何建斌,徐明禹,周月輝,朱磊霞,杜鵑,丁登峰
(暨南大學第二臨床醫(yī)學院附屬深圳市人民醫(yī)院 麻醉科,廣東 深圳 518020)
阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征(obstructive sleep apnea syndrome,OSAS)是一種患者在睡眠過程中反復發(fā)生上呼吸道梗阻而導致呼吸暫停的睡眠呼吸疾病[1]。OSAS患者氣管插管時容易出現(xiàn)聲門暴露困難和插管失敗,使麻醉難度加大,麻醉風險增高[2]。Glidescope視頻喉鏡(glidescope videolaryngoscope,GVL)是一種帶成角鏡片的視頻喉鏡,可明顯改善患者聲門的暴露程度,增加插管成功率[3],但存在氣管導管難以置入氣管的缺點[4]。本研究擬觀察纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope,F(xiàn)OB)聯(lián)合GVL用于OSAS患者經(jīng)鼻氣管插管的效果,評價其臨床應用價值。
經(jīng)深圳市人民醫(yī)院倫理委員會批準、患者知情同意,選擇2015年4月-2018年3月擬行腭咽成型術(shù)的OSAS患者90例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(American Society of Anesthesiologists,ASA)Ⅰ或Ⅱ級,Mallampti分級Ⅲ或Ⅳ級,年齡24~62歲,身高154~185 cm,體重64~102 kg,隨機分為M組(直接喉鏡組)、G組(GVL組)和F組(FOB聯(lián)合GVL組)3組,每組30例。3組患者性別、年齡、身高和體重比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。
表1 3組患者一般情況比較Table 1 Comparison of demographic data among three groups
患者入室后開放靜脈通道,接多功能監(jiān)護儀,監(jiān)測心電圖、收縮壓(systolic blood pressure,SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure,DBP)、平均動脈壓(mean arterial pressure,MAP)、 心 率(heart rate,HR) 和脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)。麻醉誘導前,選擇通暢的一側(cè)鼻腔,滴入1%的麻黃素1 ml,收縮鼻黏膜血管。靜脈注射藥物前5 min開始純氧面罩吸氧,靜脈依次注射芬太尼3μg/kg、順式阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚2.0 mg/kg麻醉誘導,患者意識消失后麻醉機面罩加壓輔助通氣,3 min后進行氣管插管,插管完成后接麻醉機機械通氣。
3組患者氣管插管前使用石蠟油對氣管導管下段進行潤滑。M和G組先將氣管導管插入鼻腔,通過后鼻孔后,M組使用傳統(tǒng)直接喉鏡、G組使用GVL暴露會厭和聲門,再插入氣管導管。F組先將FOB下段潤滑,氣管導管套于FOB外,將FOB經(jīng)鼻插入經(jīng)過后鼻孔后,使用GVL暴露會厭和聲門,調(diào)整FOB的角度進入聲門,當FOB前端到達氣管隆突上時,助手將氣管導管沿FOB插入氣管內(nèi),退出FOB。3組患者插管過程中必要時可按壓喉外部和使用氣管插管鉗輔助,M和G組一次插管不成功者改用F組插管方法。
①記錄麻醉開始前(T0)、氣管插管即刻(T1)、插管后 1 min(T2)、插管后 5 min(T3)的 SBP、DBP、MAP和HR;②記錄氣管插管時間(輔助通氣結(jié)束時至氣管導管成功插入氣管內(nèi));③觀察喉鏡顯露Cormack-Lehane(C-L)分級情況:Ⅰ級可見聲門大部分,Ⅱ級僅見聲門后聯(lián)合,Ⅲ級看不見聲門、僅見會厭,Ⅳ級看不見聲門和會厭;④觀察插管期間的操作情況:一次插管成功率、按壓喉外部和使用氣管插管鉗的發(fā)生率以及鼻腔出血(咽后壁見血液)和低氧血癥(SpO2<90%)的發(fā)生率。
所有數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進行分析,計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示,各組間和組內(nèi)比較采用方差分析,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。
3組T1時點SBP、DBP、MAP和HR高于其他時點(P<0.05),T3時點SBP、DBP和 MAP低于其他時點(P<0.05),3組間各時點SBP、DBP、MAP和HR比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。
M、G和F組的插管時間分別為(49.5±13.6)、(45.3±9.4)和(50.6±10.7)s,3組比較,差異無統(tǒng)計學意義(F=1.85,P=0.430)。
M、G和F組C-L分級Ⅰ~Ⅱ級分別為14例(46.7%)、26例(86.7%)和28例(93.3%),M組與G、F組比較,差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=10.80,15.56;P=0.001,0.000)。
一次插管成功率M組低于G和F組(χ2=4.36,13.47;P=0.037,0.000),需按壓喉外部F組低于M和G組(χ2=21.82,9.23;P=0.000,0.002),G組低于M組(χ2=13.47,P=0.035),使用插管鉗和鼻腔出血的發(fā)生率F組低于M和G組,差異均有統(tǒng)計學意義(χ2=18.26,20.00;P=0.000,0.000;χ2=10.76,13.87;P=0.001,0.000),3組插管期間均未出現(xiàn)低氧血癥。見表3。
表2 3組各時點SBP、DBP、MAP和HR比較 (±s)Table 2 Comnparison monitoring of SBP,DBP,MAP and HR during tracheal intubation among three groups (±s)
表2 3組各時點SBP、DBP、MAP和HR比較 (±s)Table 2 Comnparison monitoring of SBP,DBP,MAP and HR during tracheal intubation among three groups (±s)
注:1)與T0、T2、T3比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05);2)與T0、T1、T2比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)
組別 T0 T1 T2 T3 F值 P值SBP/mmHg M(n =30) 124.6±11.6 146.8±16.31) 120.3±13.6 98.2±12.32) 99.39 0.000 G(n =30) 128.6±15.3 143.1±18.41) 123.4±15.8 101.5±11.42) 67.81 0.000 F(n =30) 123.8±13.7 140.9±20.31) 119.7±12.5 96.8±14.32) 87.81 0.000 DBP/mmHg M(n =30) 80.5±7.4 93.2±9.81) 78.3±7.7 58.4±6.82) 89.01 0.000 G(n =30) 82.3±6.2 92.7±10.11) 79.5±8.1 61.8±8.62) 58.42 0.000 F(n =30) 79.2±7.8 90.3±8.61) 77.4±7.8 57.3±6.92) 68.54 0.000 MAP/mmHg M(n =30) 90.3±9.6 108.4±12.11) 88.3±7.1 71.2±5.62) 121.62 0.000 G(n =30) 91.6±8.7 106.7±10.71) 88.4±9.3 74.0±6.52) 98.47 0.000 F(n =30) 90.4±9.1 105.1±9.91) 86.9±8.4 70.9±7.22) 108.23 0.000 HR/(次 /min)M(n =30) 79.5±12.3 92.4±13.21) 78.5±9.7 74.2±7.5 29.64 0.000 G(n =30) 80.4±10.6 90.9±12.81) 77.6±8.9 75.3±8.6 20.49 0.000 F(n =30) 78.4±9.7 89.3±10.51) 76.2±8.3 73.8±9.2 26.01 0.000
表3 3組插管期間操作情況比較 例(%)Table 3 Comparison of the events of tracheal intubation among three goups n(%)
困難氣道是指經(jīng)過常規(guī)訓練的麻醉醫(yī)師遇到面罩通氣困難、氣管插管困難或兩者都困難的一種臨床狀況[5],氣管插管失敗或氣道安全無法保證是導致嚴重麻醉相關(guān)并發(fā)癥的重要原因。據(jù)報道,氣道管理相關(guān)的死亡率明顯高于心血管相關(guān)疾病[6]。研究發(fā)現(xiàn),體質(zhì)指數(shù)、頸圍、甲頦間距和Mallampti分級等因素可作為預測困難氣道的指標[7-9],而OSAS患者大多體型肥胖,頸部短粗,下頜短小,而且軟腭和舌體肥厚,咽腔狹小。有研究認為,OSAS可作為困難氣道的一個獨立高危因素[10]。困難氣道患者氣管插管失敗率高[11],而OSAS手術(shù)治療需氣管插管全身麻醉,如何安全有效地提高OSAS患者氣管插管的成功率,降低麻醉風險,是臨床麻醉醫(yī)生面臨的難題。
隨著科技的進步,可視化技術(shù)越來越多地被應用于臨床麻醉。GVL是一種新型的氣管插管裝置,其鏡片前端安裝攝像頭,可避免口咽部組織對視線的遮擋,同時鏡片獨特的彎曲設(shè)計,使喉部結(jié)構(gòu)更易顯露[12]。本研究顯示:與普通喉鏡相比,使用GVL使C-L分級更優(yōu),按壓喉外部發(fā)生率低,一次插管成功率高,提示GVL可增加聲門暴露的成功率,有利于提高插管成功率,與陳莉等[13]的結(jié)果一致。但GVL也存在著不足,其鏡片的彎曲設(shè)計雖有利于聲門的暴露,但插管時需對氣管導管采用較大的塑形角度,不易順利將氣管導管送入聲門[14],且經(jīng)鼻氣管插管時氣管導管無法塑形,需借助氣管插管鉗的輔助,而GVL鏡片寬大,氣管插管鉗在口腔操作的靈活性受限,增加口咽部組織損傷的風險[15]。本研究中,G組有一半的患者需氣管插管鉗輔助,與M組相似,表明GVL不能改善OSAS患者氣管導管置入困難的狀況。此外,G組有4例患者插管時僅能見會厭,看不到聲門,盲探插管仍失敗,后改用FOB輔助插管成功,說明GVL用于OSAS患者存在一定的插管失敗率,不能完全有效地解決OSAS患者插管困難的問題。
FOB引導氣管插管是解決困難氣道的重要手段,但FOB鏡干柔軟易彎曲,且操作時視野易受分泌物影響,較難尋找到聲門和會厭[16]。全麻誘導后,OSAS患者舌根后墜,阻塞咽喉部通道,影響FOB對聲門的窺見,從而延長氣管插管的時間,增加插管期間低氧血癥的風險。本研究將FOB聯(lián)合GVL用于OSAS患者經(jīng)鼻氣管插管,在聲門暴露良好的情況下,通過GVL視野確認FOB進入聲門,使FOB起到引導管芯的作用,便于氣管導管置入氣管。而在聲門暴露不佳的情況下,通過GVL定位聲門的大致位置,然后使用FOB尋找聲門并置入氣管導管,既解決了GVL氣管導管置入困難的問題,又使得FOB尋找聲門更加容易,縮短插管時間,減少組織損傷,本研究使用這種插管方法的30例患者均一次插管成功。有研究顯示,F(xiàn)OB經(jīng)鼻氣管插管時間長于視頻喉鏡和普通喉鏡[17]。但是,本研究中3組插管時間無明顯差別,究其原因:一方面是本研究對象為Mallampti分級Ⅲ或Ⅳ級的OSAS患者,存在插管困難,使用GVL和普通喉鏡可能需要按壓喉外部和使用氣管插管鉗,延長插管時間;另一方面,本研究F組使用GVL暴露會厭和聲門,使FOB更容易尋找到聲門,縮短插管時間。研究顯示,F(xiàn)OB經(jīng)口氣管插管時血流動力學反應大于視頻喉鏡和直接喉鏡[18],而本研究3組患者插管即刻血壓和HR均升高,與插管的應激反應有關(guān),但3組間的血壓和HR比較并無差別。雖然理論上本方法使用GVL后使FOB更容易找到聲門,可減少單純使用FOB插管對咽喉部的刺激,但既往研究和本研究所使用的無創(chuàng)血壓監(jiān)測結(jié)果存在一定延遲性,精確度不如有創(chuàng)血壓。因此,F(xiàn)OB聯(lián)合GVL是否增加插管的應激反應,需更準確的血流動力學及生化指標檢測來確定。鼻腔組織損傷是經(jīng)鼻氣管插管常見的并發(fā)癥,本研究發(fā)現(xiàn),使用FOB可視下經(jīng)過鼻腔,在FOB的引導下經(jīng)鼻插入氣管導管,可降低鼻腔出血的發(fā)生率,減少鼻腔組織的損傷。
綜上所述,F(xiàn)OB聯(lián)合GVL用于OSAS患者經(jīng)鼻氣管插管,可提高氣管插管成功率,減少鼻腔出血,可為臨床選用。