人乳頭狀瘤病毒感染與肺癌預(yù)后相關(guān)性的Meta分析

王亞龍 呂章艷 張 帆 馮小雙 魏鑼沛 李 鑫 溫 艷 高禹舜 薛 奇 高樹庚 譚鋒維

肺癌發(fā)病和死亡位居世界[1]及中國[2]惡性腫瘤發(fā)病和死亡的首位。2014年中國肺癌發(fā)病和死亡粗率分別為57.13/105和45.80/105[3]。目前超過70%的肺癌患者確診時已為中晚期腫瘤，導(dǎo)致我國肺癌5年總生存率僅為16.1%[4]，低于歐美發(fā)達國家生存率(20.1%)[5]。肺癌預(yù)后與診斷分期密切相關(guān)，Ⅳ期患者術(shù)后5年生存率幾乎為0，但I期肺癌患者術(shù)后5年生存率>80%[6]。然而，即使同一期別的肺癌患者，預(yù)后仍存在較大差異，具體原因仍待探索。

既往大量研究積極探討影響肺癌患者預(yù)后的相關(guān)生物標志物，并開展針對性治療提高肺癌患者生存率。近些年，研究者發(fā)現(xiàn)HPV感染與宮頸癌[7]、頭頸部惡性腫瘤[8]等多種惡性腫瘤預(yù)后顯著相關(guān)，HPV陽性感染者預(yù)后相對較好。肺和喉、咽等頭頸部位同作為呼吸道的組成部分，具有一些類似的臨床病理特征，因此HPV感染與肺癌預(yù)后可能存在一些關(guān)聯(lián)。自2000年開始，多項研究針對HPV感染與肺癌預(yù)后之間的關(guān)聯(lián)進行探索，然而結(jié)果并不一致。因此，本研究通過系統(tǒng)檢索、收集和整理既往開展的探索HPV感染與肺癌預(yù)后相關(guān)性的研究，并在此基礎(chǔ)上進行Meta分析，客觀、準確地評價HPV感染與肺癌預(yù)后的關(guān)聯(lián)及其強度，為肺癌的發(fā)生發(fā)展和防治提供科學(xué)數(shù)據(jù)。

1 對象與方法

1.1 文獻檢索與篩選

本研究使用PubMed、Embase和Cochrane外文電子文獻數(shù)據(jù)庫作為信息來源，計算機檢索主題為HPV感染與肺癌預(yù)后相關(guān)性的文獻。檢索日期截止至2018年10月10日，以“Lung Neoplasms/Lung Cancer/Lung Carcinoma+Papillomaviridae/Human Papillomavirus/HPV+Prognosis/Prognostic/Survival”為檢索式進行檢索。以此為基礎(chǔ)，為完善電子檢索結(jié)果，研究者同時手動檢索與主題相關(guān)系統(tǒng)綜述、臨床和基礎(chǔ)相關(guān)研究。

通過閱讀文獻標題和摘要進行初篩；對初篩出的文獻，通過閱讀全文，由兩名醫(yī)學(xué)專業(yè)人員遵守嚴格的納入排除標準背對背進行文獻復(fù)篩；如出現(xiàn)異議，則由第三名專業(yè)人員參與復(fù)篩審核，最終完成文獻的篩選。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)研究納入的肺癌患者必須有明確的病理診斷；(2)研究結(jié)局為肺癌總生存期或無進展生存期；(3)文章自報HPV感染與肺癌預(yù)后相關(guān)性的HR及95%CI，或有生存曲線等數(shù)據(jù)可以估計出HR及95%CI；(4)英文文章。排除標準：(1)針對多次發(fā)表的研究，納入研究對象例數(shù)最多、最新發(fā)表或信息最完整的文獻；(2)文獻類型不符，包括薈萃分析、綜述、病例報告、評論、采訪、摘要及出版物等。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由兩名醫(yī)學(xué)專業(yè)工作人員使用預(yù)先制定的數(shù)據(jù)提取表，嚴格按照納入排除標準，分別獨立性提取文獻中的數(shù)據(jù)。如果出現(xiàn)提取不一致時，由第三名醫(yī)學(xué)專業(yè)人員介入，共同參與數(shù)據(jù)評判。提取的數(shù)據(jù)包括四個方面：(1)文獻基本特征信息，包括第一作者、文獻發(fā)表年份、發(fā)表期刊名稱、研究類型、研究地區(qū)等；(2)HPV檢測方法信息，包括檢測方法、檢測型別等；(3)肺癌患者及結(jié)局事件信息，包括肺癌患者例數(shù)、年齡、中位隨訪時間、病理分期、病理類型、確診方式、治療方式等；(4)HPV與肺癌預(yù)后關(guān)聯(lián)信息，包括自報或由生存曲線等其他來源提取得到的HR及95%CI。提取數(shù)據(jù)進行逐一交叉核對，若有分歧，通過討論或第三名醫(yī)學(xué)專業(yè)人員介入解決。若存在信息缺失，則聯(lián)系該研究作者獲取。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

研究采用的軟件為Stata 12.1。HR及95%CI為本篇Meta分析中使用的效應(yīng)量指標。如果文獻中未提供HR值，則提取每組的肺癌患者數(shù)及死亡例數(shù)來計算HR[9]，或者參考Tierney等[10]的方法通過Kaplan-Meier生存曲線提取數(shù)據(jù)后計算HR。各研究結(jié)果間的異質(zhì)性通過Q檢驗和I2統(tǒng)計量進行評價，若檢驗的P<0.05則差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)異質(zhì)性分析的結(jié)果，如果I2<50%則采用固定效應(yīng)模型，否則采用隨機效應(yīng)模型進行數(shù)據(jù)合并分析。在敏感性分析過程中，通過依次剔除納入分析的各項研究，客觀評價Meta分析結(jié)果的穩(wěn)定性。文獻的發(fā)表偏倚使用漏斗圖、Begg′s檢驗和Egger′s檢驗進行檢驗，P<0.05認為存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果2.1 文獻檢索結(jié)果

截至2018年10月10日，在PubMed、Embase和Cochrane數(shù)據(jù)庫中分別檢索到相關(guān)文獻91、18和14篇；根據(jù)納入和排除標準，通過閱讀標題和摘要剔除72篇文獻；通過全文閱讀剔除26篇文獻，最終納入11篇文獻[11-21]。文獻篩選流程如圖1所示。

圖1 文獻檢索及篩選流程圖Figure 1 Flow diagram of the search strategy and exclusion criteria

2.2 納入文獻的基本信息

HPV感染與肺癌預(yù)后關(guān)聯(lián)性的研究始于2000年，自2009年開始文獻數(shù)量逐漸增多，最新一篇于2016年發(fā)表。絕大多數(shù)(9項，81.82%)研究基于亞洲人群開展，其中包括7項中國人群研究、2項日本人群研究；少數(shù)(2項，18.18%)研究基于歐美人群開展，包括1項美國人群研究、1項俄羅斯人群研究。9項(81.82%)研究為前瞻性、僅2項(18.18%)研究為回顧性。4項(36.36%)研究的樣本量在100以下，7項(63.64%)研究的樣本量在100以上。9項(81.82%)研究的指標為總體生存率(Overall survival，OS)，2項(18.18%)研究的指標為無進展生存率(Progression-free survival，PFS)。4項(36.36%)研究報道了HR及對應(yīng)的95%CI，另7項(63.64%)研究報道了生存曲線(表1)。

表1 納入文獻基本信息

Note：HPV.human papillomavirus；LSCC.lung squamous cell carcinoma；LA.lung adenocarcinoma；NSCLC.non-small cell lung cancer；LC.lung cancer；PCR.polymerase chain reaction；IMC.immunohistochemistry；OS.overall survival；PFS.progress-free survival；SC.survival curve；TKI.tyrosine kinase inhibitor.

1Including HPV-16，18，26，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68a，68b，70，73，82，6，11.

2Including HPV-16，18，26，31，33，35，39，45，51，52，53，55，56，58，59，66，68，82，83，6，11，40，42，44，61，73.

3Including HPV-16，18，26，31，33，35，39，45，51，52，53，56，58，59，66，68，73，82，6，11，40，43，44，54，70，69，71，74.

2.3 HPV感染與肺癌預(yù)后的相關(guān)性

Miyagi等同時報道了肺腺癌、肺鱗狀細胞癌預(yù)后與HPV感染的相關(guān)性，因此本次Meta分析最終納入12項研究。Meta分析的結(jié)果顯示，HPV感染與肺癌預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，合并HR=0.90，95%CI：0.71～1.13，I2=53.1%。根據(jù)肺癌病理類型分層分析的結(jié)果：(1)肺鱗狀細胞癌(Lung squamous cell carcinoma，LSCC)：納入了2項研究，隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，HPV感染與肺鱗狀細胞癌患者預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，合并HR=0.50，95%CI：0.23～1.12，I2=0.0%；(2)肺腺癌(Lung adenocarcinoma，LA)：納入了3項研究，隨機效應(yīng)模型Meta分析結(jié)果顯示，HPV感染者的預(yù)后明顯優(yōu)于無HPV感染者，合并HR=0.65，95%CI：0.49～0.85，I2=0.0%；(3)非小細胞肺癌(Non-small cell lung cancer，NSCLC)：納入了5項研究，隨機效應(yīng)模型Meta分析的結(jié)果顯示，HPV感染與非小細胞肺癌患者預(yù)后無統(tǒng)計學(xué)關(guān)聯(lián)，合并HR=1.06，95%CI：0.77～1.47，I2=34.6%(圖2)。

2.4 HPV感染與肺癌預(yù)后相關(guān)性的分層分析

根據(jù)樣本量、研究地區(qū)、HPV檢測型別和HR獲取方式進行亞組分析，未發(fā)現(xiàn)任一亞層中HPV感染與肺癌預(yù)后存在相關(guān)性(表2)。

圖2 HPV與肺癌預(yù)后關(guān)聯(lián)Meta分析森林圖Figure 2 Forest plots of HRs and HPV infection for the prognosis of lung cancer by pathological type

GroupNo.of studyHR(95% CI)Heterogeneity(I2,%)RaceAsian100.86(0.68～1.08)51.9Others21.08(0.27～4.34)48.1Number of subjects<10060.60(0.44～1.03)20.1≥10061.06(0.82～1.38)60.3HPV types detected16,1851.00(0.77～1.29)58.8HR/LR-HPV70.74(0.48～1.15)46.0HR sourceEstimated40.93(0.74～1.16)22.5Reported80.95(0.58～1.57)78.3All120.90(0.71～1.13)53.1

2.5 敏感性分析

通過依次剔除納入的文獻反復(fù)多次計算合并效應(yīng)量進行敏感性分析，發(fā)現(xiàn)對最終結(jié)果沒有影響。HPV感染與肺癌相關(guān)性的合并HR及95%CI從0.85(0.67～1.08)到0.95(0.76～1.20)(圖3)，HPV感染與肺腺癌相關(guān)性的合并HR及95%CI從0.59(0.37～0.95)到0.69(0.50～0.96)(圖4)，驗證了本研究結(jié)果的穩(wěn)定性與可靠性。

2.6 發(fā)表偏倚

Egger′s檢驗(t=0.39，P=0.708)、Begg′s檢驗(Z=-0.27，P=0.784)和漏斗圖(圖5)的結(jié)果均提示，本篇Meta分析不存在發(fā)表偏倚。

圖5 HPV與肺癌預(yù)后關(guān)聯(lián)Meta分析漏斗圖Figure 5 Funnel plots for publication bias of lung cancer patient survival

圖3 HPV與肺癌預(yù)后關(guān)聯(lián)Meta分析敏感性分析圖Figure 3 Sensitivity analysis for the summary HR of lung cancer patient survival

圖4 HPV與肺腺癌預(yù)后關(guān)聯(lián)Meta分析敏感性分析圖Figure 4 Sensitivity analysis for the summary HR of patient survival with lung adenocarcinoma

3 討論

肺癌患者早期癥狀隱匿，超過一半患者就診時疾病已經(jīng)進展至中晚期，失去最佳治療時機，治療效果不佳，預(yù)后差。國家腫瘤登記中心的最新數(shù)據(jù)提示，中國人群肺癌5年生存率僅為16.1%[4]，遠低于歐美等發(fā)達國家。因此，積極探索肺癌預(yù)后的風險指標，對制定肺癌患者個體化診療方案提供科學(xué)證據(jù)具有重要臨床意義。近些年來分子生物學(xué)技術(shù)取得大量階段性成果，因此諸多生物標志物已開始逐漸在惡性腫瘤早期診斷、治療和預(yù)后判斷等惡性腫瘤防控的多階段得到廣泛應(yīng)用[22]。而HPV感染與肺癌的發(fā)生發(fā)展以及預(yù)后的關(guān)系同樣得到重視。本研究利用Meta分析的方法，系統(tǒng)評價了HPV感染與肺癌預(yù)后的關(guān)聯(lián)性，結(jié)果顯示HPV感染與肺腺癌預(yù)后統(tǒng)計學(xué)顯著相關(guān)。

有關(guān)HPV感染與肺癌預(yù)后的相關(guān)性暫無定論。2001年，Miyagi等基于59例日本肺鱗狀細胞癌患者開展預(yù)后研究，指出與未感染者相比，HPV感染的肺鱗狀細胞癌患者預(yù)后較好[12]。然而，2000年Iwamasa等[11]利用41例日本肺鱗狀細胞癌患者開展的研究并未發(fā)現(xiàn)此關(guān)聯(lián)；2014年Chen等[17]利用171例中國肺癌患者開展的預(yù)后研究、2016年Rpbinson等[21]利用56名美國非小細胞肺癌患者開展的預(yù)后研究，結(jié)果均與之相同，并未發(fā)現(xiàn)HPV感染與肺癌預(yù)后存在關(guān)聯(lián)。本篇Meta分析暫未發(fā)現(xiàn)HPV感染與肺癌預(yù)后存在關(guān)聯(lián)。但是，既往研究提示，HPV感染與肺癌的主要病理類型肺腺癌肺預(yù)后存在相關(guān)性。2014年，Wang等[18]基于210例肺腺癌患者開展預(yù)后研究，結(jié)果顯示，與未感染者相比，HPV感染的肺腺癌患者預(yù)后較好，總死亡率降低了32%(HR=0.68，95%CI：0.49～0.96)。2016年，Li等[19]利用95例肺腺癌患者開展預(yù)后研究，提出HPV感染的肺腺癌患者相較未感染者死亡率可降低44%(HR=0.56，95%CI：0.34～0.92)。本篇Meta分析的結(jié)果可為后續(xù)肺癌預(yù)后研究提供一定研究線索。

HPV感染與肺癌預(yù)后相關(guān)性的機制暫不明確。既往研究提示，HPV陽性肺癌組織中HPV E6、E7癌蛋白的過度表達會下調(diào)p53蛋白，導(dǎo)致HPV陽性肺癌患者預(yù)后更好[23]。也有研究提出，HPV感染相關(guān)惡性腫瘤的主要特征為p53退化和p16上調(diào)，導(dǎo)致野生型TP53[24]和p16[25]基因攜帶幾率增大，無病生存率提高。同時，遺傳學(xué)研究提示，相比未感染HPV的腫瘤細胞，HPV感染腫瘤細胞的染色體畸變率和染色體增倍體出現(xiàn)幾率明顯降低，對放療和化療的敏感性明顯升高，預(yù)后更好[26]。未來仍需進一步深入的基礎(chǔ)研究來闡述HPV感染與肺癌預(yù)后相關(guān)性的可能機制。

本研究存在一定的局限性：首先，本研究納入的患者及各項研究之間存在異質(zhì)性，盡管作者進行了敏感性分析以期得到最真實可信的數(shù)據(jù)結(jié)果，證實Meta分析結(jié)果的可靠性，但仍不能完全排除各種混雜因素的影響。其次，本研究納入的文獻未將HPV不同亞型感染的肺癌患者進行分層討論。同時，鑒于本研究系統(tǒng)評價性質(zhì)，本研究未能將影響患者預(yù)后的其它方面，如腫瘤分期、治療手段等同HPV感染進行聯(lián)合分析，這不可避免會對預(yù)后判斷產(chǎn)生一定干擾。部分研究提示HPV感染陽性患者對化療更加敏感，HPV感染是否可在特定治療方法中對治療效果產(chǎn)生影響，進而影響患者的預(yù)后尚不明確，這一領(lǐng)域仍需要更多高質(zhì)量研究。最后，本研究納入的文獻中僅有少部分研究報道了HR及95%CI，使用生存曲線提取數(shù)據(jù)可能使結(jié)果出現(xiàn)一定偏倚。

通過系統(tǒng)總結(jié)HPV感染與肺癌預(yù)后關(guān)聯(lián)性的數(shù)據(jù)，本研究證實HPV感染的肺腺癌患者相較未感染者具有更好的預(yù)后。未來進一步了解HPV陽性和HPV陰性肺腺癌發(fā)生發(fā)展的分子學(xué)機制，將有助于闡明HPV感染在肺癌，尤其肺腺癌發(fā)生發(fā)展中扮演的角色。隨著人們對HPV感染與肺癌關(guān)聯(lián)認識的提高以及HPV檢測手段的快速進步，HPV在肺癌預(yù)后評價中的作用將會被進一步闡明。