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    博來(lái)霉素致過(guò)敏性休克1例

    2018-12-31 11:35:13戴濱冰趙婷媛戴輝艷
    安徽醫(yī)藥 2018年10期
    關(guān)鍵詞:博來(lái)霉素霍奇金血氧

    戴濱冰,趙婷媛,戴輝艷

    (1.中國(guó)人民解放軍第421醫(yī)院心胸泌尿外科,廣東 廣州 510318;2.中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院血液科,海南 三亞 572000;3.武岡市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,湖南 武岡 422400)

    淋巴瘤是一種淋巴細(xì)胞和或組織細(xì)胞惡性增值性疾病,霍奇金淋巴瘤是淋巴瘤的一種獨(dú)特類型,該疾病主要發(fā)生在淋巴結(jié)內(nèi),主要表現(xiàn)為無(wú)痛性、進(jìn)行性淋巴結(jié)腫大,可伴有肝脾腫大,盜汗、乏力,晚期有貧血、發(fā)熱、惡病質(zhì)等。流行特點(diǎn)有:發(fā)達(dá)地區(qū)較落后地區(qū)多見(jiàn);青年成人多見(jiàn);白人多于黑人;男性多于女性。本研究報(bào)告1例老年女性患者,明確診斷為霍奇金淋巴瘤、結(jié)節(jié)硬化性型ⅣB期,首選ABVD方案(達(dá)卡巴嗪、博來(lái)霉素、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體、長(zhǎng)春瑞濱)化療卻初次靜注博來(lái)霉素藥物導(dǎo)致過(guò)敏性休克的救治過(guò)程。

    1 臨床資料

    女,63歲,主訴“乏力半年,右頸部淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大伴疼痛2個(gè)月”,半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)乏力,活動(dòng)量較前明顯減低,2個(gè)月前右頸部淋巴結(jié)腫大伴疼痛,1個(gè)月前感冒后出現(xiàn)發(fā)熱,體溫達(dá)38.5 ℃,伴寒戰(zhàn)、乏力,就診于外院,考慮淋巴結(jié)炎,抗炎治療未見(jiàn)好轉(zhuǎn),后每日反復(fù)發(fā)熱,體溫最高可達(dá)39.0 ℃,咳嗽、無(wú)痰,無(wú)頭暈、頭痛,無(wú)胸痛、胸悶,外院行右頸部淋巴結(jié)活檢,病理檢查:(右頸部)淋巴細(xì)胞增生性病變,呈結(jié)節(jié)狀分布,可見(jiàn)散大異型大細(xì)胞成分,局灶相對(duì)聚集,伴有少量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn),間質(zhì)纖維增生,伴玻璃樣變性。傾向于霍奇金淋巴瘤,結(jié)節(jié)硬化型。免疫組化結(jié)果:淋巴細(xì)胞表面抗原標(biāo)志物(CD)30(+),波形蛋白(Vim)(+),CD2(-),CD3(-),CD20(-),融合蛋白(ALK)(-),白細(xì)胞共同抗原(LCA)(-),其他多項(xiàng)免疫組化:低分子量角蛋白(CK),CK7,CD20,甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(TTF-1),人胃酶樣天冬氨酸蛋白酶(NapsinA),絨毛蛋白(Villin),細(xì)胞周期蛋白依賴性激酶(CDK)2,甲狀腺球蛋白(TG)均(-)。PET-CT示雙側(cè)頸部、雙側(cè)鎖骨上窩、腹股溝、氣管旁、雙側(cè)腋窩、縱隔、左肺門、左側(cè)心隔角處多發(fā)結(jié)節(jié)及腫塊(前縱隔淋巴結(jié)融合成團(tuán)),均脫氧葡萄糖(FDG)代謝增高,考慮淋巴瘤可能性大。骨髓穿刺涂片及骨髓活檢示正常骨髓象,病程中有發(fā)熱、盜汗、2個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量減輕5 kg,診斷明確為霍奇金淋巴瘤 結(jié)節(jié)硬化性型ⅣB期,國(guó)際預(yù)后評(píng)分系統(tǒng)(IPS)評(píng)分4分(白蛋白38 g·L-1,血紅蛋白100 g·L-1,年齡大于45歲,白細(xì)胞計(jì)數(shù)16×109·L-1),為化療于2017年1月8日收入中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院血液科?;颊呒韧w健,否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史,查體:雙頸部可觸及腫大淋巴結(jié),右側(cè)4 cm×5 cm,左側(cè)2 cm×3 cm,質(zhì)韌,移動(dòng)度差,右側(cè)輕度壓痛,右側(cè)腹股溝可觸及2 cm×3 cm大小淋巴結(jié),左側(cè)可觸及2 cm×4 cm大小淋巴結(jié),質(zhì)韌,無(wú)壓痛,余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心律齊,未聞及病理性雜音,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,腹軟,無(wú)壓痛及反跳痛,肝脾肋下未及,四肢無(wú)水腫。入院第3天給予ABVD方案(達(dá)卡巴嗪400 mg、博來(lái)霉素15 mg、鹽酸多柔比星脂質(zhì)體20 mg、長(zhǎng)春瑞濱20 mg)化療。

    將博來(lái)霉素(日本化藥株式社,生產(chǎn)批號(hào)120172)15 mg溶于5%葡萄糖注射液500 mL中,再加入地塞米松2 mg搖勻后,采取可調(diào)式輸液器以150 mL·h-1緩慢靜滴?;颊咴陟o注博來(lái)霉素第55分鐘時(shí),出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖、憋氣,神志清楚,對(duì)答切題,測(cè)血壓120/73 mmHg,心率110次/分,血氧飽和度90%,呼吸25次/分,立即停止該藥物輸入,給予異丙嗪25 mg肌內(nèi)注射、地塞米松10 mg滴斗入、吸氧3 L·min-1治療,癥狀稍有緩解。給予上述處理后約40 min,患者突然血壓下降、躁動(dòng)不安,血壓低至60/30 mmHg,心率最高達(dá)200次/分,血氧飽和度波動(dòng)在50%~75%,呼吸波動(dòng)在25~30次/分,行床旁心電圖檢查,結(jié)果提示室性心動(dòng)過(guò)速和室上性心動(dòng)過(guò)速先后出現(xiàn),查動(dòng)脈血?dú)夥治?,血氧飽和?1.2%,立即給予面罩吸氧10 L·min-1,分別給予腎上腺素20 mg、多巴胺40 mg、利多卡因20 mg、胺碘酮75 mg、地西泮10 mg、706代血漿500 mL等藥物升壓、抗心律失常、鎮(zhèn)靜、擴(kuò)容、補(bǔ)液等治療,心率下降不明顯,心律未轉(zhuǎn)復(fù)竇律,患者相繼出現(xiàn)意識(shí)喪失、四肢濕冷、多汗等休克狀態(tài)。改用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸,血氧飽和度逐漸上升至90%。后應(yīng)用多巴胺40 mg、間羥胺10 mg滴注、胺碘酮75 mg靜注及補(bǔ)液等治療,心律轉(zhuǎn)為竇性心動(dòng)過(guò)速,密切監(jiān)測(cè)生命體征變化,30 min后患者意識(shí)逐漸恢復(fù),血壓102/55 mmHg、心率127次/分、血氧飽和度93%、呼吸25次/分。復(fù)查動(dòng)脈血?dú)夥治觯躏柡投?1%,嚴(yán)密觀察病情48 h,患者生命體征逐漸平穩(wěn),未出現(xiàn)其他反應(yīng)??紤]到患者對(duì)博來(lái)霉素過(guò)敏,后續(xù)治療調(diào)整為CHOP(環(huán)磷酰胺、多柔比星、長(zhǎng)春新堿、潑尼松)方案,患者對(duì)治療反應(yīng)好,3個(gè)療程后PET-CT評(píng)估達(dá)完全緩解,共給予6個(gè)療程CHOP方案化療,目前定期隨訪。

    2 討論

    博來(lái)霉素(Bleomycin),又名博萊霉素、爭(zhēng)光霉素,1966年由日本科學(xué)家梅沢浜夫發(fā)現(xiàn)的一種由輪枝鏈霉菌產(chǎn)生的糖肽類抗生素。1969年由日本化藥投入使用。1973年美國(guó)FDA批準(zhǔn)上市使用,主要被用于治療霍奇金氏淋巴瘤(ABVD與BEACOPP法聯(lián)合化療中的“B”)、鱗狀細(xì)胞癌和睪丸癌[1],同時(shí)也被外用于疣及用于胸膜粘連術(shù)。注射給藥后分布到肝、脾、腎、肺、皮膚、腹膜及淋巴等組織中,以皮膚和肺濃度較高[2]。該藥主要的不良反應(yīng)是發(fā)熱,其他可有惡心、嘔吐等胃腸道反應(yīng),皮疹、肺纖維化,偶有過(guò)敏反應(yīng)[3-4],最嚴(yán)重的毒性反應(yīng)是肺炎樣病變及肺纖維化[5-6],且不良反應(yīng)多出現(xiàn)在初次用藥時(shí),也會(huì)引起少數(shù)患者皮膚反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng),如皮膚色素沉著、皮炎等,淋巴瘤患者易引起高熱、過(guò)敏、甚至休克[7-9],筆者通過(guò)查閱文獻(xiàn)及說(shuō)明書,博來(lái)霉素致過(guò)敏性休克在臨床上較少見(jiàn)(0.1%以下)[10-11]。

    本例為老年女性,確診霍奇金淋巴瘤,既往無(wú)藥物及食物過(guò)敏史及其他慢性疾病病史,首次使用博來(lái)霉素治療,在使用該藥第55分鐘時(shí)出現(xiàn)過(guò)敏癥狀并逐漸加重發(fā)展呈典型的過(guò)敏性休克,患者輸注該藥前未輸注其他化療藥物,未增加既往未使用的新藥物,故明確過(guò)敏藥物為博來(lái)霉素。

    通過(guò)本例患者輸注博來(lái)霉素發(fā)生過(guò)敏性休克的救治總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)如下:(1)用藥前,除須詳細(xì)詢問(wèn)病史、過(guò)敏史和家庭史外,對(duì)高敏體質(zhì)者慎用易致敏藥物。(2)博來(lái)霉素溶于5%葡萄糖注射液500 mL中,再加地塞米松2 mg搖勻,采取可調(diào)式輸液器以50 mL·h-1起始速度緩慢靜滴,以預(yù)防發(fā)熱、過(guò)敏等癥狀的出現(xiàn)。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院海南分院血液科以該法配置及使用博來(lái)霉素的患者約95%以上均可安全輸注,偶有發(fā)熱及胃腸道反應(yīng),經(jīng)對(duì)癥處理可迅速緩解。(3)如出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)抖、皮疹、憋氣等過(guò)敏癥狀時(shí)立即停藥,協(xié)助患者去枕平臥并穩(wěn)定情緒,迅速建立兩條靜脈通道,吸氧并注意保暖;如過(guò)敏癥狀較輕,可僅給予地塞米松5 mg及非那根25 mg肌內(nèi)注射,如有憋氣等癥狀應(yīng)立即皮下注射或靜脈注射0.1%腎上腺素0.5~1.0 mL,必要時(shí)5~10 min重復(fù)1次。5%~10%葡萄糖100 mL中加入地塞米松10~20 mg或氫化可的松200~500 mg快速靜脈滴注。(4)監(jiān)測(cè)患者肝腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治黾靶碾妶D、血壓、呼吸、脈搏等生命體征,及時(shí)糾正酸中毒并給予抗組織胺類藥物。(5)經(jīng)上述處理后血壓仍不升時(shí),可用706代血漿或低分子右旋糖酐或血漿等擴(kuò)容,先輸500~1 000 mL,如血壓仍低則予多巴胺40~80 mg或用間羥胺20 mg加入液中靜滴。(6)呼吸抑制時(shí),應(yīng)盡早使用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)或經(jīng)口氣管插管及呼吸機(jī)輔助呼吸,最快速度緩解患者缺氧癥狀,以免造成不可逆損傷。如無(wú)呼吸機(jī)支持,但仍喉頭水腫影響呼吸時(shí)可行氣管切開術(shù)。(7)心律失常時(shí)應(yīng)及時(shí)使用藥物糾正。(8)給予心電監(jiān)護(hù),嚴(yán)密觀察生命體征及尿量變化,并及時(shí)記錄,觀察時(shí)間至少48 h。

    通過(guò)本例報(bào)告,提醒醫(yī)護(hù)人員在計(jì)劃使用博來(lái)霉素時(shí)就應(yīng)提高警惕,仔細(xì)閱讀說(shuō)明書,了解藥品的注意事項(xiàng)和不良反應(yīng),尤其初次使用患者應(yīng)重視巡視和告知,以便患者及家屬有心理準(zhǔn)備。必要時(shí)提前采取心電監(jiān)護(hù);輸注該藥品時(shí),從小劑量開始使用,緩慢靜滴,加強(qiáng)巡視,多詢問(wèn)患者用藥時(shí)主訴;出現(xiàn)不良反應(yīng)立即停藥,并采取積極措施,避免病情變化,確保用藥安全、合理、有效。

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