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    平樂疏肝活血湯加減配合持續(xù)牽引防治青壯年頸型頸椎病的臨床研究

    2019-01-02 09:12:50張曉輝李潔張虹
    中醫(yī)藥學報 2018年6期
    關鍵詞:頸型頸項疏肝

    張曉輝,李潔,張虹

    (河南省洛陽正骨醫(yī)院 河南省骨科醫(yī)院,河南 洛陽 471002)

    隨著現(xiàn)代經(jīng)濟社會的快速發(fā)展,以及電腦、手機等電子設備的普及,頸型頸椎病的發(fā)病率呈逐年增高態(tài)勢,且趨于年輕化、職業(yè)化,多見于青壯年,已成為威脅生活健康的重要因素。外科學定義頸椎病的發(fā)病基礎為頸椎間盤退變及其繼發(fā)椎間關節(jié)退變,而在退變前及退變過程中,筋肌等軟組織變化對其退變影響未提及。頸型頸椎病正是頸椎周圍筋肌動力系統(tǒng)失衡,即生物力學失衡,誘發(fā)和加重其發(fā)病的重要因素,同時,炎性反應是產(chǎn)生臨床癥狀的主導性病因[1]。在中醫(yī)傳統(tǒng)理論中,并無頸型頸椎病這一病名,其歸屬于“痹證”“頸筋急”等范疇。

    中醫(yī)辨證理論認為,疾病宜先辨虛實。青壯年頸型頸椎病多系風寒濕邪閉阻經(jīng)絡,或筋骨勞損,氣滯血瘀,致使氣血不和,經(jīng)脈閉塞不通,多為實證,治療宜泄利之,這正是平樂正骨藥物內(nèi)治法“破”的治療理念。平樂疏肝活血湯加減,是平樂正骨“破、和、補”三期用藥內(nèi)治法——以“破”為主的藥物內(nèi)治法的代表方劑,該方基于“以肝論治”組方,以中醫(yī)藥“辨證施治”為治療原則,配合持續(xù)牽引,防治青壯年頸型頸椎病臨床療效確切,報告如下。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料

    選擇2017年1月—2017年6月,在河南省洛陽正骨醫(yī)院就診的頸型頸椎病患者68例,其中男性31例,女性37例;年齡最大者40歲,最小者21歲,平均年齡為(33.52±3.15)歲。

    1.2 診斷標準

    納入標準:參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中頸型頸椎病的診斷標準[2]。選擇符合以下條件的患者進行觀察:(1)符合頸型頸椎病診斷標準:枕頸部痛,頸肌僵硬,頸活動受限,相應壓痛點,可觸及明顯的肌痙攣與條索狀物;應排除非頸椎退行性病變所致頸肩部疼痛,如落枕、肩周炎、風濕性纖維組織炎等。X線片示:頸椎生理曲度改變,為頸型頸椎病最常見的X線征象。(2)試驗前未接受同類藥物及相關方法治療。(3)同意參加并按要求實施治療的患者。

    排除標準:(1)不符合納入標準者;(2)哺乳、妊娠或準備妊娠的婦女;(3)合并肝、腎、造血系統(tǒng)等原發(fā)性疾病患者;(3)精神病患者;(4)具有降低入組可能性或使入組復雜化的其他病史,不能配合完成試驗者。

    剔除標準:(1)出現(xiàn)藥物過敏反應等不良事件者;(2)受試者在受試過程中出現(xiàn)某些合并癥、并發(fā)癥等,不適宜繼續(xù)參與試驗者;(3)在試驗研究中主動要求退出者;(4)出現(xiàn)其他無法完成試驗任務的情況者。

    1.3 治療分組

    本試驗中68例患者均為治療組,進行治療前后療效對比。

    2 方法

    2.1 治療方法

    給予患者平樂疏肝活血湯加減煎劑口服,方用:桃仁15 g,大黃15 g,當歸10 g,赤芍10 g,柴胡12 g,黃芩10 g,紅花10 g,白術15 g,茯苓12 g,甘草8 g,葛根20 g,川芎15 g,姜黃10 g,枳殼10 g。由河南省洛陽正骨醫(yī)院煎藥室煎制,每日1劑,早晚各服1次,每次100 mL,1周為1個療程,治療2個療程。

    持續(xù)牽引:應注意牽引方向、重量、體位和方式。采取仰臥位,頸部前屈15°~25°,重量4~7 kg,持續(xù)牽引,每天6~8 h,1周為1個療程,治療2個療程。頸型頸椎病多以頸項部痙攣性疼痛為主要癥狀,持續(xù)牽引使肌肉處于一種機體松弛狀態(tài),具有解痙作用,同時肌肉韌帶、肌腱等組織獲得適度牽張,產(chǎn)生生理上的放松和制動效應。

    2.2 觀察指標

    中醫(yī)癥狀與體征積分評定:參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[3]。(1)頭、頸、肩疼痛。采用視覺模擬(VAS)評分法評估患者頭部、兩側頸部和肩部的疼痛。VAS分值范圍0~10,患者無須填寫繁雜的調查表,只需說出0~10之間的一個數(shù)字即可,患者主訴的分值越高表明疼痛越強烈。(2)頸部活動功能。頸部活動無障礙,計0分;活動受限,仍可從事正常活動,計1分;活動明顯受限,不能從事一般活動,計2分;活動時疼痛難忍,生活不能自理,計3分。

    2.3 X線攝片改善情況

    拍攝患者頸椎正側位X線片,用Borden法測量弦弧距,記錄治療前后弦弧距,進行分析評價。治療前頸椎曲度改變,治療后改善或接近正常值(12±5)mm。

    2.4 臨床療效標準

    參照國家中醫(yī)藥管理局《中醫(yī)病癥診斷療效標準》中頸型頸椎病的診斷標準[2]。治愈:原有病癥消失,肌力正常,頸、肢體功能恢復正常,能參加正常勞動和工作。顯效:原有癥狀減輕,頸、肩背疼痛減輕,頸、肢體功能改善。無效:癥狀、體征無改善。

    2.5 統(tǒng)計學方法

    記錄治療前和治療2周后的觀察數(shù)據(jù),采用SSPS17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計與分析。檢驗水準α值取0.05。

    3 結果

    3.1 比較治療前后中醫(yī)癥狀評分分值

    統(tǒng)計結果見表1。

    表1 治療前后主要癥狀與體征積分比較

    注:與治療前評分比較,*P<0.05

    3.2 治療前后弦弧距情況比較

    見表2。

    表2 治療前后弦弧距(mm)比較

    注:與治療前弦弧距比較,*P<0.05

    3.3 治療前后臨床療效比較

    68例頸型頸椎病患者服用平樂疏肝活血湯加減配合持續(xù)牽引治療2周后,治愈30例,占比44.1%,顯效38例,占比55.9%,無效0例,總有效率100%,見表3。

    表3 臨床療效比較(例)

    3.4 安全性觀察

    治療期內(nèi),通過臨床觀察,患者在治療過程中未發(fā)現(xiàn)肝腎功能損害等毒副反應及其他明顯的不良反應。

    4 討論

    頸型頸椎病是在頸項部肌肉、韌帶、關節(jié)囊急慢性損傷,頸椎間盤退變,椎體松動失穩(wěn)等因素的基礎上,機體感受風寒濕邪,加之頭頸部姿勢長期不當,頸椎過屈、過伸疲勞,頸項部肌肉、韌帶受到牽張、壓迫致炎性反應,或頸椎動靜力平衡失調,刺激竇椎神經(jīng)末梢,出現(xiàn)頸項肩背酸困、疼痛、腫脹和局部僵硬感的反復發(fā)作等主要臨床癥狀,無上肢放射性疼痛,查體有頸項部局部壓痛明顯,可觸及條索狀痙攣肌肉等。施杞[4]教授指出,頸椎病有虛實之分,實者,風寒濕邪,客于筋骨,注于經(jīng)絡,留于關節(jié),氣血失和而生痹阻,久之瘀血痰痹阻滯經(jīng)絡,癥見頸項部疼痛麻木;虛者,氣血虧虛、肝腎不足,累及五臟,癥見頭暈頭痛、四肢痿弱無力、脘悶納呆、失眠多夢等。頸型頸椎病患者臨床上以頸項部急性疼痛、僵硬、局部壓痛,可觸及條索狀痙攣肌肉為主要特征。中醫(yī)認為,骨傷科疾病先辨其虛實,實則泄之,虛則補之,平樂疏肝活血湯加減是平樂正骨內(nèi)治法——以“破”為主的代表方劑,針對頸椎病患者的疼痛劇烈、僵硬和活動受限等表現(xiàn),切證發(fā)揮“破”的功效,破而泄之,破血活血,破而行之,行而通之,通則不痛。

    頸型頸椎病為頸椎病的早期,是頸椎動力平衡失調的表現(xiàn),是筋肉勞損、變性、炎性反應的結果,常見于青壯年,退變程度較輕,不同于外科學中定義的頸椎病,其常見于中老年患者,是在退變勞損基礎上發(fā)病,正虛為本。平樂正骨是我國骨傷科最有影響的流派之一,歷經(jīng)200余年歷代傳人的實踐,形成了系統(tǒng)的骨傷科理論體系。平樂正骨認為,氣血是人體生命活動之總綱,也是傷科病機之總綱,氣血平衡,則機體安;氣血失衡,則患生[5-6]。氣旺血充則筋骨健,氣虛血少則筋骨病。氣血根于五臟,而肝藏血,調節(jié)血量,同時,肝主疏泄,調暢氣機,氣暢則血行。損傷、勞損,無論外損皮肉筋骨,或內(nèi)傷臟腑經(jīng)絡,都必引起氣血之變化。頸椎間盤屬“筋”范疇,而“肝主筋”,只有肝血充足,疏泄正常,筋脈才得以濡養(yǎng),健全有力。頸型頸椎病發(fā)病機理正是由于氣血失衡致使頸椎局部氣滯血瘀,氣血不和,則出現(xiàn)強直、疼痛、肌肉痙攣、活動受限等臨床癥狀。鑒于此,基于“以肝論治”“破瘀扶正”理論組方的平樂疏肝活血湯,遵循“破”血先行,疏調肝氣,疏肝活血的辨證要點,圍繞“破血活血、疏肝理氣”審證求因,針對青壯年頸型頸椎病的主要病機——氣血不和,肝血虧虛,筋骨失養(yǎng),外邪乘虛入侵機體,處方切證,療效確切。

    平樂疏肝活血湯加減中大黃具有較好的破血活血、祛瘀通經(jīng)作用,下瘀血,清瘀熱,切證發(fā)揮“破”之功效,瘀去則新生;柴胡性善條達肝氣,疏肝解郁;桃仁,又稱破血藥,活血祛瘀,善泄血滯,三者同為君藥。當歸辛行溫通,養(yǎng)血活血行氣,補血調經(jīng)止痛,紅花活血散瘀,赤芍涼血清熱活血;葛根長于緩解外邪郁阻,經(jīng)氣不利,筋脈失養(yǎng)所致的項背強痛;川芎歸肝經(jīng),為“血中之氣藥”,具通達氣血之功效,活血化瘀,行氣止痛;姜黃歸肝經(jīng),既入血分,又入氣分,外散風寒濕邪,內(nèi)行氣血,活血行氣而止痛,其同為臣藥。黃芩清熱燥濕,瀉火解毒,具有較強的抗炎作用;白術、茯苓健脾益氣、燥濕利尿;枳殼辛行苦降,善破氣除痞,行氣化痰以消痞,破氣除滿而止痛,皆為佐藥。甘草調和諸藥,為使藥[7]。方中諸藥合用共奏疏肝活血、益氣生血之功效,方中90%藥物皆歸肝經(jīng),以疏肝養(yǎng)肝,保證肝血充足,氣血平衡,疏泄正常,以濡養(yǎng)筋脈,舒筋養(yǎng)筋,改善和保持頸椎間盤功能,延緩頸椎間盤的退變,實現(xiàn)預防和治療頸型頸椎病的目的。

    通過對方中14味藥的現(xiàn)代藥理作用分析總結,黃芩、柴胡、大黃、姜黃、當歸等11味藥物均具有顯著的抗菌、抑制炎性反應的作用。有研究表明,頸部軟組織病變不但貫穿頸椎發(fā)病始終,而且是臨床多種癥狀的主導性病因[8-9]。頸項部長期姿勢不當,加之外邪入侵,易使頸項部肌肉發(fā)生病變,引發(fā)肌肉的無菌性炎癥,炎性反應可誘發(fā)、刺激疼痛產(chǎn)生,疼痛可誘發(fā)肌肉痙攣,肌痙攣又可加重炎性反應,如此形成惡性循環(huán)。平樂疏肝活血湯加減方中,黃芩、大黃、柴胡、姜黃等80%的藥物具有抗菌、抑制炎性反應的作用,利于頸項部肌肉病變的恢復,消除組織腫脹,有效阻斷此惡性循環(huán)的發(fā)生,進而有效改善頸項部疼痛、痙攣等臨床癥狀[10-11]。

    頸椎生物力學失衡,即動靜力平衡失調,是誘發(fā)和加重頸椎病的重要因素。頸椎生物力學穩(wěn)定有內(nèi)、外源性兩個方面,即頸椎動靜力平衡?!邦i筋”協(xié)調頸椎動力平衡,當頸筋勞損退變引起頸椎椎旁筋肉、軟組織炎癥,黏連變性,軟組織痙攣及張力改變等,均致生物力學穩(wěn)定性喪失,常進一步影響頸椎生理曲度、間盤及小關節(jié)退變,進而破壞頸椎內(nèi)源性穩(wěn)定。施杞教授建立間盤退變模型,提出“動力失衡為先、靜力失衡為主”理念,同時提出“調和氣血”防治間盤退變性疾病的學術思想,其學術思想與平樂正骨學術思想有異曲同工之妙,平樂疏肝活血湯加減通過消除炎性反應,恢復軟組織彈性和張力,為頸椎動力性失衡再平衡提供積極作用[12-15]。

    持續(xù)牽引在頸型頸椎病的治療過程中亦有重要地位。其治療機制主要有以下幾個方面:①頸椎牽引通過牽引力間的相互作用,使頭項部處于相對固定的生理曲線狀態(tài),調整頸椎生理曲度,糾正椎體傾斜、椎間關節(jié)扭曲、松動等輕微可逆病理改變。②增大椎間隙及椎間孔,使神經(jīng)根的激擾減輕,黏連松解。③降低椎間盤內(nèi)壓利于纖維環(huán)組織消腫,恢復其張力。④解除小關節(jié)滑膜嵌頓,解除頸項部肌痙攣,進而進一步降低了椎間盤內(nèi)壓力。通過縱向對抗牽引,使椎間隙增寬,椎間盤的壓力及關節(jié)束內(nèi)壓力降低,使膨出間盤回納,微錯位小關節(jié)恢復正常關系,頸椎序列,頸椎生理曲度改善,重塑頸椎內(nèi)外動靜力環(huán)境使之恢復平衡,使頸椎功能進入良性循環(huán)狀態(tài)。

    綜上所述,基于“以肝論治”“破瘀”組方的平樂疏肝活血湯加減,配合持續(xù)牽引,可有效防治青壯年頸型頸椎病,明顯改善患者的癥狀和生活質量,有效阻止青壯年頸型頸椎病發(fā)生、發(fā)展的病理循環(huán)狀態(tài)惡化,臨床療效確切,值得深入臨床研究和開發(fā)。

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