24小時(shí)及1個(gè)月的死亡率水平分別處于20%、40%水平，患者并發(fā)相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)也會隨之升高[3]。事實(shí)上，顱內(nèi)破裂動脈瘤患者容易產(chǎn)生不良預(yù)后的原因?yàn)椋簞用}瘤破裂出血提示顱內(nèi)壓升高，同時(shí)形成顱內(nèi)占位效應(yīng)，上述變化均會對患者的運(yùn)動功能產(chǎn)生影響，如顱內(nèi)壓迫作用較為嚴(yán)重，甚至容易導(dǎo)致患者死亡。

2 顱內(nèi)破裂動脈瘤治療現(xiàn)狀

隨著臨床對顱內(nèi)破裂動脈瘤了解的不斷深入，這種疾病的治療體系也變得越來越完善。在顱內(nèi)破裂動脈瘤的治療時(shí)機(jī)方面，醫(yī)學(xué)領(lǐng)域已經(jīng)達(dá)成共識：即于顱內(nèi)破裂動脈瘤發(fā)病后，立即給予患者急診處理[4]。而從這種疾病的治療方法來看，其主要包含血管內(nèi)栓塞術(shù)、動脈瘤夾閉術(shù)2種類型。二者均可起到一定的提高顱內(nèi)破裂動脈瘤患者生存率、改善生活質(zhì)量作用。

3 顱內(nèi)破裂動脈瘤開顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)療效分析

3.1 開顱夾閉術(shù)

開顱夾閉術(shù)是臨床治療顱內(nèi)破裂動脈瘤的基本方法，這種手術(shù)方法的原理為：給予顱內(nèi)動脈瘤患者開顱處理后，借助患者腦組織的自然間隙充分完成腦組織的解剖與分離，并將破裂動脈瘤充分暴露出來，根據(jù)患者的實(shí)際病變狀況選擇適宜動脈瘤夾對動脈瘤進(jìn)行夾閉處理（夾閉部位位于頸部），進(jìn)而對動脈瘤的血液循環(huán)產(chǎn)生良好的阻斷作用，抑制出血癥狀及血腫的擴(kuò)大。

近年來，隨著手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展，開顱夾閉術(shù)的改善顱內(nèi)破裂動脈瘤患者預(yù)后價(jià)值已經(jīng)得到了充分證實(shí)。但這種手術(shù)方法在對患者造成的創(chuàng)傷較大，且手術(shù)時(shí)間較長，上述不足提示：顱內(nèi)破裂動脈瘤患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間較長。而除了上述不足外，這種手術(shù)方法也存在一定優(yōu)勢：其適用范圍較大，且手術(shù)費(fèi)用較低，能夠滿足經(jīng)濟(jì)狀況欠佳的顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的要求。

3.2 介入栓塞術(shù)

介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤的原理為：于麻醉?xiàng)l件下，采用Seldenger技術(shù)經(jīng)顱內(nèi)破裂動脈瘤患者右側(cè)股動脈穿刺，沿動脈鞘置入導(dǎo)引導(dǎo)管，于微導(dǎo)絲引導(dǎo)下向患者動脈瘤內(nèi)置入微導(dǎo)管，參照患者的破裂動脈瘤大小選擇以彈簧圈、支架經(jīng)微導(dǎo)管進(jìn)行栓塞，進(jìn)而保障顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的安全[5]。相對于開顱夾閉術(shù)而言，這種手術(shù)方法的典型優(yōu)勢在于：可影響介入栓塞術(shù)的因素較少，顱內(nèi)壓變化、腦水腫等均無法影響手術(shù)治療安全。

3.3 開顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)

開顱夾閉術(shù)與介入栓塞術(shù)治療顱內(nèi)破裂動脈瘤的療效對比已經(jīng)成為近年來顱內(nèi)動脈瘤的研究熱點(diǎn)之一。

叢大偉以非隨機(jī)對照試驗(yàn)形式，即于向顱內(nèi)破裂動脈瘤患者、患者家屬講解這兩種手術(shù)方法的流程、優(yōu)缺點(diǎn)后，由患者及家屬自行做出選擇。分別給予兩組患者開顱夾閉術(shù)、介入栓塞術(shù)治療后，介入組患者的住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于開顱組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）[6]。但開顱組患者的住院費(fèi)用低于介入組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。根據(jù)上述結(jié)果進(jìn)行分析，可認(rèn)為介入栓塞術(shù)在住院時(shí)長、并發(fā)癥方面的優(yōu)勢主要與這種治療方法的微創(chuàng)性特征有關(guān)。

田甜等也在一項(xiàng)非隨機(jī)對照試驗(yàn)中，探討了這兩種治療方法的價(jià)值：治療組顱內(nèi)破裂動脈瘤患者接受介入栓塞術(shù)治療，對照組則接受開顱夾閉術(shù)，結(jié)果提示：治療組的栓塞成功率94.44%，術(shù)后恢復(fù)良好率83.33%，而對照組夾閉成功率100.00%，術(shù)后恢復(fù)良好率66.67%[7]。治療組患者預(yù)后良好的原因可能為：介入栓塞術(shù)方法完全參照顱內(nèi)動脈瘤患者的血管解剖途徑實(shí)施各項(xiàng)手術(shù)操作，整個(gè)手術(shù)過程并未涉及牽拉腦組織動作，因此，這種手術(shù)方法形成的創(chuàng)傷較小，為顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的術(shù)后康復(fù)奠定了良好的基礎(chǔ)。

呼鐵民等則將94例顱內(nèi)破裂動脈瘤患者作為研究對象，分成A組（開顱夾閉術(shù)）、B組（介入栓塞術(shù)），統(tǒng)計(jì)其結(jié)果后發(fā)現(xiàn)：B組住院時(shí)間較短，而A組住院費(fèi)用較低，分析介入栓塞術(shù)可縮短顱內(nèi)破裂動脈瘤患者住院時(shí)間的原因?yàn)椋海?）對顱內(nèi)破裂動脈瘤患者顱內(nèi)正常組織的干擾較小。開顱夾閉術(shù)雖然可阻斷患者破裂動脈瘤的血液供應(yīng)，但整個(gè)手術(shù)過程對患者顱腦正常組織的損傷較大；而介入栓塞術(shù)作為一種微創(chuàng)治療方法，其整個(gè)手術(shù)過程均于患者血管內(nèi)完成，置入導(dǎo)管操作、以支架或彈簧栓栓塞操作等基本不會造成顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的顱內(nèi)其他正常組織的損傷[8]。（2）阻斷效果顯著。介入栓塞術(shù)直接于動脈瘤內(nèi)進(jìn)行栓塞，因此，囊內(nèi)血管可形成明顯的阻斷效果。在這種狀況下，顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的再出血風(fēng)險(xiǎn)可得到良好控制。

綜上所述，開顱夾閉術(shù)、介入栓塞術(shù)在顱內(nèi)破裂動脈瘤患者治療中的應(yīng)用價(jià)值均以得到廣大學(xué)者的廣泛證實(shí)。目前學(xué)者多認(rèn)為：介入栓塞術(shù)在減少顱內(nèi)破裂動脈瘤患者創(chuàng)傷、促進(jìn)術(shù)后康復(fù)等方面更具優(yōu)勢，而開顱夾閉術(shù)則具有治療費(fèi)用低、適用范圍廣等優(yōu)勢。本研究認(rèn)為：在制定顱內(nèi)破裂動脈瘤患者的手術(shù)方案時(shí)，應(yīng)充分參考患者的顱內(nèi)病變狀況、經(jīng)濟(jì)狀況及對治療方法的要求等信息，盡量選擇符合患者要求的手術(shù)方法。