治療食管癌，有幾種選擇

□ 申文江

食管癌是中國(guó)的高發(fā)癌癥

食管癌是常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一。中國(guó)食管癌發(fā)病例數(shù)約占世界的53.8%，而且食管癌死亡率也是中國(guó)最高。

中國(guó)的食管癌發(fā)病有明顯地區(qū)性，高發(fā)區(qū)集中在河北、河南、山西、山東四省交界的太行山地區(qū)。此外在湖北、新疆、西北等地也有一些散在的高發(fā)地區(qū)。高發(fā)地區(qū)的食管癌死亡率比低發(fā)地區(qū)高700倍。食管癌的發(fā)病率與死亡率在中國(guó)都排在第四位，因此，防治食管癌的任務(wù)十分艱巨且刻不容緩。

食管癌的分段和分期

食管是個(gè)管道，從下咽起始，向下到食管-胃結(jié)合部的賁門，終止于胃。從口腔的門齒算起，食管有30～40 cm長(zhǎng)。

從下咽到胸腔入口的這段食管大約5 cm左右，位于頸部，稱為頸段食管。

從胸腔入口到奇靜脈弓下緣的這段食管大約5 cm，位于胸腔上部，稱為胸上段食管。

從胸腔的奇靜脈下緣到肺靜脈水平的這段食管大約5 cm，位于胸腔中部，稱為胸中段食管。

從胸腔肺靜脈以下的食管，直達(dá)胃賁門，大約10 cm，位于胸腔下部，稱為胸下段食管。在這部分食管最下端大約5 cm，是食管下段與胃交界，稱為食管胃交接處。

食管惡性腫瘤病理類型在中國(guó)90%以上是鱗狀細(xì)胞癌，而國(guó)外的食管癌約80%是腺癌，二者治療方法和療效都有差別。發(fā)生在食管下段胃交界處的腺癌，可按胃癌處理。

食管癌治療前的分期目前主要依靠CT、超聲內(nèi)鏡的檢查結(jié)果。治療后有了病理結(jié)果，明確了腫瘤范圍，可用食管癌國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分期。

食管癌的治療原則

食管癌的治療，原則上應(yīng)該采用綜合治療。根據(jù)病人身體狀況、腫瘤病理類型、侵犯范圍、分期以及發(fā)展趨勢(shì)，決定合理且適當(dāng)?shù)闹委熓侄巍Ｔ缙谀[瘤治療原則是采取最有效的措施，達(dá)到根治的目的；中晚期食管癌盡可能采取綜合治療，達(dá)到控制腫瘤、提高治愈率、改善病人生存質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的目的。

手術(shù)治療食管癌

手術(shù)治療食管癌的適應(yīng)證是Ⅰ、Ⅱ期食管癌及部分Ⅲ期食管癌。食管癌病灶局限、沒有侵犯到周圍器官組織、沒有或很少淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移都是手術(shù)適應(yīng)證。

頸段食管癌不宜手術(shù)治療，應(yīng)予放射治療。

手術(shù)患者不能有嚴(yán)重心、腦、肝、肺、腎等重要臟器功能障礙，且沒有嚴(yán)重的伴隨疾病。

手術(shù)切除食管以后，需要用胃或橫結(jié)腸代替食管，所以代替食管的胃或橫結(jié)腸必須沒有任何疾病。

目前食管癌患者適宜手術(shù)治療的病例大約只有20%。根治手術(shù)后的5年生存率為20%～30%，少數(shù)報(bào)告達(dá)到45%。

有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、手術(shù)切緣陽性或切除腫瘤周邊陽性、腫瘤距離切緣太近的病例術(shù)后極易復(fù)發(fā)，必須補(bǔ)充術(shù)后放療。放療的靶區(qū)應(yīng)當(dāng)包括瘤床、吻合口和淋巴引流區(qū)，術(shù)后放療的目的是協(xié)助手術(shù)清除殘余瘤細(xì)胞。術(shù)后放療可以提高生存率。

放射+化療治療食管癌

食管癌單純放射治療的療效較差，5年生存率僅10%左右。

近年來，放射治療技術(shù)有很大進(jìn)展，特別是開展放療同步化療治療食管癌，已經(jīng)使食管癌的5年生存率達(dá)到40%～45%，這個(gè)結(jié)果與手術(shù)結(jié)果接近。放化療同步治療已經(jīng)成為食管癌重要的治療手段。

食管癌放療時(shí)應(yīng)充分包括瘤床，并包括已經(jīng)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的食管周圍及縱隔的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。放療的同時(shí)，每周給予一次化療藥順鉑。這樣治療后，長(zhǎng)期局部控制率和生存率都有明顯提高。美國(guó)國(guó)立癌癥綜合網(wǎng)絡(luò)（NCCN）和日本癌癥治療指南，已經(jīng)把同期放化療列為治療食管癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案。

同步放化療還可與手術(shù)結(jié)合治療，提高手術(shù)的治愈率。術(shù)前同步放化療作為新輔助治療手段，絕對(duì)優(yōu)于單手術(shù)治療的結(jié)果。還有專家報(bào)告，術(shù)前同期放化療之后再手術(shù)，竟然有40%的病人食管癌病灶完全消失，5年生存率約為39%。專家們一致認(rèn)為同期放化療作為術(shù)后輔助治療可以降低術(shù)后復(fù)發(fā)率、提高生存率。特別是對(duì)于已有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的食管癌患者，術(shù)后同步放化療明顯降低復(fù)發(fā)率。術(shù)后復(fù)發(fā)高風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)該補(bǔ)充術(shù)后放化療。

食管下段胃結(jié)合部癌的治療方案

我國(guó)過去對(duì)食管下段與胃結(jié)合部的癌統(tǒng)稱賁門癌，因這一名稱不科學(xué)，現(xiàn)在已經(jīng)重新定義了。這一部位可能是來源于食管下段的鱗狀細(xì)胞癌，也可能來源于胃底或賁門的腺癌。這一部位的癌治療方案相同，即先同步放化療再手術(shù)。

術(shù)前放化療可使病灶縮小、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移消失、分期下降、提高手術(shù)根治切除率、明顯延長(zhǎng)生存期。需注意的是放療結(jié)束后仍可進(jìn)行化療。放療結(jié)束后4～8周再行手術(shù)，可使放療反應(yīng)消退、腫瘤消失、分期下降。手術(shù)后反應(yīng)小，傷口容易愈合。

食管癌同步放化療，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生指導(dǎo)進(jìn)行，包括放療的靶區(qū)勾畫、劑量制訂、選擇化療的藥物方案、使用劑量。治療中應(yīng)觀察治療反應(yīng)，及時(shí)處理不良反應(yīng)。