ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣清醒患者溝通方法和輔具使用的現(xiàn)狀及其影響因素分析

馮亞婷, 吳莉莉, 黃雯婧, 彭南海

(1. 南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 江蘇 南京, 210093;2. 東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 護(hù)理部, 江蘇 南京, 210002)

ICU機(jī)械通氣(MV)清醒患者病情重，伴不同程度心理障礙，當(dāng)發(fā)生無(wú)效溝通時(shí)患者焦慮、不安全感等負(fù)性情緒更甚[1-2]，而護(hù)士選擇合適的溝通方法及輔具可促進(jìn)與MV清醒患者有效溝通[3-4]。溝通輔具是指患者無(wú)法使用言語(yǔ)、肢體語(yǔ)言、表情等來(lái)完成溝通從而利用非身體的傳輸或接受溝通信息的非電子化或電子化裝置，包括低科技輔具(字母表、圖片、紙筆等)與高科技輔具(眼控輔助技術(shù)、語(yǔ)音生成設(shè)備、使用App的移動(dòng)設(shè)備等)[5-6]。國(guó)內(nèi)ICU護(hù)士與MV清醒患者的溝通除傳統(tǒng)的眼神、面部表情等方式，還可通過(guò)手勢(shì)、寫(xiě)字板、詞組卡片、人體結(jié)構(gòu)圖、字母表、搖鈴和發(fā)聲玩具、溝通代碼、體態(tài)語(yǔ)言機(jī)等非語(yǔ)言溝通方式與MV患者溝通[7]，而國(guó)外高科技輔助工具的研發(fā)與應(yīng)用推動(dòng)了語(yǔ)言溝通方式的發(fā)展[6,8]。本研究旨在調(diào)查ICU護(hù)士與機(jī)械通氣清醒患者溝通方法和溝通輔具的使用現(xiàn)狀，并探討其影響因素，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用自行設(shè)計(jì)問(wèn)卷，2017年1月—10月以東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院危重癥?？谱o(hù)士培訓(xùn)班為平臺(tái)，對(duì)175名ICU護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。納入標(biāo)準(zhǔn)：①獲得護(hù)士資格證；②至少護(hù)理過(guò)1例MV清醒患者的ICU護(hù)士。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿參加本研究的護(hù)士。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具： 本研究采用自制問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。根據(jù)臨床問(wèn)題及查閱文獻(xiàn)，初步形成“ICU護(hù)士對(duì)機(jī)械通氣清醒患者溝通方法和輔具使用現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷”，經(jīng)有15年以上ICU工作經(jīng)驗(yàn)的3名臨床護(hù)理專家和2名主任醫(yī)師審核、修改，并隨機(jī)抽取20名護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，內(nèi)容效度指數(shù)(CVI)為0.92。問(wèn)卷包括4部分：①指導(dǎo)語(yǔ)和填寫(xiě)要求：包括調(diào)查的目的、意義及如何填寫(xiě)問(wèn)卷等；②護(hù)士一般資料：包括性別、年齡、ICU工作年限、學(xué)歷、職稱、科室、醫(yī)院等級(jí)等；③ICU護(hù)士與MV清醒患者溝通方法和輔具使用現(xiàn)狀以及護(hù)士對(duì)溝通方法和輔具的認(rèn)識(shí)16個(gè)條目；④ICU護(hù)士認(rèn)為與MV清醒患者溝通的最大阻礙因素1個(gè)條目。

1.2.2 資料收集與質(zhì)量控制： 所有問(wèn)卷均由3名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的臨床護(hù)士及護(hù)理研究生對(duì)符合納入條件的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查。發(fā)放問(wèn)卷前，向被調(diào)查者解釋本次研究目的和意義；填寫(xiě)過(guò)程中，采用一致性語(yǔ)言解釋護(hù)士的疑問(wèn)；問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并及時(shí)收回檢查完整性和邏輯性。最終發(fā)放問(wèn)卷175份。共收回有效問(wèn)卷175份，有效回收率100%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料

共對(duì)175名ICU護(hù)士進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，其中男26(14.86%)名，女149(85.14%)名；二級(jí)醫(yī)院8(4.57%)名，三級(jí)醫(yī)院167(95.43%)名；年齡20～49歲，平均(28.18±5.68)歲；職稱：護(hù)士46(26.29%)名，護(hù)師87(49.71%)名，主管護(hù)師34(19.43%)名，副主任護(hù)師及以上8(4.57%)名；最高學(xué)歷：大專及以下38(21.71%)名，本科132(75.43%)名，研究生及以上5(2.86%)名；ICU工作年限：<1年24(13.71%)名，1～3年51(29.14%)名，4～5年36(20.57%)名，6～10年29(16.57%)名，>10年35(20.00%)名；科室：外科ICU71(40.57%)名，內(nèi)科ICU49(28.00%)名，綜合ICU21(12.00%)名，急診ICU24(13.71%)名，麻醉ICU10(5.71%)名。

2.2 ICU護(hù)士對(duì)MV清醒患者的溝通方法和輔具認(rèn)知情況

ICU護(hù)士與MV清醒患者溝通知識(shí)與技巧掌握小部分居多(57.71%)，普遍認(rèn)同與MV患者溝通的重要性(97.71%)，認(rèn)為溝通效果不滿意/一般居多(57.71%)，認(rèn)為使用溝通輔具可能會(huì)/肯定會(huì)加重工作量的居多(69.71%)，認(rèn)為延長(zhǎng)溝通時(shí)間可能會(huì)/肯定會(huì)提高與患者的溝通效果的居多(93.14%)，普遍表示愿意花部分時(shí)間學(xué)習(xí)機(jī)械通氣清醒患者溝通知識(shí)(98.86%)，見(jiàn)表1。

表1 ICU護(hù)士對(duì)MV清醒患者的溝通方法和輔具認(rèn)知情況

2.3 ICU護(hù)士對(duì)MV清醒患者的溝通方法和輔具使用現(xiàn)狀

ICU護(hù)士對(duì)MV清醒患者主要溝通方式以護(hù)士單方面詢問(wèn)結(jié)合患者身體語(yǔ)言及溝通輔具居多(91.43%)，使用非語(yǔ)言溝通方式頻率不高，偶爾使用的居多(49.14%)，使用溝通輔具個(gè)數(shù)多為1或2個(gè)，輔具種類以文字、畫(huà)板為主(90.86%)，單次與MV患者溝通的持續(xù)時(shí)間以3～5 min居多(49.14%)，班次內(nèi)溝通時(shí)間總長(zhǎng)主要分布在10～60 min，以護(hù)士發(fā)起溝通為主(71.43%)，溝通理論培訓(xùn)頻率不高，見(jiàn)表2。

2.4 ICU護(hù)士對(duì)MV清醒患者溝通輔具使用個(gè)數(shù)的單因素分析

以護(hù)士一般資料、主要溝通方式、非語(yǔ)言溝通方式頻率、溝通主動(dòng)性、培訓(xùn)頻率、單次溝通持續(xù)時(shí)間、班次內(nèi)溝通時(shí)間總長(zhǎng)、掌握溝通知識(shí)技巧程度等作為分組變量，比較護(hù)士溝通輔具使用個(gè)數(shù)情況，溝通輔具使用個(gè)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素有13個(gè)(P<0.05)，結(jié)果見(jiàn)表3。

2.5 ICU護(hù)士對(duì)MV清醒患者溝通輔具使用個(gè)數(shù)的多因素分析

將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量納入多元線性回歸分析，將無(wú)序多分類變量如主要溝通方式、回答問(wèn)題方式、科室在分析中設(shè)為啞變量，賦值情況見(jiàn)表4，回歸結(jié)果顯示，溝通輔具使用個(gè)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的影響因素有4個(gè)(P<0.05)，分別為學(xué)歷、班次內(nèi)溝通時(shí)間總長(zhǎng)、掌握溝通知識(shí)技巧程度及主要溝通方式，共解釋方程54.40%，見(jiàn)表5。

2.6 ICU護(hù)士認(rèn)為與MV清醒患者溝通的最大阻礙因素

護(hù)士認(rèn)為阻礙與MV患者有效溝通的主要因素是工作強(qiáng)度大、缺少溝通時(shí)間(50.29%)和缺乏高效溝通輔具及經(jīng)費(fèi)短缺(14.86%)。見(jiàn)表6。

表2 ICU護(hù)士對(duì)MV清醒患者的溝通方法和輔具使用現(xiàn)狀

表3 ICU機(jī)械通氣清醒患者溝通輔具使用個(gè)數(shù)的單因素分析

表4 自變量賦值情況

表5 ICU護(hù)士對(duì)MV清醒患者溝通輔具使用個(gè)數(shù)的多因素分析

注：R2=0.544，F(xiàn)=10.332，P=0.000；主要溝通方式為啞變量，護(hù)士單方面詢問(wèn)結(jié)合手勢(shì)、表情為參照組。

表6 ICU護(hù)士認(rèn)為與MV清醒患者溝通的最大阻礙因素

3 討論

3.1 ICU護(hù)士對(duì)MV清醒患者的溝通方法和輔具使用現(xiàn)狀及對(duì)策

本調(diào)查結(jié)果顯示，國(guó)內(nèi)護(hù)士在與MV清醒患者溝通工作上做了一定探索，但與國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道[6]及國(guó)外研究[9-10]仍有一定差距，存在語(yǔ)言溝通方式和高科技溝通輔具開(kāi)發(fā)緩慢、溝通滿意率較低等問(wèn)題。從表2可看出，護(hù)士單方面詢問(wèn)結(jié)合患者身體語(yǔ)言及溝通輔具為主要溝通方式(91.43%)，雖有86.29%的護(hù)士采用了1～2種溝通輔具與患者溝通(依次為文字板、畫(huà)板、圖片、溝通代碼、手機(jī)等)，但種類單一且多為低科技輔具，而護(hù)士對(duì)溝通效果滿意率僅為42.29%。原因可能為：①國(guó)內(nèi)高科技輔具價(jià)格相對(duì)昂貴，而國(guó)外溝通輔具的中英文的語(yǔ)序、語(yǔ)法等不符合的中國(guó)人使用習(xí)慣；②使用高科技輔助工具進(jìn)行語(yǔ)言溝通對(duì)護(hù)士的溝通輔具認(rèn)知水平和臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)要求較高；③語(yǔ)言與非語(yǔ)言溝通相結(jié)合的綜合溝通方式，能更多地滿足患者生理、心理、社會(huì)等多方面的需求，溝通滿意率更高[11]。因此，針對(duì)MV患者，護(hù)理人員應(yīng)重點(diǎn)自主研發(fā)或?qū)?guó)外高科技輔具本土化，發(fā)展語(yǔ)言溝通方式，使患者直接表達(dá)意愿，同時(shí)應(yīng)專注溝通技巧專項(xiàng)培訓(xùn)，運(yùn)用好眼神、表情、手勢(shì)等基本溝通技巧，選擇合適的溝通輔具，以提供專業(yè)的溝通護(hù)理，最終達(dá)到有效溝通的目的。

3.2 ICU護(hù)士對(duì)MV清醒患者溝通輔具使用個(gè)數(shù)的影響因素

3.2.1 護(hù)士學(xué)歷、溝通技巧及掌握程度對(duì)輔具使用個(gè)數(shù)的影響： 由表3和表5可知，不同學(xué)歷、掌握溝通知識(shí)技巧程度的護(hù)士選擇使用溝通輔具個(gè)數(shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，學(xué)歷越高，掌握溝通知識(shí)程度越高，使用溝通輔具越多，這與以往結(jié)果一致[12]?？赡茉?yàn)楦邔W(xué)歷護(hù)士除積累經(jīng)驗(yàn)，還積極關(guān)注溝通輔具使用現(xiàn)狀，多種渠道獲取知識(shí)。目前存在61.14%的護(hù)士完全沒(méi)有掌握或只小部分掌握與MV患者溝通的知識(shí)與技巧、50.29%的護(hù)士沒(méi)有接受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)、部分護(hù)士對(duì)溝通輔具存在誤區(qū)等問(wèn)題(見(jiàn)表1和2)，護(hù)理管理者應(yīng)制定相應(yīng)的培訓(xùn)課程，設(shè)置分層級(jí)、分階段的培訓(xùn)，以最大限度地滿足護(hù)士的培訓(xùn)需求，使其接受不同非語(yǔ)言交流與輔具操作訓(xùn)練，使其為MV患者提供相關(guān)護(hù)理技能和知識(shí)處于最佳狀態(tài)。

3.2.2 班次內(nèi)溝通總時(shí)長(zhǎng)對(duì)溝通輔具使用個(gè)數(shù)的影響： 從表3和表5可以看出，班次內(nèi)溝通時(shí)間越多越長(zhǎng)，溝通輔具使用個(gè)數(shù)就越多，但班次內(nèi)溝通時(shí)間總長(zhǎng)超過(guò)2 h，溝通輔具使用個(gè)數(shù)不再增長(zhǎng)。訪談2名護(hù)士，分析原因可能與溝通超過(guò)一定時(shí)間后，護(hù)士對(duì)患者各方面較為熟悉，通過(guò)詢問(wèn)與猜測(cè)患者的唇語(yǔ)、頭勢(shì)即可有效溝通有關(guān)，但目前存在46.85%護(hù)士在班次內(nèi)僅花費(fèi)不到30 min與患者溝通的問(wèn)題(見(jiàn)表2)，建議護(hù)士主動(dòng)與MV患者溝通，適當(dāng)延長(zhǎng)溝通時(shí)間，在操作、換藥、檢查前，將目的、配合及注意事項(xiàng)等信息傳達(dá)給患者，在患者沒(méi)有提出問(wèn)題時(shí)也提供口頭選擇[13]，同時(shí)，應(yīng)設(shè)置專職護(hù)士落實(shí)主動(dòng)溝通及充足的溝通時(shí)間，保障有效溝通。

3.2.3 主要溝通方式對(duì)ICU護(hù)士溝通輔具使用個(gè)數(shù)的影響： 從表3和表5可看出，主要溝通方式與ICU護(hù)士溝通輔具使用個(gè)數(shù)有關(guān)(P<0.05)，護(hù)士單方面詢問(wèn)結(jié)合患者身體語(yǔ)言及溝通輔具、雙方語(yǔ)言溝通結(jié)合溝通輔具這2種溝通方式使用溝通輔具個(gè)數(shù)較多，可能與采用這2種溝通方式需要借助非身體的溝通輔具有關(guān)。研究[14]指出溝通輔具的數(shù)量與積極的護(hù)士行為正相關(guān)，從而促進(jìn)有效溝通，提示護(hù)士可考慮患者病情、知識(shí)水平、經(jīng)濟(jì)狀況，采用語(yǔ)言溝通與非語(yǔ)言溝通結(jié)合的綜合溝通方式與MV清醒患者溝通，以期保證溝通質(zhì)量。

3.3 ICU護(hù)士認(rèn)為與MV清醒患者溝通的最大阻礙因素

從表6可看出，護(hù)士認(rèn)為阻礙與MV患者有效溝通的主要因素是工作強(qiáng)度大、缺少溝通時(shí)間(50.29%)和缺乏高效溝通輔具及經(jīng)費(fèi)短缺(14.86%)。有研究[15]證實(shí)，在患者身上花費(fèi)的時(shí)間與護(hù)士對(duì)患者積極反應(yīng)的數(shù)量正相關(guān)，對(duì)有效溝通發(fā)揮積極作用，建議護(hù)理管理者加大對(duì)溝通輔具的投資，護(hù)士要充分發(fā)揮主觀能動(dòng)性，合理安排護(hù)理工作，增加與患者溝通時(shí)間，關(guān)注患者的心理情況，及時(shí)疏導(dǎo)焦慮、抑郁患者，條件允許時(shí)合理安排探視時(shí)間以滿足患者心理需求。