糖尿病患者術(shù)中輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液的可行性評(píng)估

張 健， 曹 蘇

1. 海門(mén)市人民醫(yī)院麻醉科，海門(mén) 2261002. 南通大學(xué)附屬醫(yī)院麻醉科，南通 226001

糖尿病是由于胰島素相對(duì)或絕對(duì)缺乏及不同程度的胰島素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白質(zhì)代謝紊亂的綜合征，表現(xiàn)為以血糖增高和(或)糖尿?yàn)樘卣鞯穆匀硇约膊?。糖尿病患者住院治療或手術(shù)時(shí)，并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率明顯增高[1]。麻醉、手術(shù)的創(chuàng)傷刺激可引起糖尿病患者血糖應(yīng)激性升高[2]。另外，術(shù)前禁食、口服降糖藥停藥過(guò)晚、術(shù)前胰島素劑量的不適當(dāng)調(diào)整等因素均可導(dǎo)致糖尿病患者圍手術(shù)期低血糖發(fā)生率的增加。全麻鎮(zhèn)靜患者低血糖癥狀被掩蓋，風(fēng)險(xiǎn)尤其高[3]。因此，圍手術(shù)期在控制糖尿病患者高血糖的同時(shí)必須提高警惕，積極防治低血糖，避免患者發(fā)生致命危險(xiǎn)。

手術(shù)患者常由于術(shù)前禁食、體液丟失、術(shù)中出血、應(yīng)激等因素引起機(jī)體水、電解質(zhì)丟失和酸堿紊亂[4]。術(shù)中輸注晶體液主要用于補(bǔ)充因外傷、燒傷、大出血、麻醉和手術(shù)等因素所致的功能性細(xì)胞外液減少。減輕內(nèi)環(huán)境的紊亂程度、糾正代謝性酸中毒、維持一定的循環(huán)容量，是圍手術(shù)期液體治療的重要部分。乳酸鈉林格注射液常用于術(shù)中液體治療，具有擴(kuò)容、稀釋血液、降低血液黏度、加強(qiáng)末梢灌注、保護(hù)腎臟及糾正酸中毒等功能。但糖尿病患者服用的雙胍類(lèi)藥物(尤其降糖靈)能阻礙肝臟對(duì)乳酸的利用，易引起乳酸中毒，且糖尿病酮癥酸中毒時(shí)，乙酰乙酸、β-羥丁酸及乳酸均升高，乳酸降解速度減慢。因此，乳酸鈉林格注射液并非糖尿病患者術(shù)中輸注晶體液的最佳選擇。

鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液(樂(lè)加)是一種新型復(fù)方晶體液，其成分中包含醋酸鹽、葡萄糖酸鹽、1%葡萄糖及鎂離子等。有研究[5]證實(shí)，非糖尿病患者術(shù)中輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液與乳酸鈉林格注射液具有相同的安全性和有效性，且能減少酮體生成。目前國(guó)內(nèi)外鮮見(jiàn)糖尿病患者術(shù)中輸注1%葡萄糖醋酸溶液的臨床應(yīng)用研究報(bào)道。因此，本研究選擇腰-硬聯(lián)合麻醉行下肢手術(shù)的2型糖尿病患者，探索2型糖尿病患者術(shù)中輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖液的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月至2015年6月在本院行擇期下肢手術(shù)且術(shù)前已確診2型糖尿病的患者共32例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀(guān)察組各16例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)為Ⅰ～Ⅱ級(jí)，年齡為45～70歲，體質(zhì)指數(shù)(BMI)為19.0～25.0 kg/m2；(2)既往無(wú)心肺疾病病史，無(wú)煙酒不良嗜好；(3)術(shù)前血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間(PT)、活化部分凝血酶原時(shí)間(APTT)、肝腎功能及電解質(zhì)均為正常范圍；(4)符合1999年世界衛(wèi)生組織關(guān)于2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有病例入院前已明確診斷；(5)單純采用口服降糖藥控制血糖，術(shù)前未使用胰島素；(6)手術(shù)當(dāng)日晨空腹血糖≤8.3 mmol/L；(7)行擇期下肢手術(shù)，手術(shù)時(shí)間為1.5～2 h；(8)行腰-硬聯(lián)合麻醉。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他類(lèi)型糖尿病，如1型糖尿病、妊娠期糖尿病、胰腺外分泌疾病及影響糖代謝的其他內(nèi)分泌疾病，如皮質(zhì)醇增多癥、甲狀腺功能亢進(jìn)癥等；(2)近期使用糖皮質(zhì)激素等可間接導(dǎo)致血糖升高的藥物；(3)有精神病或神經(jīng)病史、長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物史、嗜煙或酗酒史；(4)合并有高血壓或心、肺、肝、腎疾病者；(5)術(shù)中需要使用止血帶者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有納入患者的臨床信息均從醫(yī)院電子病歷管理系統(tǒng)中提取，參與研究的患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 用藥方法 對(duì)照組患者輸注乳酸鈉林格注射液，觀(guān)察組患者輸注醋酸鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，維持輸液速度約8.3 mL/min，約1 h輸注完成。后給予聚明膠肽注射液500～1 000 mL，平穩(wěn)輸注，至手術(shù)結(jié)束余量繼續(xù)輸注帶返病房。在開(kāi)始輸液前(T1)、輸液開(kāi)始后30 min(T2)、輸注完液體即刻(T3)、輸注完液體后30 min(T4)、出手術(shù)室前(T5)，采集患者橈動(dòng)脈血，檢測(cè)血糖、血酮、乳酸、堿剩余(BE)、電解質(zhì)、pH等指標(biāo)，并記錄血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.3 血糖界值的定義 低血糖為血糖水平≤3.9 mmol/L，符合2005年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)對(duì)低血糖癥分類(lèi)中的任意一種[6]?，F(xiàn)代麻醉學(xué)推薦擇期外科手術(shù)患者血糖應(yīng)達(dá)標(biāo)準(zhǔn)[1]：空腹血糖≤8.3 mmol/L，最高不應(yīng)超過(guò)11.1 mmol/L，或餐后血糖≤13.9 mmol/L；酮癥酸中毒時(shí)血糖≥16.6 mmol/L；高滲性非酮癥高血糖昏迷時(shí)血糖≥33.3 mmol/L。在13.9 mmol/L和16.6 mmol/L之間設(shè)定實(shí)驗(yàn)血糖警戒值15 mmol/L。

1.4 麻醉處理 所有患者均進(jìn)行系統(tǒng)的術(shù)前標(biāo)準(zhǔn)宣教，加強(qiáng)術(shù)前護(hù)理，常規(guī)禁食12 h，不給予術(shù)前麻醉用藥?；颊呷胧中g(shù)室后即常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏、脈搏血氧飽和度、呼吸、心電圖(electrocardiogram, ECG)、無(wú)創(chuàng)血壓(non-invasive blood pressure, NIBP)，開(kāi)放上肢淺靜脈，即刻開(kāi)始輸注晶體液。側(cè)臥位L2與L3間行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見(jiàn)腦脊液外溢且回抽順暢，頭向注入0.375%布比卡因3 mL(含0.75%布比卡因1.5 mL、0.9%氯化鈉0.5 mL、腦脊液1.0 mL)，15 s內(nèi)完成，抽出腰麻穿刺針后頭向置入硬膜外導(dǎo)管3.0 cm，妥善固定后改為仰臥位。給予低流量(3 L/min)鼻導(dǎo)管吸氧，通過(guò)調(diào)整體位，控制麻醉平面在T8至T10水平之間。

若術(shù)中發(fā)生低血壓，給予麻黃堿或小劑量去氧腎上腺素糾正；若心率<50次/min，給予丁溴東莨菪堿或阿托品；若血糖≥15 mmol/L，給予0.9%氯化鈉溶液+小劑量胰島素(0.1 U·kg-1·h-1持續(xù)靜脈滴注，密切監(jiān)測(cè)血糖水平，保持血糖以每小時(shí)4 mmol/L的速度[7]平穩(wěn)下降至11.1 mmol/L，停用胰島素。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn) 在研究過(guò)程中出現(xiàn)以下情況時(shí)予以剔除：(1)術(shù)中使用糖皮質(zhì)激素等可間接導(dǎo)致血糖升高的藥物；(2)術(shù)中出血量>200 mL；(3)術(shù)中輸血者；(4)術(shù)中循環(huán)不穩(wěn)定(血壓下降數(shù)值>基礎(chǔ)血壓的30%)，給予升壓藥后仍不穩(wěn)定，需加快輸液速度或輸注膠體液甚至輸血；(5)T2時(shí)血糖≥13.9 mmol/L[1]者。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料的比較 入組的糖尿病患者共32例，以各類(lèi)下肢骨折行開(kāi)放或閉合內(nèi)固定術(shù)、人工半髖或全髖置換術(shù)及大隱靜脈曲張行高位結(jié)扎加剝脫術(shù)為主，實(shí)際參加并完成試驗(yàn)共32例，對(duì)照組和觀(guān)察組各16例。兩組在年齡、身高、體質(zhì)量、禁食時(shí)間等方面相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組患者一般資料的對(duì)比 n=16，

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組患者入室至出室連續(xù)監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(MAP)值、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表2 兩組患者循環(huán)指標(biāo)的對(duì)比 n=16，

HR：心率；MAP：血壓

2.3 兩組患者血糖值的比較 開(kāi)始輸液即刻(T1),對(duì)照組和觀(guān)察組的指尖血糖值較T0時(shí)均增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組血糖值自輸注液體后(T2)至出手術(shù)室(T5)均較T1時(shí)增高，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。觀(guān)察組T2～T5與T1時(shí)的血糖差值(Tx-T1)較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表3)。

表3 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)血糖值的對(duì)比 n=16， ， cB/(mmol·L-1)

*P<0.05與T0相比；△P<0.05與T1相比；▲P<0.05與對(duì)照組相比

2.4 兩組患者血酮、乳酸、BE的比較 在開(kāi)始輸液即刻(T1)、輸注完液體即刻(T3)、出手術(shù)室前(T5)抽取橈動(dòng)脈血，檢測(cè)血酮、乳酸及BE值。T1時(shí)兩組血酮值相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；T3和T5時(shí)對(duì)照組逐漸升高、觀(guān)察組逐漸下降，與T1比較，兩組組內(nèi)變化均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且T3、T5時(shí)間點(diǎn)觀(guān)察組血酮體值較對(duì)照組降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組T1～T5乳酸、BE和pH值的變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組T1～T5時(shí)BE均呈下降趨勢(shì)，但各值均在正常范圍內(nèi)，組內(nèi)T3、T5與T1比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，表4)。

表4 兩組患者血酮、乳酸、BE和pH的對(duì)比 n=16，

BE：堿剩余；*P<0.05與對(duì)照組相比；△P<0.05與組內(nèi)T1相比

2.5 兩組患者電解質(zhì)變化的比較 兩組患者電解質(zhì)(Na+、K+、Ca2+、Cl-)濃度在T1、T3、T5時(shí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；兩組組內(nèi)T3、T5電解質(zhì)濃度與T1差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表5)。

表5 兩組電解質(zhì)各值比較 n=16，

3 討 論

麻醉和手術(shù)的刺激可促發(fā)機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致神經(jīng)、內(nèi)分泌和代謝發(fā)生明顯變化，這種變化可能引起血糖應(yīng)激性升高，以及內(nèi)生性胰島素敏感性下調(diào)、糖異生活動(dòng)增加、糖酵解通路酶活性受抑制等[8-12]。多項(xiàng)研究[13-15]已經(jīng)證實(shí)，麻醉可使血糖升高0.55～2.75 mmol/L，中、小型手術(shù)可使血糖平均升高約1.12 mmol/L，大型手術(shù)可使血糖升高2.05～4.48 mmol/L。本研究中，對(duì)照組和觀(guān)察組血糖水平自麻醉開(kāi)始后逐漸上升，組內(nèi)比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，這一結(jié)論與前述研究成果一致。與傳統(tǒng)的乳酸林格注射液相比，500 mL鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液最顯著的區(qū)別是內(nèi)含5 g葡萄糖，觀(guān)察組輸注葡萄糖總量未超出專(zhuān)家建議的劑量10 g/h[3]，但兩組比較，無(wú)論血糖均值還是血糖升高幅度，觀(guān)察組均顯著高于對(duì)照組。液體半量輸入后，觀(guān)察組62.5%的病例血糖值高于11.1 mmol/L，全量輸入后則增加至68.8%，其中2例血糖值高于13.9 mmol/L。這一結(jié)果提示2型糖尿病患者術(shù)中輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液可導(dǎo)致血糖明顯升高。本研究中血酮值對(duì)照組呈逐漸升高、觀(guān)察組呈逐漸下降趨勢(shì)，表明輸入微量的葡萄糖對(duì)糖尿病患者體內(nèi)的蛋白質(zhì)和脂肪異常代謝有明顯的抑制作用，這也能從Yamasaki等[16]的研究中找到佐證。Fujino等[17]也認(rèn)為術(shù)中小劑量葡萄糖可抑制酮體生成，能減輕術(shù)后胰島素抵抗導(dǎo)致的高血糖反應(yīng)。從這個(gè)角度來(lái)看，術(shù)中適當(dāng)輸注小劑量的葡萄糖，供給機(jī)體能量，有助于減少機(jī)體自身蛋白質(zhì)和脂肪的消耗，并能減輕術(shù)后胰島素抵抗，有利于改善糖尿病患者的預(yù)后。

與傳統(tǒng)的乳酸林格注射液相比，鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液另一個(gè)主要特點(diǎn)是使用醋酸根離子、枸櫞酸根離子取代乳酸根離子作為緩沖物質(zhì)。已有研究[18]證實(shí)，大量輸入乳酸林格液可引起血乳酸水平升高，而鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液所含的醋酸根離子在體內(nèi)代謝為碳酸氫根離子，具有緩沖能力，可中和體內(nèi)的部分酸性物質(zhì)，糾正代謝性酸中毒，穩(wěn)定酸堿平衡。本研究中兩組患者的乳酸變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其原因一方面是研究過(guò)程中觀(guān)察液體的輸入量較少、輸注速度較慢，另一方面也與研究對(duì)象的選擇有關(guān)。研究過(guò)程中兩組患者血流動(dòng)力學(xué)各項(xiàng)指標(biāo)、BE值、pH值以及電解質(zhì)變化均在正常范圍內(nèi)，組間各時(shí)間點(diǎn)變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明手術(shù)期內(nèi)這2種晶體液均能夠保持患者的酸堿、電解質(zhì)平衡以及血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從動(dòng)態(tài)循環(huán)維持、血電解質(zhì)以及酸堿平衡的維持等方面而言，糖尿病患者術(shù)中輸注500 mL的鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液與輸注等量的乳酸鈉林格注射液具有相同的有效性；從降低血酮方面，輸注500 mL的鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液減少了機(jī)體自身蛋白質(zhì)和脂肪的消耗，對(duì)糖尿病患者有利；但就血糖而言，糖尿病患者輸注少量的鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液后，血糖值升高明顯，加重了因麻醉手術(shù)因素導(dǎo)致的高血糖，使術(shù)中血糖調(diào)控難度加大。

本研究存在一定的局限性：首先，未隨訪(fǎng)兩組患者術(shù)后一定時(shí)期的血糖、血酮等指標(biāo)的水平及術(shù)后各并發(fā)癥的發(fā)生率，因此，未能評(píng)價(jià)糖尿病患者術(shù)中輸注鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液是否影響其近期或遠(yuǎn)期預(yù)后；其次，本研究中對(duì)液體的輸注量及輸注速度進(jìn)行嚴(yán)格控制，不同的輸注量及不同的輸注速度未做對(duì)照研究。針對(duì)上述問(wèn)題，后續(xù)須深入探索。

綜上所述，對(duì)于腰-硬聯(lián)合麻醉下血糖控制良好的2型糖尿病患者，術(shù)中穩(wěn)定輸注少量(500 mL)鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，雖然有利于減少體內(nèi)酮體的生成，但是血糖升高明顯，故術(shù)中單獨(dú)輸注應(yīng)慎重，若無(wú)胰島素配合使用，不宜作為糖尿病患者圍手術(shù)期常規(guī)晶體液輸注。