張文蓉 王蘇建 董燕芬 史劍雷 魏琴
1南京醫(yī)科大學附屬常州市婦幼保健院檢驗科(江蘇常州213000);2南京醫(yī)科大學附屬常州二院檢驗科(江蘇常州213000)
妊娠期糖尿?。╣estational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠前糖代謝正?;蛴袧撛谔悄土繙p退,直至妊娠期才出現的糖尿病,占糖尿病孕婦中的80%以上。我國GDM發(fā)生率約為1%~5%,但近年明顯有增長趨勢。多數GDM患者產后糖代謝可自主恢復正常,但其將來患Ⅱ型糖尿病幾率會顯著增加[1]。研究表明,糖尿病孕婦臨床經過較為復雜,母子均存在風險,需給予高度重視。腎損傷是GDM常見并發(fā)癥之一,早期通常難以發(fā)現,病變較為隱匿,以往臨床上主要通過肌酐、尿素等指標來判斷腎功能情況,隨著研究的不斷深入,人們發(fā)現其水平極易受到機體代謝情況、蛋白質及肌肉量等多種因素影響,以至于難以準確描述腎小球狀態(tài),容易錯過最佳治療時機。因此,盡早診斷腎損傷并進行干預對GDM患者有著重要的意義。近年來,有研究指出[2],血清同型半胱氨酸(Hcy)、胱抑素C(Cys-C)、N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)、尿微量白蛋白(mALB)、尿肌酐(尿Cr)水平與GDM早期腎損傷有著密切的聯系,這也是目前研究的熱點。對此,本研究將血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr檢測應用于GDM早期腎損傷診斷并探討其價值,現報告如下。
1.1一般資料選取我院2016年1月至2018年1月收治的妊娠期合并糖尿病患者86例作為觀察組,根據尿蛋白水平進一步細分為妊娠糖尿病組27例、子癇前期輕度組29例、子癇前期重度組30例;根據肌酐清除率(Ccr)進一步細分為腎功能正常組45例,腎功能異常組41例。另選取我院同期的正常妊娠者86例作為對照組。本研究經醫(yī)院倫理委員會審核批準。對照組、觀察組,妊娠糖尿病組、子癇前期輕度組、子癇前期重度組,腎功能正常組、腎功能異常組之間一般資料的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
1.2入選標準口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)確診為GDM(禁食8 h后,5 min內口服含75 g葡萄糖溶液300 mL,測定服糖前后1、2 h血糖水平。3項血糖值應分別低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L,任意一項血糖值達到或超過上述標準即可診斷GDM);孕周>20周;單胎妊娠。
1.3排除標準孕前糖尿?。≒GDM)患者;因原發(fā)性肝腎病變、子癇、泌尿系統(tǒng)感染等導致的腎損傷;患有自身免疫性疾??;心、肝、腎、肺等重要臟器功能不全;患有其他急、慢性炎癥;合并惡性腫瘤;臨床資料不全。
1.4方法
1.4.1Hcy、Cys-C測定收集兩組入院時外周靜脈血2 mL,3 000 rpm離心5 min后,保存血清。采用自動酶標儀檢測同型半胱氨酸(Hcy)數值。采用雙抗體夾心酶聯免疫吸附法測定胱抑素C(Cys-C)數值。
1.4.2NAG、mALB、尿Cr測定收集兩組入院時晨起尿液10 mL,處理后保存待檢。采用電泳法檢測N-乙酰-β-D-葡萄糖苷酶(NAG)數值,采用免疫比濁法檢測尿微量白蛋白(mALB)數值,采用肌氨酸氧化酶法測定尿Cr數值。
1.5統(tǒng)計學方法采用SPSS 19.0進行統(tǒng)計分析,計量資料以(± s)表示,行t檢驗,多組均值比較以單因素方差分析,計數資料以n(%)表示,以χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1兩組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較觀察組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。
2.2不同程度GDM患者血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較子癇前期重度組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr數值均高于子癇前期輕度組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。子癇前期輕度組血清Hcy、Cys-C及 NAG、mALB、尿 Cr、mALB/尿 Cr數值均高于妊娠糖尿病組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。
表2 兩組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.2 Comparison of serum Hcy,Cys-C and NAG,mALB,urine Cr,mALB/urinary Cr in two groups ± s
表2 兩組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.2 Comparison of serum Hcy,Cys-C and NAG,mALB,urine Cr,mALB/urinary Cr in two groups ± s
組別對照組觀察組t值P值例數86 86 Hcy(μmol/L)13.28±1.47 25.43±2.55 38.280 0.000 Cys-C(mg/L)1.02±0.16 1.79±0.21 27.047 0.000 NAG(IU/L)13.26±1.43 72.43±4.37 119.338 0.000 mALB(mg/L)15.28±1.96 79.37±9.52 61.149 0.000尿 Cr(μmol/L)60.75±13.47 71.44±11.52 5.593 0.000 mALB/尿0.32±0.18 3.65±0.16 128.227 0.000
表3 不同程度GDM患者血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.3 Comparison of serum Hcy,Cys-C and NAG,mALB,urine Cr,mALB/urinary Cr in patients with different degrees of GDM ± s
表3 不同程度GDM患者血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.3 Comparison of serum Hcy,Cys-C and NAG,mALB,urine Cr,mALB/urinary Cr in patients with different degrees of GDM ± s
組別妊娠期糖尿病組子癇前期輕度組子癇前期重度組F值P值例數27 29 30 Hcy(μmol/L)16.31±5.41 25.28±6.17 31.73±7.25 42.017 0.000 Cys-C(mg/L)1.24±0.34 1.81±0.33 2.21±0.42 49.927 0.000 NAG(IU/L)43.22±7.42 75.73±9.46 98.27±12.32 215.516 0.000 mALB(mg/L)54.24±8.56 75.27±9.67 112.53±13.74 207.840 0.000尿Cr(μmol/L)59.74±9.72 75.62±11.68 89.64±12.75 47.973 0.000 mALB/尿Cr 0.37±0.11 2.65±0.53 4.72±0.68 516.891 0.000
2.3 腎功能不同組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較腎功能異常組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr均高于腎功能正常組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。
表4 腎功能不同組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.4 Comparison of serum Hcy,Cys-C and NAG,mALB,urine Cr,mALB/urinary Cr in different groups with renal function ± s
表4 腎功能不同組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr比較Tab.4 Comparison of serum Hcy,Cys-C and NAG,mALB,urine Cr,mALB/urinary Cr in different groups with renal function ± s
組別腎功能正常組腎功能異常組t值P值例數45 41 Hcy(μmol/L)12.87±1.52 16.97±1.43 12.850 0.000 Cys-C(mg/L)1.54±0.17 2.04±0.23 11.532 0.000 NAG(IU/L)63.43±4.54 87.62±5.87 21.481 0.000 mALB(mg/L)76.53±7.53 89.63±9.42 7.153 0.000尿 Cr(μmol/L)66.37±13.74 83.51±12.64 8.514 0.000 mALB/尿Cr 0.40±0.25 4.62±0.34 92.732 0.000
2.4 兩組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr陽性率比較觀察組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr陽性率均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。聯合檢測陽性率顯著高于單項檢測,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表5、6。
表5 兩組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr陽性率比較Tab.5 Comparison of serum Hcy,Cys-C and NAG,mALB,urine Cr,mALB/urinary Cr positive rates %
GDM可誘使腎小球壓力上升,導致血管內皮細胞受損,進而促進炎癥因子的合成與釋放,最終造成腎損傷。而腎功能一旦出現損傷后,會更深遠地影響至機體對血液活性物質、體液平衡等調節(jié),進一步出現代謝障礙,加重病情,形成惡性循環(huán),最終可能演變慢性腎衰甚至是尿毒癥[3]。因此,早期診斷治療GDM患者腎損傷具有重要意義。
表6 單項與聯合檢測靈敏度、特異度比較Tab.6 Comparison of single item and joint detection sensitivity and specificity %
Hcy是人體內含硫氨基酸的一個重要的代謝中間產物,廣泛分布與各器官之中。研究表明[4],Hcy上升水平與腎功能損害程度相關。正常狀態(tài)下,與Hcy代謝相關酶部分存在于腎臟中,因此可消除腎臟內部的Hcy,使其保持在正常水平。而腎功能受損后,Hcy代謝相關酶失活,因而無法及時清除Hcy,所以造成腎臟血液中潴留大量的Hcy。而Hcy濃度一旦過高,會損害血管內皮細胞,引發(fā)血管痙攣、供氧不足等問題,促使細胞加速凋亡,增加動脈粥樣栓塞等血管疾病風險,其結果最終導致腎功能進一步受損。因此,通過檢測Hcy濃度可了解腎功能損傷程度。
Cys-C是一種半胱氨酸蛋白酶抑制劑,廣泛存在于各種組織的有核細胞和體液中,是一種低分子量、堿性非糖化蛋白質。循環(huán)系統(tǒng)中的Cys-C僅經腎小球濾過而被清除,因此,其是一種可有效反映腎小球濾過率變化的內源性標志物,而且一旦被腎小管重吸收后,則被完全代謝分解,不返回血液[5]。因此,Cys-C濃度僅由腎小球濾過率決定,而不受其他因素影響。當腎臟受損后,Cys-C會因無法被吸收而大量積聚,濃度顯著上升,研究中腎功能異常組血清Cys-C數值高于腎功能正常組(P<0.05),亦證明這一點。
NAG是一種細胞內溶酶體酶,在腎小管中含量最高,研究顯示[6],尿、血清NAG活性變化與機體某些病理狀態(tài)密切相關,當機體出現毒素聚集、缺氧缺血等變化時,其濃度可顯著增加。GDM腎損傷患者由于小血管痙攣,會導致腎臟血氧供給不足,因此近曲小管通透性會增加,NAG得以釋放。而早期腎損傷能夠進一步導致上皮細胞壞死,增加尿液中NAG的含量,研究中,各組間NAG含量差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),因此尿液NAG濃度可作為診斷腎損傷的特異性指標之一。mALB是重要的血漿蛋白質之一,正常情況下,mALB因其大分子量而無法越過腎小球基膜,因此,健康人尿中mALB含量很低。而一旦腎功能出現損傷后,腎小球基膜通透性改變,可導致mALB的逸出。尿Cr經腎小球濾過后會直接排出體,正常情況下排出量基本穩(wěn)定。但若單獨檢測NAG、mALB水平容易受到各種因素影響,不利于診斷,而mALB/尿Cr比值可避免如尿液稀釋等導致的偏差,更具有說明性。研究中,各組間mALB、尿Cr、mALB/尿Cr差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05),亦說明 mALB、尿 Cr、mALB/尿 Cr可作為診斷腎損傷的指標之一。
在本次研究中,觀察組血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr陽性率均高于對照組(P<0.05),聯合檢測靈敏度及特異度均顯著高于單項檢測(P<0.05)。說明聯合檢測血清Hcy、Cys-C 及 NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr更有利于診斷妊娠期糖尿病患者早期腎損傷。李嵐嵐等[7]通過比較健康組與糖尿病腎功能正常組、糖尿病腎?。―N)陽性尿蛋白組、DN陰性尿蛋白組4組血清CysC、Hcy及mALB水平,發(fā)現DN陰性尿蛋白組3項指標聯合檢測陽性率顯著高于單項檢測(P<0.05),與本研究結果基本一致。
綜上所述,聯合檢測血清Hcy、Cys-C及NAG、mALB、尿Cr、mALB/尿Cr有利于診斷妊娠期糖尿病患者早期腎損傷,值得臨床推廣。