社區(qū)居家老年人跌倒的危險因素及干預措施的研究進展

孫艷秋，張彤，王維，劉福泉，劉明清，劉尊

(滄州醫(yī)學高等專科學校健康管理與服務系，滄州 061000)

跌倒指因某些風險因素導致個體突發(fā)的、無意識的體位改變，身體失去平衡，跌落在地上或者一些更低的平面上[1]。老年人發(fā)生跌倒后，軟組織挫傷、關節(jié)脫臼、骨折等并發(fā)癥的發(fā)生率高達5.0%～15.0%[2]。同時，跌倒也使老年人產(chǎn)生焦慮、抑郁、跌倒恐懼等不良的心理情緒，跌倒次數(shù)越多恐懼程度越重[3]。跌倒同樣會給家庭和社會造成精神和經(jīng)濟負擔，美國老年人跌倒后人均花費約為2 000～4 300美元[4]，我國老年人因跌倒產(chǎn)生的直接醫(yī)療費用超過50億元人民幣，社會代價約合160～800億元人民幣[5]。國家統(tǒng)計局數(shù)據(jù)顯示[6]，截止2018年底，我國60周歲及以上老年人口已達2.49億，其中65周歲及以上人口約1.67億。面對日益龐大的老年社會群體，積極預防和減少老年人跌倒、降低跌倒損害，是實現(xiàn)健康老齡化的重要組成部分。本文將主要就社區(qū)居家老年人跌倒的危險因素及干預措施進行綜述，現(xiàn)整理如下。

1 危險因素

跌倒是多種因素共同作用的結(jié)果，包括內(nèi)在和外在因素。內(nèi)因主要涉及生物學、疾病、功能和行為、藥物等。居住環(huán)境是主要的外在因素。

1.1 內(nèi)因

1.1.1 生物學因素 年齡是公認的跌倒發(fā)生的獨立危險因素之一，且年齡越大，跌倒風險越大[7]。

老年女性是與跌倒相關的重要危險因素[8]。老年女性之所以更容易發(fā)生跌倒，可能與女性絕經(jīng)后雌激素水平下降，骨量減少，易發(fā)生肌肉骨骼疾病有關。Afrin等[9]應用前瞻性隊列研究探討肌肉骨骼疾病在絕經(jīng)后婦女跌倒中的作用發(fā)現(xiàn)，肌肉骨骼疾病是跌倒的重要危險因素，其導致的跌倒發(fā)生率明顯高于其他疾病。

1.1.2 疾病因素 研究顯示，老年人血壓和脈壓與平衡功能、步態(tài)和步速異常有關，當血壓控制不良、脈壓增高時，步速顯著降低，跌倒風險增加[10]。國外一項針對448名老年人的調(diào)查顯示，年齡、體質(zhì)量指數(shù)以及糖尿病都與跌倒相關，糖尿病是首要因素[11]?？赡茉驗殚L期胰島素抵抗和高血糖毒性使糖基化產(chǎn)物在骨骼肌蓄積，加速了患者肌肉量和功能的下降，最終因下肢肌力不足、步速減慢而增加跌倒風險[12]。另外，隨著病程延長，糖尿病周圍神經(jīng)、血管、視網(wǎng)膜病變等一系列并發(fā)癥出現(xiàn)，也會增加老年糖尿病患者的跌倒風險。當發(fā)生低血糖反應時，老年人可能出現(xiàn)頭暈、精力不集中甚至昏迷，從而發(fā)生跌倒。此外，一些心腦血管疾病如腦卒中、帕金森、阿爾茨海默病、椎動脈供血不足、體位性低血壓，以及關節(jié)炎、風濕病等引發(fā)的慢性疼痛疾病、尿失禁等也與跌倒有關。

足部問題在老年人中也很常見。Menz等[13]進行的Meta分析發(fā)現(xiàn)，足部問題會增加社區(qū)老年人跌倒風險，尤其是腳痛、外翻及腳趾畸形等，與跌倒顯著相關。

1.1.3 功能及行為因素 楊斯怡等[14]通過研究老年人跌倒發(fā)生情況與其行為及生活方式的關系發(fā)現(xiàn)，飲酒史、睡眠質(zhì)量惡化是跌倒的行為危險因素。另外，研究顯示，獨居、吸煙、戒煙、缺乏體育鍛煉、服藥依從性差等也是跌倒的行為危險因素[15,16]。

步態(tài)穩(wěn)定性下降和平衡功能障礙是老年人發(fā)生跌倒的主要原因[17]。平衡能力是維持人們完成坐、立、行的基礎，當平衡能力受損時，患者會因失去重心不能立刻恢復平衡而發(fā)生跌倒。平衡能力強弱的分水嶺在60歲，60歲以后平衡能力會以≥16.0%/10年的速度下降，跌倒危險性也隨之增加[18]。

隨著年齡增長，老年人的位置覺、聽覺、視覺功能也會出現(xiàn)減退。Ehrlich等[19]對美國≥65歲老年人進行的自述視力障礙與老年人跌倒患病率關系的橫斷面研究表明，在自述視力障礙的老年人中，其跌倒的患病率為27.6%、跌倒恐懼發(fā)生率為48.3%、因跌倒恐懼而限制活動的人數(shù)比例更高達50.8%，而無自述視力障礙的老年人，上述事件發(fā)生率分別為13.2%、26.3%和33.9%，說明視力障礙是老年人跌倒的相關危險因素。李宗濤等[20]研究了膝、踝關節(jié)運動位置覺對老年女性跌倒風險的影響，結(jié)果表明老年女性下肢關節(jié)本體感覺能力衰退，尤其膝關節(jié)主動和被動、以及踝關節(jié)被動位置覺下降，這些均是導致跌倒的重要風險因素。當位置感知能力減退，人體對位置和狀態(tài)感知的準確性受到影響，導致姿勢平衡和動作校正的控制能力下降，成為誘發(fā)老年人跌倒的危險因素之一。

1.1.4 藥物因素 增齡使老年人器官結(jié)構(gòu)和功能退化，老年人對藥物的敏感性和耐受性也隨之發(fā)生改變，藥物在體內(nèi)的半衰期延長，不良反應也同時會被放大，就有可能出現(xiàn)跌倒的風險。鎮(zhèn)靜催眠藥、抗抑郁藥、抗精神病藥、抗癲癇藥、安定藥、降壓藥、降糖藥、鎮(zhèn)痛劑、利尿劑等藥物可以通過影響人的意識、精神、視覺、步態(tài)、平衡等引發(fā)老年人跌倒[21,22]。研究表明，每天服藥種類超過4種及以上時，跌倒風險增高[23]。

1.1.5 其他 一項有關體質(zhì)量指數(shù)與老年人步態(tài)穩(wěn)定性的相關性研究指出，肥胖可能是跌倒的危險因素，因為隨著體質(zhì)量指數(shù)增加，老年人的穩(wěn)定性和平衡性均隨之下降[24]。但也有研究認為體質(zhì)量過輕是老年男性發(fā)生跌倒的危險因素[16]。

1.2 外因

1.2.1 環(huán)境因素 居家老年人的環(huán)境安全極易被忽視，室內(nèi)光線昏暗、地面過于光滑或不平坦、通道雜亂、家具擺放位置不當、衛(wèi)生間無扶手等都會成為造成老年人跌倒的誘因。趙鳴等[25]在調(diào)查社區(qū)老年人跌倒發(fā)生情況及主要家庭危險因素時發(fā)現(xiàn)，家庭環(huán)境中存在致跌危險因素比例最高的區(qū)域為衛(wèi)生間和客廳，過道、地毯不平整和臥室床邊有雜物是發(fā)生跌倒的主要危險因素。Jindal等[26]在研究印度老年人跌倒與環(huán)境因素的關系時也指出，過于光滑的地板、地板濕滑與跌倒之間存在關聯(lián)。

1.2.2 其他 助行器選擇/使用不當、著裝過于寬松、不合適的鞋襪等也可能誘發(fā)跌倒。

2 干預措施

國內(nèi)外多數(shù)的跌倒預防指南及專家共識均指出，防止老年人跌倒應采取綜合性預防及干預模式。但有效預防跌倒發(fā)生，應從早期識別跌倒風險人群及相關危險因素開始。

2.1 風險評估

識別高危人群及危險因素可借助相應的跌倒風險測量工具，如《老年人跌倒干預技術(shù)指南》推薦的老年人跌倒風險評估量表、老年人平衡能力測試表以及預防老年人跌倒家居環(huán)境危險因素評估表等，可以簡單、快速地評估老年人的跌倒風險及相應的平衡能力，并發(fā)現(xiàn)潛在的居家環(huán)境危險因素。

2.2 健康教育

Shivaji等[27]在澳大利亞進行了一項為期5年的社區(qū)居民防跌倒健康教育項目，最終使跌倒發(fā)生率減少了22%。國內(nèi)也有研究證實，健康教育能有效提高社區(qū)老年居民防跌倒知曉率和行為水平，對預防老年人跌倒具有積極作用[28]。

2.3 平衡功能訓練

老年人平衡功能干預的研究是當前的熱點，平衡訓練可改善老年人的平衡功能，并有效減少老年人跌倒的發(fā)生[29,30]。通過改善老年人的反應能力、反應速度及身體的穩(wěn)定性，提高老年人上下肢協(xié)調(diào)運動能力，進而可增強老年人移動步行能力[31,32]。健步走、太極拳、八段錦和瑜伽等對改善老年人的平衡功能有良好作用。

隨著科技進步，開發(fā)研究了虛擬與現(xiàn)實技術(shù)結(jié)合的跑步機、以家庭為基礎進行鍛煉的StoppFalls系統(tǒng)以及一些可穿戴的設備等，使老年人的平衡功能訓練在傳統(tǒng)模式的基礎上更加豐富多樣。

2.4 運動鍛煉

參加體育鍛煉是老年人發(fā)生跌倒的保護性因素[33]。運動對肌肉衰減綜合征具有積極的治療效果，是提高老年人身體功能和生活質(zhì)量的重要手段[34]。合理的體育鍛煉能夠增強老年人腿部力量，改善平衡，減少跌倒發(fā)生。因此，在身體條件允許的情況下，應鼓勵老年人多運動、多鍛煉。

2.5 補充鈣及維生素D

《居家(養(yǎng)護)老年人跌倒干預指南》指出，老年人應加強膳食營養(yǎng)，適當補充維生素D和鈣劑，防治骨質(zhì)疏松，預防跌倒。

2.6 合理用藥

社區(qū)應聯(lián)合醫(yī)護人員定期對居家老年人進行隨訪，評估老年人的用藥情況，對老年人的不合理用藥方案進行調(diào)整，并加強宣教和用藥指導。

2.7 改善居住環(huán)境

在防止老年人跌倒及降低風險方面，家庭安全評估及改進計劃已被證實是有效的[35]，并且多數(shù)居家老年人跌倒發(fā)生在室內(nèi)，因此保障居家環(huán)境安全勢在必行。應結(jié)合預防老年人跌倒家居環(huán)境危險因素評估表定期對老年人的居家環(huán)境進行評估，及時發(fā)現(xiàn)并去除相關危險因素。保證室內(nèi)明亮、地面平坦干燥、老年人經(jīng)常活動的區(qū)域/通道無障礙物、在衛(wèi)生間放置防滑墊并安裝扶手等，使老年人擁有一個安全舒適的居家生活環(huán)境。

3 小結(jié)

跌倒作為一種常見老年綜合征，已經(jīng)成為老年人群中日益嚴重的公共衛(wèi)生問題，而要落實“健康老齡化”目標，跌倒的預防和干預則顯得尤為重要。預防跌倒不僅涉及醫(yī)學問題，更需要政府、社會以及家庭等多方面的支持參與，形成醫(yī)療-社區(qū)-家庭3個維度的干預模式，才能全面地保障老年人的居家養(yǎng)老安全。